Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
-
Upload
yesica-yong-joon -
Category
Documents
-
view
233 -
download
0
Transcript of Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
1/28
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
2/28
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
$ama % #n. &insensius 'hristian
mur % )* tahun
Agama % +atolik
$o. % 01211
$o reg % 314555
#gl masuk % 1 6anuari )14
uangan % Dahlia
Alamat % 6l. #eratai !utih "" / no% 2 # / 14, +el. alaka Sari, 6akarta #imur.
#anggal 7perasi % ))-1-)14
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :$yeri !erut
Riwayat Penyakit Sekaran
!asien datang dengan keluhan nyeri perut ba8ah. $yeri sejak ) hari sebelum masuk.
$yeri dirasakan seperti ditusuk- tusuk dan hilang timbul. $yeri tidak berkurang dengan
perubahan posisi. !asien juga mengeluh mual, muntah dan sudah minum obat maag untuk
mengurangi keluhan, namun keluhan tidak juga berkurang. 9eberapa hari terakhir pasien
pernah mengalami keluhan nyeri serupa namun tidak terlalu menggaggu aktivitas. akin
lama makin berat sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke S.!asien tidak mengalami
gangguan 9A+, 9elum 9A9 sejak 9e9erapa hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
i8ayat operasi disangkal
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 2
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
3/28
i8ayat dira8at di umah Sakit disangkal
i8ayat asma disangkal
i8ayat #b paru :
i8ayat alergi makanan dan obat disangkal
i8ayat ;ipertensi disangkal
i8ayat Diabetes ellitus disangkal
Riwayat Penyakit Keluara
i8ayat penyakit diabetes melitus atau kencing manis disangkal
i8ayat penyakit hipertensi atau darah tinggi disangkal
III. PEMERIKSAAN !ISIK
K ea"aan Umum
+eadaan mum % #ampak sakit berat.
+esadaran % apatis
#ekanan Darah % 31 / *1 mm;g.
$adi % **
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
4/28
!al% &okal fremitus simetris.
!er% Sonor simetris.
Aus% 9$D vesikuler, onkhi :/:, @heeing -/-.
A'"&men % ins% !erut tampak datar.
Aus% 9ising usus (: ,
!al% $yeri tekan (:, hepar teraba membesar.
!er% #impani , $yeri ketok regio kanan atas (:, epigastrium (:.
Ek#tremita# % Akral hangat, edema (-, '# B )C.
$enitalia % Do8er 'atheter
I(. PEMERIKSAAN LAB)RAT)RIUM * ++ , - ,+-/ 0
Darah Peri1er
;b % 23
;t % 34
Eukosit % -24--
#rombosit % -3.---
$atrium % 3* mmol/l
+alium % 52mmol/l
'lorida % 4 mmol/l
Kimia Klinik
9ilirubin total % 4,
9ilirubin direct % 3,
9ilirubin indirect % 1,2
reum % 3)
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 4
(- (-
(- (-
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
5/28
'reatinin % 1,50
?DS % 0
S?7# % 44
S?!# % 2
Albumin % )1 6anuari )14 ( ),3 ) 6anuari )14 (),4 )) 6anuari )14 (),*
Hemta#i#
F asa perdarahan % ),31 menit
F asa pembekuan % menit
PEMERIKSAAN PENUN6AN$
!&t& T&rak#
!roses spesifik, pleural effusion sinistra
7t8#9an a'"&men ata# Bawah "enan k&ntra#
!leural effusion bilateral minimal
Ascites
"leus !erforasi ringan.
assa di kanan ba8ah.
(. TINDAKAN ANESTESI
+eadaan pre-operarif % #D%1/51 mm;g , $adi % 0)
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
6/28
!osisi % Supine
"nfus % !re-op " , D7 % )111cc dan $S )211cc,8idahes 211cc
#ransfusi % II! **1 cc dan !' )5 cc
!remedikasi % J2 menit sebelum dilakukan induksi anestesi, diberikan
premedikasi berupa Ientanyl 21 mcg dan midaolam) mg
Anestesi yang diberikan %
"nduksi anestesi ( jam
ntuk induksi digunakan propofol 51 mg. Setelah itu pasien diberi 7) murni selama J
menit, disusul pemberian ecron 4 mg, setelah terjadi relaksasi kemudian dilakukan intubasi
melalui oral dengan E## no. 5,2 . +emudian di cek pengembangan paru dan suara nafas paru
kanan dan kiri sama, E## di fiksasi dan dihubungkan dengan sistem apparatus anestesi.
!ernafasan pasien dikontrol dengan ventilator dengan #&/ 411/)sampai terjadi nafas
spontan.
aintenance
ntuk mempertahankan status anestesi digunakan kombinasi 7) 4 / menit, $)7 ) / menit,
"soflurane H. Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan nadi senantiasa di
kontrol setiap 2 menit. #ekanan darah sistolik berkisar antara 31-01 mm;g, dan )1-1 mm;g
untuk diastolik, nadi berkisar antara 1)-3*
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
7/28
7airan
keluar
)'at
ma#uk
!entanyl2
Mi"a- >4,5- >-,5- 4-,5- >-,5- >3,5- >4,54 ?-,5-
HR ++ + + - +4 +3 +4 53 -4 -4
;aktu =.4 =.5- =./4 +-.--
7airan
ma#uk
NS 4-- NS 4-- PR7 +?>
7airan
keluar
)'at
ma#uk
E9r&n m
E%he"rin
- m
E%he"rin
-m
E%he"rin
-m
E%he"rin
-m
E%he"rin
-m
Ten#i 44,5- 4-,+- 5-,4 44,5-
HR -+ -3 -4 -5
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 7
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
8/28
+eadaan post operasi
7perasi selesai dalam 8aktu J3 jam #anda vital pasien % #D 31/)1 mm;g, nadi 13
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
9/28
+ebiasaan merokok sebaiknya dihentikan -) hari sebelumnya untuk eliminasi nikotin yang
mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberaapa hari untuk mengaktifkan kerja
silia jalan nafas dan -) minggu untuk mengurangi sputum.
Pa#ien memiliki riwayat 'atuk lama2 namun menyankal riwayat mer&k&k2 hi%erten#i2
DM2 "an trauma #e'elumnya.
). !emeriksaan fisik
!emeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting untuk
diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. eher pendek dan kaku
juga akan menyulitkan intubasi.
Pa#ien un"erweiht2 "itemukan Rh&nkhi *@,@02 %erut "i#ten"e"2 he%ar tera'a
mem'e#ar.
3. !emeriksaan laboratorium
ji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang
sedang dicurigai. 9anyak fasilitas kesehatan yang menganjurkan uji laboratorium seara rutin.
!ada usia pasien diatas 21 tahun, ada anjuran pemeriksaan E+? dan foto toraks.
Pemerik#aan la' %a#ien : H' ren"ah2 hi%&al'umin2 hi%&kalemia2tr&m'it&%enia.
4. +lasifikasi status fisik
+lasifikasi yang laim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah yang
berasal dari the amerian society of anesthesiologist (ASA. +lasifikasi fisik ini bukan alat
perkiraan risiko anestesia, karena dampak samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari efek
samping pembedahan.
+elas " % pasien sehat organik, fisiologik,psikiatrik, biokimia
+elas "" % pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang
+elas """ % pasien dengan penyakit sistemik berat sehingga aktivitas rutin terbatas
+elas "& % pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktovotas rutin dan
penyakitnya merupakan anaman kehidupannya setiap saat
+elas & % pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak
akan lebih dari )4 jam
!asien bedah cito atau emergency dicantumkan huruf E.
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
10/28
2. asukan oral
efleks faring mengalami penurunan selama anestesia. egurgitasi isi lambung dan
kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien-pasien yang
menjalani anestesi. ntuk meminimalkan resiko tersebut, semua pasien dijad8alkan untuk
operasi elektif dengan pasien anestesia harus dipuasakan dari masukan oral selama periode
tertentu sebelum induksi anestesia.
!ada pasien de8asa umumnya puasa -* jam, anak 4- jam dan pada bayi 3-4 jam.
Pa#ien "i%ua#akan > am #e'elum &%era#i "an "i'erikan 9airan %enanti %ua#a %re
&%era#i.
B. )'at8&'at untuk %reme"ika#i
Preme"ika#i ialah pemberian obat -) jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan
untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi diantaranya %
- meredakan kecemasan
- memperlanar induksi anetesi
- mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
- meminimalkan jumlah obat anestetik
- mengurangi mual muntah pasca bedah
- menciptakan amnesia
- mengurangi refleks yang membahayakan
B. )'at8&'at untuk %reme"ika#i
. 9arbiturat
+ini barbiturat jarang digunakan untuk premedikasi, kecuali phenobarbital yang
masih dipakai pada pasien epilepsi anak-anak dan de8asa. Sebanyak )4 persen phenobarbital
di eksresi dalam urin tanpa mengalami perubahan.
). 9elladonna Alkaloids (beserta substitusinya
Sekitar )1-21 persen dosis atrofin ditemukan tanpa mengalami perubahan di urin atau
dalam bentuk metabolit aktif. ;al yang sama juga ditemukan pada glycopyrrolat. Sehingga
dapat terjadi akumulasi obat-obat tersebut pada pasien dengan gagal ginjal, pada dosis
tunggal tidak menyebabkan masalah klinis. Skompolamin hanya /1 yang ditemukan dalam
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 1!
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
11/28
urin dalam bentuk atrofin . +arena efek terhadap sistem saraf pusat yang tidak
menguntungkan, skopolamin sebaiknya tidak digunakan sebagai pengganti atrofin atau
glycopyrrolate saat dosis tinggi atau dosis ulangan obat anti muskarinik diperlukan. Sebagai
premedikasi skopolamin memuaskan untuk pasien gagal ginjal.
3. Senya8a !henothiain dan 9enodiaepin
!henothiain dan derivat benodiaepine dimetabolime di hepar sebelum dieksresi.
Sehingga, setiap peningkatan nyata durasi atau intensitas aksinya yang berhubungan dengan
pemberian adalah karena efek sistemik umum daripada efek spesifik obat tersebut. +erugian
dari derivat phenotiain adalah blokade alpha adrenergik, sehingga dapat menyebabkan
ketidak stabilan kardiovaskular pada pasien yang baru menjalani dialisa yaitu terjadi
hipovolemi.
4. 7pioids
orfin hampir seluruhnya dimetabolisme dihepar menjadi bentuk inaktif yaitu
glukoronida, yang diekstresikan le8at urin. Sehingga pemberian pada pasien dengan gagal
ginjal terutama pada dosis analgesia tidak menyebabkan depresi yang memanjang. Distribusi,
ikatan protein dan eksresi meperidin mirip dengan morfin. Akumulasi metabolit normeperidin
dapat menghasilkan efek eksitasi sistem syaraf pusat yaitu terjadinya konvulsi. Ientanyl juga
dimetabolisme dihepar, hanya 5 H dieksresi tanpa mengalami perubahan diurin. "katan
dengan protein plasma moderat (fraksi bebas, 0 persen dan volume distribusinya besar.
Sehingga fentanyl cocok untuk premedikasi pada pasien dengan gagal ginjal.
7. )'at8&'at untuk in"uk#i
"nduksi anastesi dapat dengan intravena atau dengan inhalasi %
. 7bat-obat anastesi inhalasi
Anastesi inhalasi menyebabkan depresi reversibel pada fungsi ginjal. ?I, aliran
darah ginjal, keluaran urin dan eskresi sodium di urin menurun. ekanisme dalam
pengurangan aliran darah ginjal, mungkin karena faktor neurohormonal (hormon antidiuretik,
vasopressin, renin atau respon neuroendrokrin. eskipun sebagian besar anastesi inhalasi
mengurangi ?IE dan eksresi sodium urin, efek pada aliran darah ginjal masih merupakan
kontroversi. ;al ini dapat dijelaskan karena perbedaan dari metodologi eksperimental. Data
menyatakan bah8a aliran darah ginjal dipelihara oleh halotan, isofluran dan desfluran tetapi
diturunkan oleh enfluran dan sevofluran.
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 11
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
12/28
"sofluran merupakan eter berhalogen berbau tajam dan mudah terbakar. +euntungan isofluran
adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan masa pulih
anestesi cepat. $amun harga obat ini mahal. Dosis induksi 3 G 3,2 H dalam oksigen atau
campuran $) dan 7).
!asien dengan penyakit ginjal berat kadar hemoglobinnya -* g/ 11m. eskipun
kapasitas pengangkutan oksigen adekuat pada keadaan tidak teranastesi, shunt intrapulmonal
dan pengurangan cardiac output dapat terjadi pada anastesi umum. Sehingga untuk
menghidari hipoksemia intra anastesi, di sarankan tidak memberikan konsentrasi tinggi $)7.
). 7bat-obat anastesi intravena
Efek reversibel terhadap sistem saraf pusat setelah pemberian ultrashort-acting
barbiturat, seperti thiopental dan methohe
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
13/28
ginjal. #erdapat laporan bah8a pseudokolinesterase dikurangi pada keadaan uremia. Akan
tetapi nilainya jarang rendah untuk memperpanjang 8aktu pemblokan. ;emodialisis
dilaporkan tidak mempunyai efek terhadap kadar kolinesterase.
Dua pelumpuh otot nondepolarisasi yaitu atracurium dan vecuronium dikenalkan pada
praktek klinik tahun 0*1an. Atracurium aksinya memanjang pada penurunan fungsi ginjal.
Atracurium dan cisatracurium dirusak oleh enim ester hidrolisis dan oleh degradasi alkalin
non enim (eliminasi ;ofman menjadi bentuk tidak aktif dan tidak tergantung pada eksresi
ginjal untuk mengakhiri aksinya. Dapat diprediksi 8aktu paruh eliminasi akhir dan tanda
blok neuromuskular (onset, durasi dan recovery sama pada pasien normal dan pasien dengan
gangguan fungsi ginjal.
E. )'at untuk %emeliharaan7bat anastesi inhalasi lebih dipilih untuk pemeliharaan anastesi sebab eksresinya
melalui sistem respirasi. "soflouran, halotan dan terutama desfularan dimetabolisme dihepar
sehingga tidak mempunyai efek nephrotoksis.
Asam traneksamat adalah obat antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang
fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan yang
disebabkan fibrinolisis yang berlebihan dan angiodema hereditas. Dosis injeksi intravena
perlahan % 1.2 - g atau 1 mg/kg99.
&it. + digunakan untuk mengobati dan mencegah rendahnya kadar faktor pembekuan
darah. &it + membuat darah menjadi lebih tebal dan perdarahan stop secara normal.
Ephedrin diabsorpsi secara cepat dan sempurna diserap setelah diminum, ",
atau pemberian melalui injeksi. amanya pressor dan reaksi jantung terhadap ephedrine
adalah jam setelah aturan 1-)2 mg atau " atau pemberian injeksi )2-31 mg. Ephedrin
melepaskan simpanan jaringan epinefrin sehingga menghasilkan adrenergicL kerja lebih lama
dan kurang manjur daripada epinefrin.
!. M&nit&rin
onitor sistem kardiovaskular dan respirasi penting karena resiko yang terjadi akibat
posisi pasien. onitoring invasif tekanan darah dan tekanan vena sentral dapat digunakan.
+eputusan ini tergantung kondisi preoperatif pasien dan resiko pembedahan.
#ubuh memberi respon terhadap perubahan posisi adalah berdasarkan respon terhadap
gravitasi. Sebagian besar perubahan yang berhubungan dengan gravitasi adalah pada darah
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 13
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
14/28
dan distribusinya didalam sistem vena, paru dan arteri. #erdapat efek penting pada mekanik
dan perfusi paru yang berhubungan dengan gravitasi.
9eberapa kondisi khusus selama operasi salah satunya adalah posisi pembedahan
dapat menyebabkan kegagalan pertukaran gas karena menurunkan 'ardiac output sehingga
menyebabkan hipoventilasi pada pasien yang bernafas spontan dan juga dapat mengurangi
kapasitas residual fungsional.
$. Ke#eim'anan 9airan
esusitasi cairan yang tepat diberikan pada pasien dengan tanda-tanda dehidrasi untuk
menghindarkan hipotensi pada induksi anastesi. Selain itu penggantian cairan untuk
mengkompensasi puasa preoperasi harus diberikan sebelum pembedahan.
!ada pemeliharaan cairan selama operasi, kehilangan cairan karena penguapan,
pembukaan abdomen harus diperhitugkan, dapat terjadi kehilangan darah, dan perdarahan
dapat juga terjadi sehingga kebutuhan cairan selama operasi menjadi tinggi .
+ristaloid dipakai untuk pemeliharaan. 'airan yang mengandung potasium dihindari
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. +oloid dan !' diberikan bila terjadi
perdarahan. !asien dapat mengalami anemia sebelum operasi sehingga mereka dapat
mentoleransi kehilangan darah yang sedikit daripada pada pasien dengan kadar hemoglobin
yang tinggi. !roduk darah lainnya seperti fresh froen plasma, cryopresipitat dan platelet
dapat diperlukan pada kehilangan darah yang masif.
+eluaran urin dapat menurun selama pembedahan, parameter ini dapat dipakai untuk
menilai penggantian cairan. +eluaran urin post operasi sekitar 1,2- ml/ kg99/ 6am pada
fungsi ginjal normal. !asien dengan gangguan fungsi ginjal mempunyai masalah dengan
keseimbangan cairan. !asien anuria hanya kehilangan dan pemeliharaan yang digantikan
cairannya, dialisis digunakan pada post operasi jika terdapat elemen cairan yang belebihan.
H. Penatalak#anaan nyeri #e#u"ah &%era#i
7perasi terbuka berhubungan dengan nyeri yang signifikan sesudah operasi. Analgesi
yang bagus penting untuk mobilisasi a8al dan mengurangi insidensi komplikasi respirasi
sesudah operasi. "nfus dengan campuran dosis rendah anastesi lokal dan opioid memberikan
pengurangan nyeri yang terbaik, meskipun pemberian secara bolus dapat juga dilakukan.
Ientanyl merupakan obat yang cocok untuk pasien dengan gagal ginjal dimana fentanyl
dimetabolisme di hepar.
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 14
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
15/28
!embedahan laparaskopi berkaitan dengan pengurangan kehilangan darah, trauma
jaringan yang lebih sedikit, nyeri post operasi yang lebih ringan dan lebih memperpendek
masa pera8atan di rumah sakit. Analgesi epidural tidak diperlukan meskipun infiltrasi
anastesi local pada luka saat akhir pembedahan dapat membantu. !asien dikontrol dengan
analgesia, meskipun kebutuhan akan opiat rendah. Sebagian besar pasien yang menjalani
laparaskopi memerlukan dosis opiat (morphin atau petidin untuk malam pertama setelah
operasi. ntuk nefrektomi radikal diperlikan 32 mg.
Sepsis
Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang
berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia,
takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah.
Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan%
a. ;yperthermia/hypothermia (M3*='L B32,='
b. #achypneu (respiratory rate M)1/menit
c.#achycardia (pulse M11/menit
d. M1H cell immature
e. Suspected infection
9iomarker sepsis ('' )113 adalah prokalsitonin (!c#L Creactive Protein ('r!.
Deraat Se%#i#
. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai dengan .) gejala sebagai
berikut%
a ;yperthermia/hypothermia (M3*,3='L B32,='
b #akipnea (resp M)1/menit
c #achycardia (nadi M11/menit
d eukositosis M).111/mm atau eukopenia B4.111/mm
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 15
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
16/28
e M1H cell imature
). Sepsis : "nfeksi disertai S"S
3. Sepsis 9erat % Sepsis yang disertai 7DS/7I, hipotensi, oliguria bahkan anuria.
4. Sepsis dengan hipotensi % Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik B01 mm;g atau
penurunan tekanan sistolik M41 mm;g.
2. Syok septik
Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang
diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai
hipoperfusi jaringan (?untur, )11*.
Per'e"aan Sin"r&ma Se%#i# "an Sy&k Se%#i#
Sindroma sepsis Syok Sepsis
#akipneu, respirasi )1
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
17/28
antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan. &asopresor dan
inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi
bila terjadi respons imun maladaptif host terhadap infeksi
. esusitasi
encakup tindakan airway (A), breathing (), circ!lation (C) dengan oksigenasi,
terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan.
#ujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam jam
pertama adalah '&! *-) mm;g, A! M2 mm;g, urine M1.2 ml/kg/jam dan saturasi
oksigen M51H. 9ila dalam jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 51H dengan
resusitasi cairan dengan '&! *-) mm;g, maka dilakukan transfusi !' untuk mencapai
hematokrit M31H dan/atau pemberian dobutamin (sampai maksimal )1 Ng/kg/menit.
9anyak pasien syok sepsis terjadi penurunan volume intravaskuler, sebagai respon
pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. ntuk mencapai cairan
yang adekuat pemberian pertama -,2 dalam 8aktu -) jam. 6ika tekanan darah tidak
membaik dengan pemberian cairan maka perlu dipertimbangkan pemberian vasopressor
seperti dopamin dengan dosis 2-1 ug/kg99/menit. Dopamin diberikan bila sudah tercapai
target terapi cairan, yaitu A! 1mm;g atau tekanan sistolik 01-1 mm;g. Dosis a8aladalah )-2 Nmg/+g 99/menit. 9ila dosis ini gagal meningkatkan A! sesuai target, maka
dosis dapat di tingkatkan sampai )1 Ng/ +g99/menit. 9ila masih gagal, dosis dopamine
dikembalikan pada )-2 Nmg/+g 99/menit, tetapi di kombinasi dengan levarterenol
(noreepinefrin. 9ila kombinasi kedua vasokonstriktor masih gagal, berarti prognosisnya
buruk sekali. Dapat juga diganti dengan vasokonstriktor lain (fenilefrin atau epinefrin
). Eliminasi sumber infeksi
#ujuan% menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya tidak
mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi dan implan
prostesis yang terinfeksi. #indakan ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi yang
adekuat.
3. #erapi antimikroba
erupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. #erapi antibiotik
intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat, setelah kultur
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 17
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
18/28
diambil. #erapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas mela8an patogen
bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis. 7leh karena
pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang dapat
mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada
keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya
pada sepsis berat dan gagal multi organ.
!emberian antimikrobial dinilai kembali setelah 4*-5) jam berdasarkan data mikrobiologi
dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bah8a terapi kombinasi
lebih baik daripada monoterapi.
"ndikasi terapi kombinasi yaitu%
4. #erapi suportif
a. 7ksigenasi
!ada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan kesadaran
atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera dilakukan.
b. #erapi cairan
hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid ($a'l 1.0H atau ringer
laktat maupun koloid.
!ada keadaan albumin rendah (B) g/d disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan
onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.
#ransfusi !' diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar ;b rendah
pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard dan renjatan septik. +adar ;b
yang akan dicapai pada sepsis masih kontroversi antara *-1 g/d.
c. &asopresor dan inotropic
Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan
adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. &asopresor diberikan mulai dosis rendah dan
dinaikkan (titrasi untuk mencapai A! 1 mm;g atau tekanan darah sistolik 01mm;g.
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 18
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
19/28
Dapat dipakai dopamin M*Ng/kg.menit,norepinefrin 1.13-.2Ng/kg.menit, phenylepherine 1.2-
*Ng/kg/menit atau epinefrin 1.-1.2Ng/kg/menit. "notropik dapat digunakan% dobutamine )-)*
Ng/kg/menit, dopamine 3-* Ng/kg/menit, epinefrin 1.-1.2 Ng/kg/menit atau fosfodiesterase
inhibitor (amrinone dan milrinone.
d. 9ikarbonat
Secara empirik bikarbonat diberikan bila p; B5.) atau serum bikarbonat B0 mEO/
dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.
e. Disfungsi renal
Akibat gangguan perfusi organ. 9ila pasien hipovolemik/hipotensi, segera diperbaiki
dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila diperlukan. Dopamin dosis
renal (-3 Ng/kg/menit seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada
sepsis, namun secara evidence based belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal
akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.
f. $utrisi
!ada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis, glukoneogenesis,
ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi dan penumpukan laktat dan
kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis,
hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein.
g. +ontrol gula darah
#erdapat penelitian pada pasien "', menunjukkan terdapat penurunan mortalitas
sebesar 1.-)1.)H pada kelompok pasien yang diberikan insulin untuk mencapai kadar gula
darah antara *1-1 mg/d dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru diberikan bila
kadar gula darah M2 mg/d.
h. ?angguan koagulasi
!roses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi dan D"'
(konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi. !ada sepsis berat
dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis sehingga
mikrotrombus menumpuk di sirkulasi mengakibatkan kegagalan organ. #erapi antikoagulan,
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 1
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
20/28
berupa heparin, antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan,
tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas.
ntuk masa mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal merupakan harapan
dan diharapkan dapat menurunkan biaya pengobatan dan dapat meningkatkan efektifitas.
!ada binatang percobaan pemberian #$I antibodi hanya efektif bila diberikan sebagai
profilak. Suatu studi preklinik dengan antibodi '9111 dan #$I antibodi lainnya dapat
digunakan sebagai profilak dan mungkin juga dapat digunakan untuk pengobatan 8alaupun
terapeutic 8indo8-nya sempit. !emberian ;A-A "!man monoclonal antibody sebaiknya
dipertimbangkan pada pasien sepsis yang penyebabnya dicurigai bakteri ?ram negative,
terutama pada sumber infeksi saluran cerna dan saluran kemih yang sering disebabkan kuman
?ram negative.
i. +ortikosteroid
;anya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. ;idrokortison dengan dosis 21
mg bolus "& 4
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
21/28
human activated protein ' yang diindikasikan untuk menurunkan mortalitas pada pasien
dengan sepsis berat dengan risiko kematian yang tinggi.
!eritonitis #9
#uberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau
visceral yang disebabkan oleh kuman#ycobacteri!m t!berc!losis, dan terlihat penyakit ini
juga sering mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastroinbtestinal, mesenterium dan
organ genetalia interna.!enyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan
proses tuberkulosa di tempat lain terutamadari tuberkulosa paru, namun sering ditemukan
bah8a pada 8aktu diagnosa ditegakkan proses tuberkulosa di paru sudah tidak kelihatan lagi.
;al ini bisa terjadi karena proses tuberkulosa di paru mungkin sudah menyembuh terlebih
dahulu sedangkan penyebaran masih berlangsung di tempat lain.
?ejala klinis bervariasi, pada umumnya keluhan dan gejala timbul perlahanlahan
sampai berbulan-bulan, sering penderita tidak menyadari keadaan ini. !ada penelitian yang
dilakukan di umah Sakit Dr.'ipto angunkusumo lama keluhan berkisar dari ) minggu s/d
) tahun dengan rata-rata lebih dari minggu. +eluhan terjadi secaraa perlahan-lahan sampai
berbulan-bulan disertai nyeri perut, pembengkakan perut, disusul tidak nafsu makan, batuk
dan demam,),5-3. !ada yang tipe plastik sakit perut lebih terasa dan muncul manisfestasi
seperti subobstruksi.
Pen&'atan :
!ada dasarnya pengobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obatobat
seperti Streptomisin, "$;, Etambutol, ipamficin dan !irainamid memberikan hasil yang
baik, dan perbaikan akan terlihat setelah ) bulan pengobatan dan lamanya pengobatan
biasanya mencapai sembilan bulan sampai * bulan atau lebih. 9eberapa penulis berpendapat
bah8a k&rtikter&i" dapat mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi
terjadinya asites. Dan juga terbukti bah8a kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan
dan kematian,namun pemberian kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana
terjadi resistensi terhadap#ycobacteri!m t!berc!losis .
Hi%&al'uminemia
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 21
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
22/28
;ipoalbuminemia adalah kadar albumin yang rendah/diba8ah nilai normal atau keadaan
dimana kadarnya B 3,2 g/d (uhammad Sjaifullah $oer, $inik Soemyarso, )11 dan
Diagnose-e.com, )115. ;ipoalbuminemia mencerminkan pasokan asam amino yang tidak
memadai dari protein , sehingga mengganggu sintesis albumin serta protein lain oleh hati
Diindonesia data maln!tritionmenunjukkan 41-21H pasien mengalami hipoalbuminemia
atau berisiko hipoalbuminemia, )H diantaranya hipoalbuminemia berat, serta masa ra8at
inap pasien dengan hospital maln!tritionmenunjukkan 01H lebih lama daripada pasien
dengan gii baik.
Kla#i1ika#i Hi%&al'uminemia
Defisiensi albumin atau hipoalbuminemia dibedakan berdasarkan selisih atau jarak dari
nilai normal kadar albumin serum, yaitu 3,2G2 g/dl atau total kandungan albumin dalam
tubuh adalah 311-211 gram (Albumin.htm, )115 dan !eralta, )11. +lasifikasi
hipoalbuminemia menurut Agung dan ;endro @ ()112 adalah sebagai berikut%
. ;ipoalbuminemia ringan % 3,2G3,0 g/dl
). ;ipoalbuminemia sedang % ),2G3,2 g/dl
3. ;ipoalbuminemia berat % B ),2 g/dl
Penye'a' Hi%&al'uminemia
;ipoalbuminemia dapat disebabkan oleh masukan protein yang rendah, pencernaan atau
absorbsi protein yang tak adekuat dan peningkatan kehilangan protein yang dapat ditemukan
pada pasien dengan kondisi medis kronis dan akut%
. +urang Energi !rotein,
). +anker,
3. !eritonitis,
4. uka bakar,
2. Sepsis,
. uka akibat pre dan postpembedahan (penurunan albumin plasma yang terjadi
setelah trauma,
5. !enyakit hati akut yang berat atau penyakit hati kronis (sintesa albumin menurun,
*. !enyakit ginjal (hemodialisa,
0. !enyakit saluran cerna kronik,
1.adang atau "nfeksi tertentu (akut dan kronis,
. Diabetes melitus dengan gangren, dan
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 22
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
23/28
). #9' paru.
Tera%i Hi%&al'uminemia
;ipoalbuminemia dikoreksi dengan Albumin intravena dan diet tinggi albumin dapat
dilakukan dengan pemberian diet ekstra putih telur, atau ekstrak albumin dari bahan makanan
yang mengandung albumin dalam kadar yang cukup tinggi. !enangan pasien hipoalbumin di
S dr. Sardjito Qogyakarta dilakukan dengan pemberian putih telur sebagai sumber albumin
dan sebagai alternatif lain sumber albumin adalah ekstrak ikan lele.
BAB III
ANALISA KASUS
Seorang laki-laki berusia )* tahun datang ke ?D S +" dengan kesadaran compos
mentis, keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 31/*1 mm;g, nadi **
kali/menit, suhu 3,2o', )1 kali/menit. keluhan nyeri perut ba8ah sejak ) hari sebelum
masuk rumah sakit. #ekanan darah termasuk dalam pre hipertensi, sedangkan nafas, suhu,
dan nadinya dalam batas normal. +emudian dilakukan pemeriksaan fisik, bibir kering,
auskultasi paru didapatkan ronkhi pada bagian ape< paru, pada pemeriksaan palpasi abdomen
nyeri tekan pada perut ba8ah dan hepar teraba membesar, pada perkusi nyeri ketok regio
kanan atas dan epigastrium. !emeriksaan laboratorium, didapatkan ;b ,*, ;t 34 H,eukosit 1.211, trombosit 1*.111, $a 3*mmol/, + 3,mmol/, 'l 4 mmol/,
9ilirubin total 4,L 9ilirubin direct 3,L S?7# 44, Albumin ),3. !ada pemeriksaan foto toraks
didapatkan proses spesifik dan pleural effusion sinistra. !ada pemeriksaan '#-Scan abdomen
atas-ba8ah dengan kontras didapatkan pleural effusion bilateral minimal, ascites, ileus
perforasi ringan dam massa di kanan ba8ah.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis
denganAbses ;epar : "leus 7bstruktif e.c. Susp. #9 : #9 !aru : ;ipoalbumin : Elektrolit
"mbalance dan pasien termasuk ASA 4. !asien dianjurkan untuk menjalani operasi
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 23
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
24/28
aparotomi Eksplorasi pada tanggal ) 6anuari )14 di S +", ijin operasi didapatkan
dari pasien namun tidak disetujui oleh dokter spesialis anestesi dan penyakit dalam karena
albumin pasien rendah, sehingga disarankan oleh dokter spesialis anestesi dan penyakit dalam
agar albumin pasien dikoreksi terlebih dahulu sampai kadarnya mencapai 3. !ada tanggal ))
6anuari )14 setelah albumin pasien kembali diperiksa, didapatkan kadar albumin ),* yang
hampir mencapai normal dan keadaan pasien yang semakin menurun, segera dilakukan
rencana operasi dengan ?eneral Anestesi. enjelang operasi, pasien tampak sakit berat,
tekanan darahnya rendah, nadinya cepat, sedangkan nafasnya dalam batas normal.
7perasi dilakukan pada tanggal )) 6anuari )14 pukul .42 dengan ?eneral Anestesi
yang dimulai pada pukul .31. Anestesi dilakukan secara umum dengan suntikan secara
intravena dan inhalasi sesuai indikasinya.
ntuk premedikasi diberikan Iortanest dengan dosis 1,1)2 G 1,12 mg/kg99 pada
pasien dengan kondisi lemah. Iortanest berisi idaolam ;'l yang dimetabolisme di Selain
itu diberikan juga Ientanyl dengan dosis -) mcg/kg99. Ientanyl Ientanyl dimetabolisme
dihepar, hanya 5 H dieksresi tanpa mengalami perubahan diurin. "katan dengan protein
plasma moderat (fraksi bebas, 0 persen dan volume distribusinya besar. Sehingga fentanyl
cocok untuk premedikasi pada pasien dengan gagal ginjal. !ada pasien diberikan obat
premedikasi !&rtane#t + m.
ntuk medikasi diberikan !roanes yang berisi propofol. !ropofol mengalami
biotransformasi cepat di hepar menjadi bentuk inaktif yang dieksresi oleh ginjal.
Iarmakokinetik tampaknya tidak mengalami perubahan pada pasien dengan gagal ginjal.
"nduksi standar dengan propofol aman untuk gagal ginjal. !ada pasien diberikan obat
medikasi Pr&ane# ?- m.
Ecron berisi vecuronium. Iarmakokinetik dan farmakodinamik vecuronium pada
pasien normal dan ganguan ginjal adalah sekitar 31 persen dosis vecurium dieksresi oleh
ginjal sehingga pada pasien dengan gagal ginjal durasi blokade muskular pada pemberian
vecurium dapat lebih lama. Pa"a %a#ien "i'erikan E9r&n /m.
Asam #rane
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
25/28
&it. + digunakan untuk mengobati dan mencegah rendahnya kadar faktor pembekuan
darah. &it + membuat darah menjadi lebih tebal dan perdarahan stop secara normal. Pa"a
%a#ien "i'erikan (it. K - m.
Ephedrin diabsorpsi secara cepat dan sempurna diserap setelah diminum, ", atau
pemberian melalui injeksi. amanya pressor dan reaksi jantung terhadap ephedrine adalah
jam setelah aturan 1-)2 mg atau " atau pemberian injeksi )2-31 mg. Ephedrin melepaskan
simpanan jaringan epinefrin sehingga menghasilkan adrenergicL kerja lebih lama dan kurang
manjur daripada epinefrin.Pa"a %a#ien "i'erikanE%he"rin - m.
"sofluran merupakan eter berhalogen berbau tajam dan mudah terbakar. +euntungan
isofluran adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan
masa pulih anestesi cepat. $amun harga obat ini mahal. Dosis induksi 3 G 3,2 H dalam
oksigen atau campuran $) dan 7). Pa"a %a#ien "i'erikan ane#te#i inhala#i 'eru%a
9am%uran N+) + LPM2 )+ / LPM2 i#&1luran C&l.
Pem'erian 7airan
- Ke'utuhan Ba#al 5-8/- 99,KBB,hari2 maka :
21 < 43 kg R )21 cc/hari
)21 cc R *0,2* 01 cc/jam
)4 jam
- Ke'utuhan 9airan karena %a#ien %ua#a 3 am :
(41:)1:)3 cc < * jam R 4 cc
- Pa"a #aat %re&% #u"ah "ika#ih RL 4-- 99 maka :
4 cc G 211 cc R 4 cc!asien masih kekurangan cairan 4 cc.
- Ke'utuhan 7airan Intra )%era#i * )%era#i Berat 0
* ml < 43 kg R 344 cc/jam
- Pem'erian 7airan Pa"a 6am Pertama )%era#i
+ebutuhan basal : kebutuhan intraoperasi : 21H kebutuhan cairan puasa01 cc : 344 cc : 33) cc R 5 cc
- Pem'erian 7airan Pa"a 6am Ke"ua )%era#i
+ebutuhan basal : kebutuhan intraoperasi : )2H kebutuhan cairan puasa
01 cc : 344 cc : cc R 11 cc
- Pem'erian 7airan Pa"a 6am Ketia )%era#i
+ebutuhan basal : kebutuhan intraoperasi : )2H kebutuhan cairan puasa
01 cc : 344 cc : cc R 11 cc
6adi, kebutuhan cairan pasien selama 3 jam operasi
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 25
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
26/28
?>> 99 @ >-- 99 @ >-- 99 =>> 99
'airan yang masuk selama operasi (5 am 0
Riner Laktat +--- 99
NS +4-- 99
!!P 33- 99
;i"ahe# 4-- 99
PR7 +?> 99
#7#A 'A"A$ QA$? AS+ >24> 99 Re#u#ita#i
!erdarahan pasien durante op 4-- 99
E'( ?4ml /5 k 5.++4 ml
R'9C 53 .++4 ml
R'9C 5- =>?24 ml
Re" 9ell l# at 5- ++48=>?24 +4?24 ml
All&wa'le 'l&&" l# 5 +4?24 ??+24 ml
aka, pasien harus ditransfusi. !asien sudah di transfusiPR7 +?> 99 dan!!P 33- 99. !asien
masih kekurangan darah++/ 99 dan sudah diberi wi"ahe# 4-- 992pasien masih kekurangan
?+/ 99 "arah.
6adi cairan yang harus diganti di ruang pemulihan *kri#tal&i"0 :
5 ?+/ 99 +?+ 99
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 26
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
27/28
I( Ke#im%ulan "an Saran
9erdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta laboratorium, maka%
Diagnosa pre-operatif % Abses hepar : ileus obstruktif e.c #b usus : #b paru: hipoalbumin:
hipokalemia : anemia
Status operatif % ASA 4!erencanaan anestesi % !asien direncanakan untuk dilakukan general anestesi dengan
menggunakan E## $o. 5,2.
!rognosis % alam.
+ondisi post op % !asien meninggal hari post-op.
Saran
!asien sebaiknya dilakukan pemeriksaan lengkap dan penatalaksanaan segera setelah
masuk S karena memenuhi kriteria sepsis yaitu demam, takhikardi, takhipnoe, dan,
creatinin M 1,2. #atalaksana yang dilakukan dalam 3 jam pertama yaitu pengukuran kadar
laktat, kultur darah untuk penentuan antibiotik,dan pemberian antibiotik spektrum luas.
Dilanjutkan dengan pengukuran '&! dan saturasi oksigen vena dan pengukuran ulang laktat.
#arget untuk resusitasi pada guideline
adalah '&! K * mm;g. Scv7) K 51H dan laktat normal.
Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 27
-
7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan
28/28
DA!TAR PUSTAKA
. atief, S. A., Suryadi, +. A., Dachlan, . ., )11), Iarmakologi 7bat Anestetik
dalam buku !etunjuk praktis Anestesiologi, 'etakan kedua, 9agian anastesiologi dan
#erapi intensif Iakultas +edokteran niversitas "ndonesia, 6akarta.
). angku, ?de., Senapathi, #jikorda ?de Agung. )11. 9uku Ajar "lmu Anestersi dan
eanimasi. Etakan kesatu. !#.aanan 6aya emerlang,6akarta.
3. ?raber, ark A. )113. #erapi 'airan, Elekrolit, dan etabolik. Edisi +edua.
Iarmedia.6akarta.
4. 7moigui,Sota. 005. 9uku Saku 7bat-7batan Anestesia. Edisi ). E?', 6akarta.
2. 9utter8orth 6ohn I akey, David. @asnik, 6ohn D. organ T ikhailUs linial
Anesthesiology. 2th Edition. ?ra8 ;ill ange, nited States.
D t A t i F k lt K d kt UKI P 28