LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An.Dinda

Umur : 2 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Aspol Sendang Mulyo blok E5

Nama Ayah : Tn.Rendy

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : Sarjan Teknik

Nama Ibu : Ny.Vina

Umur : 23 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : Sarjana Ekonomi

1

Bangsal : ICU

No. CM : 136458

Masuk RS : 12 Januari 2012

DATA DASAR

ANAMNESIS (Alloanamnesis)

Anamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 Januari2012 pukul

09.30 WIB di ICU kamar 5, didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Kejang

Keluhan Tambahan : Demam dan pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk Rumah Sakit

2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami pilek, yang mengeluarkan cairan bening.Tidak ada sesak napas. Demam disangkal oleh ibu pasien. Buang air besar lancar sehari 1x tidak cair dan tidak lembek warna kuning kecoklatan.Buang air kecil juga lancar warna kuning jernih.Nyeri(menangis) saat buang air kecil disangkal ibu pasien.Ibu pasien mengatakan bahwa anak terlihat aktif seperti biasa nya..

1 hari sebelum masuk RS, pasien demam tinggi, terus menerus, tidak menggigil, tidak kejang dan tidak menggigau. Anak terlihat semakin rewel, gelisah, dan sulit tidur. Setelah itu, oleh orang tua, anak dibawa ke bidan dan

2

diberikan obat penurun panas(Paracetamol), panas turun setelah diberi obat namun beberapa jam kemudian naik lagi. Pilek tidak membaik. Ibu menyangkal tidak ada bintik-bintik merah, tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi. Tidak ada mual muntah. Buang air besar 1x sehari, tidak cair dan tidak lembek warna kuning kecoklatan. Buang air kecil lancar dan tidak berkurang dari biasanya.

1 jam sebelum masuk rumah sakit, saat anak demam tinggi, tiba-tiba anak kejang, berlangsung kurang lebih 5 menit. Saat kejang, anak tidak sadar, mata melirik keatas, kaki dan tangan (kanan dan kiri) kaku kelojotan dengan mulut tertutup rapat dan tidak keluar busa.. Ibu pasien mengakui bahwa saat kejang anak tidak diberi obat apapun. Setelah kejang berhenti, anak langsung menangis keras dan kemudian oleh ibunya langsung dibawa ke UGD RSUD Ketileng Kota Semarang.

Riwayat terbentur di kepala di sangkal,

riwayat tertusuk benda tajam dan kotor disangkal,

riwayat keluar cairan dari telinga yang didahului panas disangkal.

Setelah Masuk Rumah Sakit

???

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah kejang saat demam tinggi ketika berumur

1.5 tahun kejang berlangsung ± 2 menit, tidak berulang, saat kejang kedua tangan dan kaki (kanan dan kiri) kelojotan. Saat kejang anak tidak sadar.

3

Setelah kejang anak langsung menangis

Riwayat kejang tanpa demam disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien juga pernah mengalami kejang yang didahului oleh demam tinggi

Riwayat anggota keluarga yang mengalami epilepsi disangkal

Riwayat Persalinan

Bayi Perempuanlahir dari ibu G1P1A0 hamil 38 minggu, secara spontan,

ditolong oleh sp.OG. Bayi lahir langsung menangis keras dengan berat badan

lahir 2200 gram, panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala dan lingkar dada

lahir ibu lupa. Bayi dirawat bersama dengan ibu, setelah 2 hari dirawat, bayi

dan ibu diperbolehkan untuk pulang.

Kesan : Neonatus aterm, BBLR,vigorous baby, lahir spontan.

Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal

Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan

selama kehamilan. Saat usia 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan setiap 2

minggu. Mendapatkan suntikan TT 2x Tidak pernah menderita penyakit

selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat

trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter

dan jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari

Puskesmas.

4

Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan:

Berat badan lahir 2200 gram, Berat badan sekarang 12 kg

Panjang badan lahir 48 cm,Tinggi badan sekarang 87 cm

Lingkar kepala waktu lahir ibu lupa, Lingkar kepala sekarang 47cm

Perkembangan:

senyum : 3 bulan

miring : 3 bulan

tengkurap : ibu lupa

duduk : 8 bulan

gigi keluar : ibu lupa

merangkak : 10 bulan

berdiri : 12 bulan

berjalan : 12 bulan

5

berlari : 15 bulan

bicara : 16 bulan

Saat ini anak berusia 2 tahun. Tidak ada gangguan perkembangan dalam

mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik.

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 3 bulan

kemudian diberikan susu formula

Usia 6 bulan diberikan susu formula dan bubur susu 3 x sehari.

Usia 9 bulan diberikan susu formula dan bubur tim 3 x sehari.

Usia 1 tahun diberikan makanan lunak dan diberikan buah yang

dikerok(pisang)

Usia 2 tahun anak telah makan nasi, lauk pauk, sayur dan buah

Jenis

Makanan

Frekuensi

Nasi 3x 4-5 sendok

makan

Tahu / tempe 5-6x seminggu

Daging/ ikan 3-4x seminggu

6

Sayur dan

buah

3-4x seminggu

Telur 4-5x seminggu

Kesan : Kualitas makanan cukup baik dan kuantitas makanan cukup baik

Riwayat Imunisasi

BCG : 1x, usia 1 bulan, scar (+) lengan kanan atas.

Hepatitis B :dilakukan.Kapan,dan berapa kali ibu lupa

Polio : dilakukan.Kapan,dan berapa kali ibu lupa

DPT : dilakukan.Kapan,dan berapa kali ibu lupa

Campak : dilakukan.Kapan,dan berapa kali ibu lupa

Kesan : imunisasi dasar tidak dapat dievaluasi, dan ibu mengakui imunisasi dasar

sudah lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera pada KMS

Riwayat Keluarga Berencana

7

Ibu pasien mengaku menggunakan KB spiral untuk jangka waktu 4 tahun

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan ±1.500.000

per bulan, sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga.Ayah pasien menanggung

1orang istri dan 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung sendiri(umum)

Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup

Data Keluarga

Ayah/Wali Ibu/Wali

Perkawinan ke 1 1

Umur 25 tahun 20 tahun

Pendidikan akhir ST SE

Keadaan Kesehatan Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan : Rumah sendiri

Keadaan Rumah : Dinding rumah tembok, kamar berjumlah 2, 1 kamar

mandi di dalam rumah. Jarak septic tank kurang lebih 8

12 meter dari rumah, limbah buangan ke selokan.

Sumber air minum dari air kemasan isi ulang.

Pencahayaan dan ventilasi rumah saling berdekatan.

Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah saling berdekatan.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 13 Januari pukul 09.30 WIB di ICU

Anak perempuan usia 2 tahun. Berat badan sekarang : 12 kg. Panjang badan:

87 cm. Berat badan sebelum sakit 12 kg

Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit ringan, anak aktif, gizi

baik, kejang (-)

Tanda Vital

Nadi : 122 x/menit, reguler, isi cukup

Laju Nafas : 38 x/menit, reguler

Suhu : 37,9 ˚C (aksila)

Status Internus

Kepala : Lingkar kepala 47 cm, berdasarkan kurva Nellhouss

kesan mesosephali.

Rambut :Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-),pupil isokor dengan diameter +/- 9

2.5mm.Reflek cahaya (+/+)

Hidung :Bentuk normal, simetris, sekret bening (+/+)

Telinga :Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

Mulut :Bibir kering (-), bibir sianosis (-), trismus(-)

Tenggorok :Faring hiperemis (+)

Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-),kripta(-)

Leher :Simetris, pembesaran KGB (-)

Thorax :Dinding thorax normothorax dan simetris

Pulmo:

Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris,

retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri kanan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru

kiri-kanan Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Sulit dinilai

10

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Cembung dan simetris

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel,Nyeri tekan(-),Hepatosplenomegali(-)

Perkusi : Timpani di ke 4 kuadran abdomen

Genitalia : Perempuan, dalam batas normal

Anorektal : Dalam batas normal, hiperemis perianal (-)

Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

CRT <2” <2”

Pemeriksaan neurologis

pemeriksaan refleks fisiologis sulit dinilai

pemeriksaan refleks patologis (-)

pemeriksaan rangsang meningeal

kaku kuduk (-) (tidak terdapat tahanan)11

brudzinsky I (-) (kedua tungkai tidak fleksi)

brudzinsky II (-) (tungkai lain tidak fleksi)

kernig (-) (sudut > 135, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 12 Januari 2011:

DARAH RUTIN

- Leukosit : 11.400/mm3

- Hemoglobin : 12.6 g/dL

- Hematokrit : 36.9 %

- Trombosit : 244.000/mm3

Kesan : leukositosis(??)

ELEKTROLIT

Natrium :134 mmol/lt

Kalium :5.1 mmol/lt

Calcium :1.03 mmol/lt

Kesan:Hypocalcaemia (??)

GDS

GDS :213mg/dL (kesan hiperglikemia???)

12

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 13Januari 2011:

ELEKTROLIT

Natrium :135 mmol/lt

Kalium :4.4 mmol/lt

Calcium :1.08 mmol/lt

Kesan:Hipocalcemia(??)

4. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data antropometri:

Anak perempuan usia : 2 tahun

Berat badan : 12 Kg

Panjang badan : 87 cm

Pemeriksaan Status Gizi

WAZ = (BB – Median) / SD = (12– 12.6) / 1.3 = -0.46 (Normal)

HAZ = (TB – Median) / SD = (87-87.6) / 3.3 = -0.18 (Normal)

WHZ = (BB – Median) / SD = ( 12 – 11.9) / 0,9 = 0.11 ( Normal)

Kesan : Status gizi anak baik dan perawakan tubuh anak normal

RESUME

Pasien anak perempuan berusia 2tahun dengan Berat badan 12 kg dating dengan keluhan

utama kejang.Keluhan tambahan berupa demam dan pilek.Dua hari sebelum masuk rumah

sakit pasien pilek.Demam disangkal ibu pasien.Dan menu rut ibu pasien masih tampak aktif

13

seperti bias Anya.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam tinggi terus menerus tidak

menggigil, tidak kejang dan tidak menggigau. Anak terlihat semakin

rewel, gelisah, dan sulit tidur. Setelah itu, oleh orang tua, anak dibawa ke

bidan dan diberikan obat penurun panas(Paracetamol), panas turun

setelah diberi obat namun beberapa jam kemudian naik lagi. Pilek tidak

membaik.Ibu menyangkal tidak ada bintik-bintik merah, tidak ada

mimisan, tidak ada perdarahan gusi. Tidak ada mual muntah. Buang air

besar 1x sehari, tidak cair dan tidak lembek warna kuning kecoklatan.

Buang air kecil lancar dan tidak berkurang dari biasanya.

1 jam sebelum masuk rumah sakit, saat anak demam tinggi, tiba-tiba

anak kejang, berlangsung kurang lebih 5 menit. Saat kejang, anak tidak

sadar, mata melirik keatas, kaki dan tangan (kanan dan kiri) kaku

kelojotan dengan mulut tertutup rapat dan tidak keluar busa.. Ibu pasien

mengakui bahwa saat kejang anak tidak diberi obat apapun. Setelah

kejang berhenti, anak langsung menangis keras dan kemudian oleh

ibunya langsung dibawa ke UGD RSUD Ketileng Kota Semarang.

Data pemeriksaan fisik ditemukan:

Kesan umum: compos mentis, tampak sakit ringan, anak aktif, gizi baik, kejang

(-)

Tanda tanda vital:

Tekanan darah:tidak dilakukan pada pemeriksaan

NadI:132x/menit

Pernapasan:38x/menit

Suhu:37.9

14

Status internus

Kepala:monocephalic(menu rut kurva neillhause)

Rambut:berwarna kehitaman,tipis,lurus,tidak mudah dicabut,distribusi

merata

Mata:conjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik,Pupil isokor dgn

diameter 2.5mm.refleks cahaya pada pupil +/+

Telinga:bentuk normal,tidak ada kelainan congenital.Discahrge(-/-)

Hidung:bentuk hidung normal,tidak ada kelainan congenital.sekret (+/+)

bening encer.NCH(-)

Mulut:bibir kering(-),bibir sianosis(-),trismus(-)

Tenggorokan:tonsil T1-T1 tidak hiperemis,detritus(-),kripta

melebar(-),granulasi(-).Faring hiperemis(+).Arcus faring simetris.

Leher:dbN

Thorax:Cor pulmo dbN

Abdomen:dbN

Genitalia:Jenis kelamin perem puan,tidak ada kelainan

Anus: tidak ad kelainan congenital

Ekstremitas:akral dingin(-),akral sianosis(-),edema(-),CRT < 2 “

Pemeriksaan neurologis:

Refleks fisiologis:sulit di nilai

Refleks patologis:tidak didapatkan kelainan

15

Rangsang meningeal:

:kaku kuduk (-) (tidak terdapat tahanan)

brudzinsky I (-) (kedua tungkai tidak fleksi)

brudzinsky II (-) (tungkai lain tidak fleksi)

kernig (-) (sudut > 135, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan)

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Penunjang:

Lab tanggal 12 Januari 2012

Kesan :Leukositosis( 11.400 mm3) dan Hipocalcemia(1.03)

Lab tanggal 13 Januari 2012

Hipocalcemia(1.08)

Pemeriksaan antropometri:Status gizi cukup dan reawaken medium(??)

DIAGNOSA BANDING

1.Febris 2(??) hari:

Infeksi virus:

Demam Berdarah Dengue

16

Demam Dengue

Infeksi Bakteri

ISPA

Bawah:

1.Brpn

2.Bronchiolitis

3.Pneumonia

Atas:

1.Tonsilitis

2.Sinusitis

3.Rinitis

4.Faringitis

2.Kejang:

Non cerebral:

1.Tetanus

2.Tetani

Cerebral:

1.Kronik berulangepilepsi

2.Akut sesaat

1.Keganasan,Keracunan bahan toksik,Withdrawl

17

syndrome,Malformasi,Gangguan Kardiotoksis

2.Gangguan metabolic

3.Gangguan elektrolit

4.Infeksi

Intracranial:

menimgitis,

meningoensefalitis,

ensefalitis

Ekstracranial:

KDK

KDS

3.Status Gizi baik

DIAGNOSA SEMENTARA

1.Febris 2 hari et causa ISPA atas(faringitis)

2.Kejang demam simpleks

3.status gizi baik

TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK

Terapi:

18

O2 Nasal 2lt/menit(jika perlu)

Infus 2A ½ N 10tpm

Inj.Cefotaxim 3x400mg

Inj.Dexamethasone 3 x 1/3 ampul

Inj.Ca Gluconas 2x6cc ad aqua(iv pelan) knp msti iv pelan?

Inj.diazepam 5mg iv pelan(jika kejang)

Oral:

Sanmol 4x1cth jika suhu >38

Diazepam oral 3x1.5mg

Diet :

BBI:12kg(8+2.2)

Kalori = 1100 kkal/hari

Protein = 24 gr/ hari

Jenis

Makanan

Energi Protein Kadar air

Nasi 3x200=600 3x3=9 -

Daging ikan 60 5,1 -

Hati ayam 98 6,6 -

Tahu goreng 40 1,6 -

19

Tempe

goreng

80 2.5 -

Telur 90 4.5 -

Bayam 20 0.7 -

Buah

(pisang)

25 0.5 -

Infus - - 1100cc

Total 1000 30,5 1100 cc

PROGRAM

Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Awasi peningkatan suhu dan tanda tanda kejang

PROGNOSA

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad sanam : Ad bonam

Quo ad fungsionam : Ad bonam

USULAN

Pemeriksaan LP(lumbal pungsi) atas indikasi

20

NASEHAT DI RUMAH

Jika anak sakit, segera berobat ke pelayanan kesehatan

Sedia obat penurun panas di rumah

Bila anak demam, segera beri obat penurun panas dan di kompres dengan air hangat di bagian lipat paha dan lipat ketiak

Sedia termometer dan obat anti kejang (diazepan) per rektal

Bila anak kejang, jangan panik, lalu longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti, segera bawa ke rumah sakit terdekat.

21