PENGKAJIAN KHUSUS LANSIA Tn.IS

1. Psikososial dan Spiritual

Psikososial

Tn.IS jarang bersosialisasi di lingkungan tempat tinggalnya karena sibuk bekerja

dari pagi hingga malam.Tn.IS ramah pada setiap orang.

Spiritual

Tn.IS termasuk orang yang agamis, tidak pernah meninggalkan solat meskipun

sibuk bekerja.

Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1 Ya Tidak

1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? √

2 Apakah klien sering merasa gelisah √

3 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? √

4 Apakah klien sering was-was atau kuatir? √

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

PERTANYAAN TAHAP 2

1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan

2 Ada masalah atau banyak fikiran

3 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain?

4 Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?

5 Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL NEGATIF

Interpretasi Hasil : Klien tidak mengalami emosional

2. Pengkajian Fungsional Klien

KATZ Indeks : A, Mandiri dalam makan, kontinensia(BAB, BAK), menggunakan

pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi

Modikasi dari Barhel Indeks

No KriteriaDengan

bantuanMandiri Keterangan

1 Makan 10 Frek : 2x Sehari

Jml : 1 porsi

Jenis: Nasi dan lauk-

pauk, sayur.

2 Minum 10 Frek : 4-6x sehari

Jml : 4-6 gelas sehari

Jenis: air putih, kopi

3 Berpindah dari kursi roda

ke tempat tidur, sebaliknya

10

4 Personal toilet ( cuci muka,

menyisir rambut, gosok

gigi)

5 Frek : sehari 2 kali

5 Keluar masuk toilet

(membuka pakaian,

menyeka tubuh, menyiram)

10

6 Mandi 15 Frek : 2 X Sehari.

7 Jalan di permukaan datar 10

8 Naik turun tangga 10

9 Mengenakan pakaian 10

10 Kontrol Bowel 10 Frek : 1 x/hr

Konsistensi : Lembek

11 Kontrol Bladder (BAK ) 10 Frek : 5x/hr

Warna : kuning

12 Olah raga/latihan 10 Frek : Tidak teratur

setiap hari

Jenis:Menggerak-

gerakkan tangan

13 Rekreasi/pemanfaatan

waktu luang

10 Frek : kadang-kadang

Jenis: menonton TV

Total Skore 130

Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 60-125 : Ketergantungan sebagian

c. 55 : Ketergantungan total

3. Status Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Questioner (SPMSQ)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ?

√ 02 Hari apa sekarang ?

√ 03 Apa nama tempat ini ?

√ 04 Dimana alamat anda ?

√ 05 Berapa umur anda ?

√ 06 Kapan anda lahir ?

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?

√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 09 Siapa nama ibu anda ?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap mengurangi 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun

Total Skore Salah 1, betul 8

Score Total : salah 1

Interpretasi hasil

a. Salah 0-3 Fungsi Intelektual Utuh

b. Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat

Aspek Kognitif dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam)

No Aspek kognitif Nilai maks Nilai

Klien

Kriteria

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

o Tahun 2014

o Musim hujan

o Tanggal 17

o Hari selasa

o Bulan juni

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?

o Negara Indonesia

o Provinsi Jawa Barat

o Kota Bandung

o Kecamatan Batununggal

o Kelurahan Binong

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing

objek. Kemudian tanyakan kepada klien

ketiga objek tadi (Untuk Disebutkan )

o Objek Pulpen

o Objek TV

o Objek Kursi

3 Perhatian dan

kalkulasi

5 2 Minta klien untuk memulai dari angka 100

kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

o 93

o 86

o 79

o 72

o 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek

pada no 2 (regiatrasi) tadi. Bila benar, 1

point untuk masing-masing objek.

5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien.

o Kertas

o Handphone

Minta klien untuk mengulang kata berikut : “

tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar

nilai 1 point

o Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah :

“Ambil kertas di tangan anda, lipat 2, taruh

di lantai

o Ambil kertas di tangan anda

o Lipat 2

o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

o Tutup Mata Anda

Perintahkan klien untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar

o Tulis satu kalimat

o Menyalin gambar

TOTAL NILAI 26

Interpretasi Hasil

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

<17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

1. Pengkajian keseimbangan untuk pasien

KRITERIA JUMLAH

- perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata

terbuka

tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi

usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke

bagian depan kasur terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri

pertama kali

duduk ke kasur (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

menjatuhkan diri ke kasur, tidak duduk di tengah kasur

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata

tertutup

tidak bangun dari kursi dengan sekali gerakan, akan tetapi usila

mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian

depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka

klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki

1

0

0

0

0

tidak menyentuh sisi-sisinya

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup

klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya

perputaran leher

menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:

keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

gerakan mengapai sesuatu

tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil

memegang sesuatu untuk dukungan

membungkuk

tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil

(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri

lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun

- komponen gaya berjalan atau pergerakan

minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan

ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

ketinggian langkah kaki

kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau

menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

kontinuitas langkah kaki

setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai

mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

kesimetrisan langkah

langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

penyimpangan jalur pada saat berjalan

tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

berbalik

berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,

memegang objek untuk dukungan

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SCORE TOTAL 2

Ya :1 tidak 0

interpretasi hasil:

0-5 : resiko jatuh rendah

6-10 : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi

PENGKAJIAN KHUSUS LANSIA Ny.R

4. Psikososial dan Spiritual

Psikososial

Ny.R jarang bersosialisasi di lingkungan tempat tinggalnya karena sibuk

bekerja.Ny.R ramah dan mudah bersosialisasi dengan orang baru dikenal.

Spiritual

Ny.R seorang yang agamis, bila ada masalah selalu berserah pada Allah swt.

Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1 Ya Tidak

1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? √

2 Apakah klien sering merasa gelisah √

3 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? √

4 Apakah klien sering was-was atau kuatir? √

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

PERTANYAAN TAHAP 2

1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan √

2 Ada masalah atau banyak fikiran √

3 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain? √

4 Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter? √

5 Cenderung mengurung diri? √

Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL NEGATIF

Interpretasi hasil : klien tidak mengalami masalah emosional

5. Pengkajian Fungsional Klien

KATZ Indeks : A, Mandiri dalam makan, kontinensia(BAB, BAK), menggunakan

pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi

Modikasi dari Barhel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

No KriteriaDengan

bantuanMandiri Keterangan

1 Makan 10 Frek : 2x Sehari

Jml : 1 porsi

Jenis: Nasi dan lauk-

pauk, sayur

2 Minum 10 Frek : 6-8x/hari

Jml : 6-8 gelas sehari

Jenis: air putih, teh

manis

3 Berpindah dari kursi roda

ke tempat tidur, sebaliknya

10

4 Personal toilet ( cuci muka,

menyisir rambut, gosok

gigi)

5 Frek : sehari 2 kali

5 Keluar masuk toilet

(membuka pakaian,

menyeka tubuh, menyiram)

10

6 Mandi 15 Frek : 2 X Sehari.

7 Jalan di permukaan datar 10

8 Naik turun tangga 5

9 Mengenakan pakaian 10

10 Kontrol Bowel 10 Frek : 1 x/hr

Konsistensi : Lembek

11 Kontrol Bladder (BAK ) 10 Frek : 6-8x/hr

Warna : kuning

12 Olah raga/latihan 5 Frek : Tidak teratur

setiap hari

Jenis: jalan pagi

13 Rekreasi/pemanfaatan

waktu luang

10 Frek : kadang-kadang

Jenis: menonton TV

Total Skore 120

Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 60-125 : Ketergantungan sebagian

c. 55 : Ketergantungan total

6. Status Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Questioner (SPMSQ)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ?

√ 02 Hari apa sekarang ?

√ 03 Apa nama tempat ini ?

√ 04 Dimana alamat anda ?

√ 05 Berapa umur anda ?

√ 06 Kapan anda lahir ?

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?

√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 09 Siapa nama ibu anda ?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap mengurangi 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun

Total Skore Salah 5, betul 5

Score Total : salah 5

Interpretasi hasil

a. Salah 0-3 Fungsi Intelektual Utuh

b. Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat

Aspek Kognitif dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam)

No Aspek kognitif Nilai maks Nilai

Klien

Kriteria

1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar

o Tahun 2012

o Musim hujan

o Tanggal (tidak tahu)

o Hari selasa

o Bulan Mei

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?

o Negara Indonesia

o Provinsi Jawa Barat

o KotaBandung

o Kecamatan Batununggal

o Kelurahan Binong

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing

objek. Kemudian tanyakan kepada klien

ketiga objek tadi (Untuk Disebutkan )

o Objek TV

o Objek Kursi

o Objek Pulpen

3 Perhatian dan

kalkulasi

5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100

kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

o 93

o 86

o 79

o 72

o 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek

pada no 2 (regiatrasi) tadi. Bila benar, 1

point untuk masing-masing objek.

5 Bahasa 9 5 Tunjukan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien.

o Jam tangan

o Kertas

Minta klien untuk mengulang kata berikut : “

tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar

nilai 1 point

o Pernyataan benar 1 buah : tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah :

“Ambil kertas di tangan anda, lipat 2, taruh

di lantai

o Ambil kertas di tangan anda

o Lipat 2

o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

o Tutup Mata Anda

Perintahkan klien untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar

o Tulis satu kalimat

o Menyalin gambar

TOTAL NILAI 18

Interpretasi Hasil

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

<17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

2. Pengkajian keseimbangan untuk pasien

KRITERIA JUMLAH

- perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata

terbuka

tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi

usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke

bagian depan kasur terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri

pertama kali

duduk ke kasur (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

menjatuhkan diri ke kasur, tidak duduk di tengah kasur

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata

tertutup

tidak bangun dari kursi dengan sekali gerakan, akan tetapi usila

mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian

depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

1

0

1

menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka

klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup

klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya

perputaran leher

menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:

keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

gerakan mengapai sesuatu

tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil

memegang sesuatu untuk dukungan

membungkuk

tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil

(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri

lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun

- komponen gaya berjalan atau pergerakan

minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan

ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

ketinggian langkah kaki

kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau

menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

kontinuitas langkah kaki

setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai

mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

kesimetrisan langkah

langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

penyimpangan jalur pada saat berjalan

tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

berbalik

berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,

memegang objek untuk dukungan

0

1

1

0

0

1

0

0

0

0

0

0

SCORE TOTAL 5

Ya :1 tidak 0

interpretasi hasil:

0-6 : resiko jatuh rendah

6-11 : resiko jatuh sedang

11-16 : resiko jatuh tinggi