STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUANLaporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang wanita yang berusia 81 tahun yang sedang menjalani rawat inap di Puskesmas Kebasen. Wanita tersebut menderita gagal jantung kongestif. B. IDENTITAS PENDERITANama: Ny.S Umur:81 tahunJenis kelamin:PerempuanStatus: MenikahPendidikan:Tidak tamat SDPekerjaan:Tidak bekerjaAgama:IslamAlamat:Kalisalak Rt 03/09Suku :JawaKewarganegaraan: IndonesiaTanggal periksa: 17 Juni 2013C. ANAMNESIS (autoanamnesis)1. Keluhan Utama : Sesak napas2. Keluhan Tambahan : pusing, lemas, mual, batuk berdahak 3. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Puskesmas kebasen 17 Juni 2013 pukul 12.30 WIB, dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan pasien sejak 6 bulan yang lalu dan dirasakan semakin memberat sejak 3 hari yang lalu, sesak nafas dirasakan seperti tertindih beban berat. Keluhan ini dirasakan sepanjang hari dan bertambah berat pada malam hari sehingga cukup mengganggu aktivitas pasien. Sesak napas berkurang apabila posisi pasien setengah duduk dan bertambah bila posisi pasien berbaring. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas bila berjalan kaki dengan jarak yang jauh. Keluhan sesak napas ini tidak disertai dengan suara napas yang mengik (ngik-ngik). Pasien belum mengkonsumsi obat tertentu untuk mengatasi keluhannya. Sebelum datang ke Puskesmas, pasien pergi ke tempat mantri untuk memeriksa tekanan darahnya karena merasa pusing dan sesak napas yang bertambah berat. Sejak 3 hari yang lalu, pasien juga mengeluhkan adanya lemas, mual dan batuk berdahak. Untuk keluhan batuk berdahaknya, lebih dirasakan pasien pada malam hari. Pasien menyangkal adanya keluhan batuk kering/berdahak dengan durasi lebih dari 3 minggu, batuk berdarah, keluar keringat pada malam hari tanpa beraktvitas, dan penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. 4. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit hipertensi: baru diketahui pasien sejak 2 tahun yang laluRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat penyakit kencing manis: disangkalRiwayat penyakit flek paru (TBC): disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat penyakit asma: disangkal5. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit hipertensi: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat penyakit kencing manis: disangkalRiwayat penyakit flek paru (TBC): disangkal

Genogram

90 thn81 thnKeterangan:: Laki-laki : Perempuan

: Pasien

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan meninggal6. Riwayat Sosial dan Exposure- Community:Pasien tidak aktif dalam kehidupan bermasyarakat dikarenakan faktor usia. - Home : Pasien tinggal bersama kedua anakanya dalam satu rumah.- Hobi:Pasien tidak memiliki hobi khusus.- Occupational: Pasien sudah tidak bekerja lagi.- Personal habit:Pasien tidak merokok dan jarang berolahraga. Pasien juga jarang mengikuti kegiatan program Posyandu Lansia.- Diet : Pasien jarang mengkonsumsi makanan asin. Pasien sering minum kopi dengan frekuensi rata-rata 3x per hari. - Drug:Pasien sesekali datang ke tempat mantri atau puskesmas bila timbul keluhan pusing (tekanan darah tinggi) dan diberi obat penurun tekanan darah.7. Riwayat Gizi:Setiap hari pasien makan 3 kali sehari dengan makan yang dimasak sendiri tanpa memilih-milih jenis makanan. 8. Riwayat PsikologisPasien merupakan ibu dari 9 orang anak. Hanya saja, pasien tinggal bersama 2 anaknya dalam 1 rumah. Suami pasien sudah meninggal ketika berusia 90 tahun karena penyakit malaria. Selama pasien dirawat inap di puskesmas, pasien ditemani oleh kedua anaknya yang tinggal dalam 1 rumah. 9. Riwayat EkonomiPasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Untuk kehidupan sehari-hari pasien menerima dari anaknya.9. Riwayat DemografisHubungan antara pasien dan keluarganya cukup baik. Ketika pasien dirawat inap di puskesmas, tampak keluarga (serta kerabat dekat pasien bergantian mengunjungi pasien.10. Riwayat SosialPenyakit yang diderita pasien dirasakan mengganggu aktivitas pasien karena keluhannya membatasi aktivitasnya walaupun hanya aktivitas ringan. Pasien merasa tidak nyaman karena harus menginap di puskesmas. 11. Anamnesis Sistemika. Keluhan Utama: sesak napasb. Kulit: Tidak ada keluhanc. Kepala: pusingd. Rambut: Tidak ada keluhane. Mata: Tidak ada keluhanf. Hidung: Tidak ada keluhang. Telinga: Tidak ada keluhanh. Mulut: Tidak ada keluhani. Tenggorokan: Tidak ada keluhanj. Pernafasan: Sesak napas, batuk berdahakk. Sistem Kardiovaskuler: Tidak ada keluhanl. Sistem Gastrointestinal: Mualm. Sistem Muskuloskeletal: Lemas n. Sistem Genitourinaria: Jenis kelamin perempuan, BAK (+) normalo. Ekstremitas : Atas: tidak ada keluhanBawah: tidak ada keluhan

D. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum/kesadaran:Tampak lemas / compos mentis2. Tanda Vitala. Tekanan darah: 200/100b. Nadi: 76 x /menit, isi dan tegangan kurang, regularc. RR: 30 x /menit, regulard. Suhu: 36,40 C4. Kulit: Sawo matang, keriput (+), sianosis (-) 5. Kepala : Bentuk kepala mesocephal, venektasi temporal (+), rambut beruban6. Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)7. Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-)8. Hidung : Napas cuping hidung (+), discharge (-/-)9. Mulut : Bibir sianosis (-)10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-)11. Leher:JVP meningkat, Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-) 12. Thoraks : Bentuk normal (simetris), retraksi (-), ketinggalan gerak (-).Jantung Inspeksi: Ictus cordis tampakPalpasi :Ictus cordis kuat angkat (+)Perkusi : Batas kiri atas:SIC II LPSSBatas kanan atas:SIC II LPSDBatas kanan bawah:SIC IV LPSDBatas kiri bawah:SIC VI 2 jari lateral LMCSAuskultasi : S1 > S2 reguler, murmur (+), gallop (-)Pulmo Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-)Palpasi: Vokal fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiriAuskultasi:Suara dasar vesikular (+/+) normal, suara tambahan ronki basah (+/+)13. Punggung : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)14. Abdomen Inspeksi : Datar, pulsasi epigastrium (+)Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Timpani di seluruh lapang abdomenPalpasi: Nyeri tekan (+) pada regio umbilical. Hepar teraba 2 jari BACD, tepi tumpul, permukaan rata dengan konsistensi kenyal. Lien tidak teraba. 15. Genitalia : Tidak dilakukan16. Anorektal : Tidak dilakukan17. Ekstremitas Superior : Edema (-/-), akral dingin (-/-)Inferior : Edema (-/-),akral dingin (-/-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGUsulan : Foto thorax PA LAO RAO, EKG, darah rutin, elektrolit (terutama kadar kalium), kadar SGPT-SGOT, CK-CKMB dan kadar ureum kreatinin (RS)

F. DIAGNOSIS1. Diagnosis Biologis a. Klinis : Gagal jantung kongestifb. Etiologis : Hipertensi grade IIc. Anatomis : Left Ventrical Hipertrophy (LVH)d. Fungsional : NYHA 22. Diagnosis Psikologis: Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarganya, namun pasien merasa kesepian karena suaminya meninggal dan hanya tinggal bersama kedua anaknya dalam 1 rumah, walaupun sebenarnya pasien memiliki 9 anak. 3. Diagnosis Ekonomi: Status ekonomi rendah4. Diagnosis Sosial: Penyakit dirasakan mengganggu aktivitas pasien. 5. Diagnosis Demografi: Hubungan yang terjadi antara pasien dan keluarganya cukup baik.

G. PENATALAKSANAAN1. Medikamentosaa. O2 2-4 lpm (nk)b. Infus D5% 10 tpm makroc. Inj Furosemid 20 mg 2x1 amp IVd. Spironolakton 25 mg 1 x 1 tab POe. Digoxin 0,25 mg 1 x 1 tab POf. Captopril 25 mg 3 x 1 tab PO2. Non Medikamentosaa. Bed rest, posisi dudukb. Batasi aktivitas fisikc. Batasi asupan garam d. Hindari / kurangi frekuensi minum kopi.e. Diet tinggi serat, diet lunak

H. PROGNOSISAd vitam : dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malamAd fungsionam : dubia ad malam

I. FOLLOW UP18 Juni 2013, jam 06.00 WIBS: Pusing, sesak napas berkurang, mual, lemas, batuk berdahak O: Keadaan umum tampak lemas dan kesadaran compos mentis VS:Tensi: 200/110 mmHgRR: 20 x/mnt Nadi : 80 x/mntSuhu: 36, 5 CA: Gagal jantung kongestifP:Terapi medikamentosa dan non medikamentosa (sda)

19 Juni 2013, jam 06.00 WIBS: Pusing, sesak napas berkurang, mual, lemas, batuk berdahakO: Keadaan umum tampak lemas dan kesadaran compos mentisVS:Tensi: 190/100 mmHgRR: 20 x/mnt Nadi : 81 x/mntSuhu: 36,4 CA: Gagal jantung kongestifP:Terapi medikamentosa dan non medikamentosa (sda)

20 Juni 2013, jam 06.00 WIBS: Pusing, sesak napas, mual, lemas, dan batuk berdahak; semua keluhan tersebut sudah mulai berkurangO: Keadaan umum tampak lemas dan kesadaran compos mentisVS:Tensi: 180/100 mmHgRR: 22 x/mnt Nadi : 76 x/mntSuhu: 36,4 C Kepala : Venektasi temporal Leher: JVP meningkat Hidung: Napas cuping hidung (-) Cor: Kardiomegali (LVH) Abdomen: Pulsasi epigastrium (+) Hepar : Hepatomegali Ekstremitas inferior : edema -A: Gagal jantung kongestifP:Terapi medikamentosa dan non medikamentosa (sda)Kesimpulan :Berdasarkan follow up yang telah dilakukan pada tanggal 18 Juni 2013, pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik, dapat dilihat dari keluhan yang mulai berkurang serta tekanan darah yang mulai menurun secara bertahap.

J. FLOW SHEETNama:Ny. SDiagnosis :Gagal Jantung Kongestif

NoHari / Tanggal /ProblemObjektifPlanTarget

1Selasa18 Juni 2013, jam 06.00 WIB

Pusing, sesak napas, mual, lemas, batuk berdahakKU : tampak lemasTD : 200/110 mmHgNadi : 80 x/mntRR : 20 x/mntS : 36,5 C

Infus RL 16 tpm makro Aminophylin 3 x 1 tab ISDN 2x1 tab- Digoxin 2 x tab- Amlodipin 2 x 5 mg

Vit B6 3x1 tab

Maintenance cairan preload dan tensi preload dan tensi

pusing

Maintenance metabolism tubuh dan mual 10.

2Rabu19 Juni 2013, jam 06.00 WIB

Pusing, sesak napas, mual, lemas, batuk berdahakKU : tampak lemasTD : 190/100 mmHgNadi : 80 x/mntRR : 20 x/mntS : 36,5 C Infus RL 16 tpm makro Aminophylin 3 x 1 tab ISDN 2x1 tab- Digoxin 2 x tab- Amlodipin 2 x 5 mg

Vit B6 3x1 tab

Maintenance cairan preload dan tensi preload dan tensi

pusing

Maintenance metabolism tubuh dan mual11.

3Kamis20 Juni 2013, jam 06.00 WIB

Pusing, sesak napas, mual, lemas, batuk berdahak; semua keluhan tersebut sudah mulai berkurangKU : tampak lemasTD : 180/100 mmHgNadi : 76 x/mntRR : 22 x/mntS : 36,4 CVenektasi temporal (+), JVP (+) , napas cuping hidung (+), kardiomegali, hepatomegali, pulsasi epigastrium (+), pitting edema (+/+) pada ekstremitas inferior Infus RL 16 tpm makro Aminophylin 3 x 1 tab ISDN 2x1 tab- Digoxin 2 x tab- Amlodipin 2 x 5 mg

Vit B6 3x1 tab

Maintenance cairan preload dan tensi preload dan tensi

pusing

Maintenance metabolism tubuh dan mual 12.

Laporan Jaga Kepaniteraan Kedokteran KeluargaPuskesmas Kebasen Gagal Jantung Kongestif

Disusun OlehKartiwan G1A211007

Preseptor Lapangan :dr. Tri Lestari

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASILMU KESEHATAN MASYARAKATJURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANJUNI 2013

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui laporan jaga dengan judul :

Gagal Jantung Kongestif

Pada tanggal : Juni 2013

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kegiatan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Jenderal Soedirman

Disusun oleh :

Nama: Kartiwan NIM: G1A211007

Preseptor Lapangan

dr. Tri Lestari NIP. 19831114 201101 2 002