Laporan jagaBADAR

Tanggal 23-02-2016

STASE PEDIATRIRumah Sakit Islam Jakarta

Cempaka putih

Nama KU Gejala diagnosis

Chalya Demam 4 hari SMRS

Batuk berdahakPilek LemasMuntah

Obs. Febris + ISPA

Inayah Kemerahan pada kaki kanan bawah sejak 1 hari SMRS

Demam 3 hr SMRSMengigilBatukMakan dan minum tidak mau

Selulitis

Ariel Demam 4 hr SMRS BatukPilek MualPusingTdk mau makan

Osb. Febris ec demam dengue

Mauza Demam 3 hr SMRS Batuk keringMuntahMual Nafsu makan menurun

Demam dengue

Identitas Pasien• Nama : An M• Ruang Perawatan : Badar• Usia : 2 tahun 11 bln• Jenis kelamin : perempuan • Nama Ayah : ny. B• Alamat Rumah : kp. Warung jengkol• No Kamar : 13• No rek medik : 00902237• Masuk Rumah Sakit Tanggal : 23 Februari 2016

Anamnesis•Demam sejak 3 hari SMRS

Keluhan Utama

•Batuk kering,mual, muntah,

Keluhan Tambaha

n

RPS

Pasien datang dengan keluhan demam 3 hari SMRS, demam naik turun, dominan naik pada malam hari. Ibu pasien mengatakan OS Terdapat batuk

kering, maul dan muntah 1 x karena batuknya tersebut.nafsu makan menurun buang air besar 1 x pada hari ini konsistensi padat, buang air kecil baik.

• Disangkal• Kejang demam (-)

RPD

• Disangkal• Kejang demam (-)

Riw Keluarga

• Pada 2 hari SMRS berobat ke dokter anak diberikan paracetamol dan antibiotik dalam bentuk puyer.

Riw Pengobatan

• ANC teratur di dokter• Persalinan spontan dengan

BBL 2800gr PBL 49cm

Riw Persalinan

• DisangkalRiw Alergi

• Lingkungan rmh bersih• DBD disangkal

Riw Psikososial

Tumbuh-Kembang– Tengkurap : 4 bulan– duduk : 7 bulan– berdiri : 8 bulan– bicara : 1 tahun– berjalan : 1,5 tahun– Gigi : 10 bulan

• Kesan : tumbuh kembang sesuai usia

Kesan : imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan tdk dilakukan

Pemeriksaan Fisiktampak sakit ringan

Composmentis

Tdk dilakukan

95 x / menit , reguler,isi cukup

22 x / menit, reguler

37,5ºCelcius

Status Generalisata

Kepala

• Normocephal, ubun-ubun sudah menutup, rambut bewarna hitam distribusi rata dan tidak mudah dicabut

Mata

• Konjungtiva anemis (-/-)), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)

Telinga

• Normotia, serumen (-), sekret (-)

Hidung

• Septum deviasi (-), sekret(-/-), epistaksis (-)

Mulut

• Bibir kering (-), lidah kotor (-) , gigi geligi lengkap, faring hiperemis (-), T1/T1

Leher• Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Paru

• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris • Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris • Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru, batas paru dan hepar

setinggi ICS 5• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat • Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis

sinistra• Perkusi : Jantung dlm batas normal• Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi : Permukaan datar,• Auskultasi : Bising usus (+) normal• Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan (+), pembesaran hati

(-) dan limpa (-)• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

• Akral hangat , CRT< 2 detik, edema (-), sianosis (-), Ptekie (-)

EkstremitasAtas & bawah

STATUS GIZI• TB/U = 90 x 100% = 95,7% (normal)

94• BB/U = 11 x 100% = 79,7% (kurang)

13,8• BB/TB = 11 x 100% = 85,9 % (kurang)

12,8Kesimpulan : status gizi kurang

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,2 g/dL 10.7 – 14.7

Leukosit 3,93 103/uL 5.50 – 15.50

Hematokrit 35 % 31 – 43

Trombosit 190 103/uL 229 – 553

Assessment

•Nausea•Vomitus•Febris

RESUME• Demam sejak 3 hari SMRS.

Demam timbul secara mendadak, dirasakan lebih tinggi pada malam hari. Merasa mual, nafsu makan berkurang. Muntah. BAB padat 1x dalam sehari.• Pemfis : nyeri tekan epigatrium

(+)• Lab : leukosit (3.93). Trombosit

(190)

Penatalaksanaan• Infus RL 15 tpm makro•Praxion sirup (pct) : 3x

250cc (1cdo)• Lacto B 3x 1 sachet• Starmuno Vit Sirup 2x 1cdo

23 Februari 2016

• S: Demam 3 hr SMRS, nafsu makan berkurang, mual (+), muntah (+), Perdarahan (-), nyeri kepala (+), BAK (+) N, BAB (+) N

• O: R : 22 x / menit, N : 95 x / menit, S : 37,5 0 C, Mulut : lidah kotor (-), Abd : NT Epigastrium (+), Ekst : akral hangat, Test RL (-), Hb : Leuko : 39.3 103/uL , Trombo : 190 103/uL,12,2 g/dl, Ht : 35%

• A: Demam Dengue• P: Observasi TTV, Observasi tanda-tanda

perdarahan, Periksa H2TL/ 24 jam