Langkah VII (Melakukan sintesa dan pengujian informasi-informasi yang telah terkumpul)1. Hubungan Usia dengan KeluhanPada orang tua, angka morbiditas dan mortalitas akibat keracunan lebih tinggi. Gejala yang muncul pun akan lebih berat. Hal ini terjadi akibat penurunan imunitas tubuh, penurunan produksi asam lambung, penurunan motilitas usus, kekurangan gizi, kurang olahraga, dan penggunaan antibiotik yang berlebihan.2. patofisiologi manifestasi klinis yang dialami pasien?Adanya mulut terbakar dan rasa seperti logam biasa terjadi pada kondisi keracunan logam seperti merkuri, dan ini terjadi sering pada kasus dimana seseorang makan jenis ikan scombrid, seperti ikan tuna, sarden, dsb. Sesak nafas disertai wheezing pada pemeriksaan kemungkinan dikarenakan salah satu efek dari histamine adalah adanya bronkospasme. Adanya peningkatan kadar histamine dapat dikarenakan konsumsi ikan tuna pada kasus. Selain itu, mulut terasa seperti logam juga bisa disebabkan oleh keracunan merkuri yang terdapat pada ikan tuna yang terkontaminasi. Pada ikan jenis scombroid dilaporkan mengandung cukup tinggi kadar histamine apalagi pada kondisi dimanacara penyimpanan dan pengolahan yang tidak tepat. Mulut terasa terbakar juga bisa diakibatkan oleh adanya refluks HCL pada lambung.Mual muntah dapat terjadi karena histamin yang diakandung oleh ikan yang dikonsumsi oleh pasien berikatan dengan reseptor H2 sehingga merangsang refleks muntah. Nyeri perut terjadi akibat histamin meningkatan ambang batas rangsang nyeri perut dan peningkatan peristaltik usus.Sesak nafas dapat terjadi pada kasus keracunan pada bagian saluran nafas dikarenakan adanya mekanisme pertahanan pada mukosa saluran nafas dengan mengeluarkan lendir yang akhirnya dapat menghambat jalan nafas.3. Mekanisme terjadinya Rash ErimatousRash eritematous terjadi karena efek dari histamine yang dilepaskan. Histamine menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah superficial sehingga tampak kemerahan.4. Jenis-Jenis Keracunana. Keracunan Histamin dari Ikan i. Pemeriksaan PenunjangSerum Triptase : dilakukan 1-2 jam setelah onset untuk membedakan antara reaksi keracunan histamin ikan atau alergi, biasanya pada orang keracunan level serum triptase masih dalam batas normal sedangkan pada reaksi alergi terjadi peningkatan kadar triptase dalam serumnya. (Birkun, 2015)ii. PrognosisKorban keracunan histamin dari ikan memiliki prognosis baik, perbaikan berlangsung dengan cepat kecuali jika korban memiliki riwayat atopi yang dapat menyebabkan gejala lebih buruk dan masa pulih yang lebih lama. (Birkun, 2015)iii. Komplikasi Komplikasi yang pernah dilaporkan akibat keracunan histamin dari ikan termasuk bronkospasme berat, angioedema, hipotensi, edem pulmo, dan syok kardiogenik. Pasien yang mempunyai gejala penyerta lain seperti penyakit arteri koroner dapat berisiko mengalami sindrom koroner akut yang dicetuskan oleh takikardi dan hipotensi, berhubungan dengan beratnya kasus. Namun tidak pernah ditemukan keadaan fatal yang berhubungan secara langsung dengan keracunan histamin dari ikan. (Birkun, 2015)b. Keracunan OrganofosfatOrganophosphat adalah insektisida yang paling toksik diantara jenis pestisida lainnya dan sering menyebabkan keracunan pada orang. Termakan hanya dalam jumlah sedikit saja dapat menyebabkan kematian, tetapi diperlukan lebih dari beberapa mg untuk dapat menyebabkan kematian pada orang dewasa.Organofosfat menghambat aksi pseudokholinesterase dalam plasma dan kholinesterase dalam sel darah merah dan pada sinapsnya. Enzim tersebut secara normal menghidrolisis asetylcholin menjadi asetat dan kholin.Pada saat enzim dihambat, mengakibatkan jumlah asetylkholin meningkat dan berikatan dengan reseptor muskarinik dan nikotinik pada system saraf pusat dan perifer. Hal tersebut menyebabkan timbulnya gejala keracunan yang berpengaruh pada seluruh bagian tubuh. Penghambatan kerja enzim terjadi karena organophosphate melakukan fosforilasi enzim tersebut dalam bentuk komponen yang stabil.Secara umum gejala keracunan organofosfat dibagi menjadi 3 kategori;i. Muskarinika. Gejala keracunan organofosfat pada sistem saraf muskarinik dapat disingkat menjadi SLUDGE (salivation, lacrimation, urination, diarrhea, GI upset, emesis) atau DUMBELS (diaphoresis and diarrhea; urination; miosis; bradycardia, bronchospasm, bronchorrhea; emesis; excess lacrimation; and salivation)ii. Nikotinika. Sedangkan pada saraf nikotinik dapat menimbulkan kontraksi involunter lemah pada otot, keram otot, lemah otot, dan kegagalan diafragma. Efek autonom nikotinik lainnya termasuk hipertensi, takikardi, midriasis, dan kepucatan.iii. Sistem saraf pusata. Dapat muncul gangguan ansietas, emosi labil, sulit beristirahat, bingung/linglung, ataksia, tremor, seizure, bahkan koma. (Katz, 2015)PenangananPengobatan keracunan pestisida ini harus cepat dilakukan terutama untuk toksisitas organophosphat. Bila dilakukan terlambat dalam beberapa menit akan dapat menyebabkan kematian. Diagnosis keracunan dilakukan berdasarkanterjadinya gejala penyakit dan kronologis kejadiannya yang saling berhubungan. Pada keracunan yang berat, pseudokholinesterase dan aktifitas erytrocytkholinesterase harus diukur dan bila kandungannya jauh dibawah normal, kercaunan mesti terjadi dan gejala segera timbul.Pengobatan dengan pemberian atrophinsulfat dosis 1-2 mg i.v. dan biasanya diberikan setiap jam dari 25-50 mg. Atrophin akan memblok efek muskarinik dan beberapa pusat reseptor muskarinik. Pralidoxim (2-PAM) adalah obat spesifik untuk anti dotum keracunan organofosfat. Obat tersebut dijual secara komersiil dan tersedia sebagai garam chlorin.c. BotullismKeracunan Clostridium Botullinum yang biasa ada pada makananaleng. Gejala klinis timbul setelah 12-36 jam setelah makan. Gejala klinis yang timbul letih, lesu, vertigo, pandangan kabur, mulut kering, sayu, sulit menelan, dan berbicarad. SalmonellosisKeracunan salmonella non thyphoidal. Ini diakibatkan makan makanan yang belum matang, seperti telur matang, daging-unggas matang, dan susu yang tidak dipasteurisasi. Gejala klinis seperti diare berdarah, kram dan nyeri perut, serta demam dalam 2-5hari akan timbul setelah 12-36 jam makan.

5. Terapi a. Terapi O2Terapi O2 merupakan salah saetu dari terapi pernafasan dalam mempertahankan okasigenasi jaringan yang adekuat. Secara klinis tujuan utama pemberian O2 adalah (1) untuk mengatasi keadaan Hipoksemia sesuai dengan hasil Analisa Gas Darah, (2) untuk menurunkan kerja nafas dan meurunkan kerja miokard. Syarat-syarat pemberian O2 meliputi : (1) Konsentrasi O2 udara inspirasi dapat terkontrol, (2) Tidak terjadi penumpukan CO2, (3) mempunyai tahanan jalan nafas yang rendah, (4) efisien dan ekonomis, (5) nyaman untuk pasien. Dalam pemberian terapi O2 perlu diperhatikan Humidification. Hal ini penting diperhatikan oleh karena udara yang normal dihirup telah mengalami humidfikasi sedangkan O2 yang diperoleh dari sumber O2 (Tabung) merupakan udara kering yang belum terhumidifikasi, humidifikasi yang adekuat dapat mencegah komplikasi pada pernafasan.Indikasi Pemberian O2Berdasarkan tujuan terapi pemberian O2 yang telah disebutkan, maka adapun indikasi utama pemberian O2 ini adalah sebagai berikut : (1) Klien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil analisa gas darah, (2) Klien dengan peningkatan kerja nafas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui peningkatan laju dan dalamnya pernafasan serta adanya kerja otot-otot tambahan pernafasan, (3) Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi gangguan O2 melalui peningkatan laju pompa jantung yang adekuat. Berdasarkan indikasi utama diatas maka terapi pemberian O2 dindikasikan kepada klien dengan gejal : (1) sianosis, (2) hipovolemi, (3) perdarahan, (4) anemia berat, (5) keracunan CO, (6) asidosis, (7) selama dan sesudah pembedahan, (8) klien dengan keadaan tidak sadar. METODE PEMBERIAN O2Metode pemberian O2 dapat dibagi atas 2 teknik, yaitu :1. Sistem aliran rendahTekniksistem aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan. Teknik ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi tergantung pada tipe pernafasan dengan patokan volume tidal pasien. Pemberian O2 sistem aliran rendah iniditujukan untuk klien yang memerlukan O2 tetapi masih mampu bernafas denganpola pernafasan normal, misalnya klien dengan Volume Tidal 500 ml dengan kecepatan pernafasan 16 20 kali permenit. Contoh sistem aliran rendah ini adal;ah : (1) kataeter naal, (2) kanula nasal, (3) sungkup muka sederhana, (4) sungkup muka dengan kantong rebreathing, (5) sungkup muka dengan kantong non rebreathing. Keuntungan dan kerugian dari masing-masing sistem :a. Kateter nasalMerupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan O2 secara kontinu dengan aliran 1 6 L/mnt dengan konsentrasi 24% - 44%. Keuntungan Pemberian O2 stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap. Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 yang lebih dari 45%, teknik memasuk kateter nasal lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi distensi lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran dengan lebih dari 6 L/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, kateter mudah tersumbat. b. Kanula nasalMerupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan O2 kontinu dengan aliran 1 6 L/mnt dengan konsentrasi O2 sama dengan kateter nasal. Keuntungan Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah memasukkan kanul disbanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan nyaman. Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplai O2 berkurang bila klien bernafas lewat mulut, mudah lepas karena kedalam kanul hanya 1 cm, mengiritasi selaput lendir.c. Sungkup muka sederhanaMerupakan alat pemberian O2 kontinu atau selang seling 5 8 L/mnt dengan konsentrasi O2 40 60%. Keuntungan Konsentrasi O2 yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, sistem humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol. Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan CO2 jika aliran rendah.d. Sungkup muka dengan kantong rebreathingSuatu teknik pemberian O2 dengan konsentrasi tinggi yaitu 60 80% dengan aliran 8 12 L/mnt. Keuntungan Konsentrasi O2 lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan selaput lendir. Kerugian Tidak dapat memberikan O2 konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong O2 bisa terlipat.e. Sungkup muka dengan kantong non rebreathing Merupakan teknik pemberian O2 dengan Konsentrasi O2 mencapai 99% dengan aliran 8 12 L/mnt dimana udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi. Keuntungan : Konsentrasi O2 yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan selaput lendir. Kerugian Kantong O2 bisa terlipat.

2. Sistem aliran tinggiSuatu teknik pemberian O2 dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi oleh tipe, sehingga dengan teknik ini dapat menambahkan konsentrasi O2 yang lebihtepat dan teratur.Adapun contoh tekniksistem aliran tinggi yaitu sungkup muka dengan ventury. Prinsip pemberian O2 dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari tabung akan menuju ke sungkup yang kemudian akan dihimpit untuk mengatur suplai O2 sehingga tercipta tekanan negatif, akibatnya udaraluar dapat diisap dan aliran udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini sekitas 4 14 L/mnt dengan konsentrasi 30 55%. Keuntungan Konsentrasi O2 yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat dantidak dipengaruhi perubahan pola nafas terhadap FiO2, suhu dan kelembabangas dapat dikontrl serta tidak terjadi penumpukan CO2. KerugianKerugian sistem ini pada umumnya hampir sama dengan sungkup muka yang lain pada aliran rendah. b. AdrenalinAdrenalin (epinefrin) dapat mengembalikan kondisi fisiologik dari gejala darurat (seperti udem larings, bronkospasme, dan hipotensi) yang disebabkan reaksi hipersensitif seperti anafilaksis dan angioedemaAdrenalin mempunyai mula kerja cepat setelah pemberian intramuskular dan pada pasien dalam keadaaan syok, absorbsi intramuskular lebih cepat dan lebih dapat dipercaya dibandingkan pemberian subkutan (pemberian intravena harus dilakukan pada keadaan sangat darurat, dimana sirkulasi darah pasien tidak memadai).Tabel berikut berisi dosis pemberian yang dianjurkan.Volume injeksi adrenalin 1:1000 (1 mg/ml) untuk injeksi intramuskular (atau injeksi subkutan sebagai alternatif) pada syok anafilaktik.UmurDosisVolume adrenalin1:100 (1 mg/mL)

Dibawah 6 bulan50 mcg0.05 mL

6 bulan 6 tahun120 mcg0.12 mL

6-12 tahun250 mcg0.25 mL

Dewasa dan remaja500 mcg0.5 mL

Dosis di atas bisa diulangi beberapa kali, jika perlu tiap 5 menit, menurut tekanan darah, nadi dan fungsi pernapasan, sampai terjadi perbaikan.Injeksi subkutan umumnya tidak dianjurkan.Adrenalin IntravenaJika pasien sangat parah dan ada keraguan terhadap kecukupan sirkulasi dan absorpsi dari injeksi intramuskular, adrenalin dapat diberikan sebagai injeksi intravena lambat dengan dosis 500 mcg (5 mL larutan encer injeksi adrenalin 1:10.000) diberikan dengan kecepatan 100 mcg/menit (1 mL larutan encer 1:10.000 per menit) dan dihentikan jika respons telah diperoleh.Pada anak-anak dapat diberikan 10 mcg/kg bb (0.1 mL/kg bb larutan encer injeksi adrenalin 1:10.000) secara injeksi intravena lambat selama beberapa menit. Pengawasan/monitor ketat diperlukan untuk memastikan bahwa obat diberikan dengan kadar yang tepat. Pada kit syok anafilaktik perlu dibedakan dengan sangat jelas antara larutan 1:10.000 dan larutan 1:1000.c. Arang AktifArang aktif dapat mengabsorbsi hampir semua jenis obat dan racun. Indikasi: pilihan utama keracunan lewat lambung dan ususKontra Indikasi: kesadaran menurusn/kejang kecuali apabila diberikan lewat nasogastric tube dan jalan nafas dilindungi oleh endotracheal tube, onstruksi ileus/intestinalDosis: 50-100 mg untuk dewasa, dan anak-anak 1-2 mg/kgBBd. SalbutamolIsi ya chaa

Birkun III, Alexei. 2015. Histamine Toxicity from Fish. http://emedicine.medscape.com/article/1009464-workup - diakses pada 4 Juni 2015Katz, Kenneth D. 2015. Organophosphate Toxicity. http://emedicine.medscape.com/article/167726-overview diakses pada 4 Juni 2015http://pionas.pom.go.id/book/ioni-bab-3-sistem-saluran-napas-34-antihistamin-hiposensitisasi-dan-kedaruratan-alergi/343 - diakses pada 4 juni 2015