Kepada Yth :

Bapak Rektor Universitas Samudra Langsa

c/q. Dekan

di -

Langsa

Hal : Permohonan Melanjutkan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD FADIL, A.Md

Tempat/Tgl. Lahir : Cot Girek / 9 Agustus 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan Terakhir : Diploma III (Teknik Sipil)

Alamat : Jl. Rantau, Desa Durian Kecamatan Rantau Kabupaten Aceh

Tamiang

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudi kiranya menerima saya

untuk melanjutkan pendidikan dari Diploma III (Teknik Sipil) ke Strata Satu (S1)

Fakultas Teknik Universitas Samudra Langsa.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Formulir Pendaftaran Tahun 2008

2. Foto Copy STTB yang dilegalisir sebanyak 3 (tiga) lembar

3. Pas Foto terbaru 3 x 4 dan 2 x 3 masing-masing sebanyak 3 (tiga) lembar

4. Foto Copy Ijazah Diploma III / Surat Pindah dari PTA yang dilegalisir sebanyak

3 (tiga) lembar

5. Transkrip Nilai yang dilegalisir sebanyak 3 (tiga) lembar

Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Langsa, 5 Agustus 2008

Hormat Saya,

MUHAMMAD FADIL, A.Md