CuriculumCuriculum vitae : vitae : Dr.drDr.dr. . Sutoto,M.KesSutoto,M.KesPendidikanPendidikan: :

•• FakultasFakultas KedokteranKedokteran UndipUndip 19781978

•• Magister Magister ManajemenManajemen RS. UGM. 1996RS. UGM. 1996

•• DoktorDoktor ManajemenManajemen PendidikanPendidikan UniversitasUniversitas NegeriNegeri Jakarta. Jakarta. 2006 (2006 (CumlaudeCumlaude) )

PengalamanPengalaman OrganisasiOrganisasi::

••KetuaKetua KARS (2011KARS (2011--2014)2014)

••KetuaKetua PERSI (2009PERSI (2009--2012)2012)

••KetuaKetua IRSPI (IRSPI (IkatanIkatan RS RS PendidikanPendidikan Indonesia 2005Indonesia 2005--2008)2008)

PengalamanPengalaman PekerjaanPekerjaan::••DirekturDirektur RSUD RSUD BanyumasBanyumas, , JawaJawa Tengah Tengah ThTh 19921992--20012001••DirekturDirektur UtamaUtama RSUP RSUP FatmawatiFatmawati Jakarta . Jakarta . ThTh 20012001--20052005••DirekturDirektur UtamaUtama RS RS KankerKanker “ “ DharmaisDharmais” ” PusatPusat KankerKanker NasionalNasional. . ThTh 20052005--20102010••DosenDosen PascaPasca sarjanasarjana UGM, UHAMKA, UMYUGM, UHAMKA, UMY••Surveyor KARSSurveyor KARS••Sesditjen Yanmed Kemkes R.I. MrtSesditjen Yanmed Kemkes R.I. Mrt--juli 2010juli 2010

••KetuaKetua IRSPI (IRSPI (IkatanIkatan RS RS PendidikanPendidikan Indonesia 2005Indonesia 2005--2008)2008)

••KetuaKetua ARSPI 2008ARSPI 2008--2010(2010(AsosiasiAsosiasi RS RS PendidikanPendidikan Indonesia)Indonesia)

••KetuaKetua IRSJAM 2008IRSJAM 2008--2010 (2010 (IkatanIkatan RS Jakarta Metropolitan)RS Jakarta Metropolitan)

LANGKAH 1

MEMBANGUN BUDAYAMEMBANGUN BUDAYAKESELAMATAN PASIENKESELAMATAN PASIEN

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

KKP RS

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPCiptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:RS:••Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien fakta, dukungan kepada staf, pasien -- keluargakeluarga••Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden••Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden ••

1.

••Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden ••Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:Tim:••Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insidenAnggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden••Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.tindakan / solusi yg tepat.

BUDAYA ORGANISASI

Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan,nilai-nilai,perilaku,norma-norma yang disepakati/diterima dan

melingkupi semua proses sehingga membentukbagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama.

Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang sangatbesar dan sesuatu yang tetap ada walaupun

terjadi perubahan tim dan perpindahan personil

BudayaBudaya SebagaiSebagaiPembentukPembentuk SikapSikap dandan PerilakuPerilaku

BudayaBudaya bertindakbertindak sebagaisebagaimekanismemekanisme alasanalasan yangyang masukmasuk akalakal((sensesense--makingmaking)) sertaserta kendalikendali yangyang((sensesense--makingmaking)) sertaserta kendalikendali yangyangmenuntunmenuntun dandan membentukmembentuk sikapsikap dandanperilakuperilaku karyawankaryawan..

O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and Commitment," Commitment," Research in Organizational BehaviorResearch in Organizational Behavior, Greenwich, CT: JAI Press, , Greenwich, CT: JAI Press, 1996, 1996, haklhakl. 157. 157--200.200.

•• KamiKami merekrutmerekrutorangorang--orangorang yang yang sangatsangat kompetenkompeten, , lalulalu kamikami ciptakanciptakan

lingkunganlingkungandimanadimana merekamerekabolehboleh berbuatberbuat

salahsalah dandan mampumampusalahsalah dandan mampumampubelajarbelajar dandan

berkembangberkembang daridarikesalahannyakesalahannya

•• Steve Jobs Steve Jobs -- Founder Founder of Apple Computerof Apple Computer

•• BUDAYA BUDAYA PEMBELAJAR DAN PEMBELAJAR DAN

INOVATIFINOVATIF

What is a safety culture?

keselamatan pasien selalu menjadipemikiran utama dalam benak

setiap orang, pada saat– Memberikan pelayanan

– menentukan tujuan

– mengembangkan proses dan prosedur

– membeli peralatan dan produk baru

Patient Patient SafetySafety

– meredisain klinik,tempatperawatan,dan mengembangkan unit-unit baru.

Keselamatan pasienmempengaruhi visi,misi dan tujuan

organisasi secara keseluruhan.

What is a safety culture?

1. Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstantentang adanya potensi timbulnya kesalahan. Staf danorganisasi mampu mengenali kesalahan-kesalahan,belajar dari kesalahan tsb,dan mengambiltindakan untuk memperbaikinya

2. Terbuka dan Adil ( open and fair ),artinya berbagiinformasi secara terbuka dan bebas, perlakuan yang adilterhadap staf waktu terjadi insiden.

3. Pendekatan Sistem ( systems approach ) terhadapkeselamatan,artinya semua insiden juga dikaitkan dengansistem ditempat individu tsb. bekerja.

Health care is a Health care is a complex system complex system

1. Kesadaran ( awareness )

Complexity = increased chanceComplexity = increased chanceof something going wrong!of something going wrong!

1. Kesadaran ( awareness )

1. Seluruh staf RS harus sadar bekerja berhati hati

2. Mampu mengenalikesalahan dan belajar darikesalahan tsb,dankesalahan tsb,danmengambil tindakan untukmemperbaikinya

2. Being Open And Fair(Menjadi Terbuka dan Adil)

1. Bagian yang fundamental dari organisasi denganbudaya keselamatan adalah menjamin adanyaketerbukaan dan adil

2. Berbagi informasi secara “terbuka dan bebas”3. Perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi

insiden

KONSEKUENSI MENJADI “TERBUKADAN ADIL”:

1. Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka

2. Staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan merekaStaf merasa mampu berbicara kepada kolega 3. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden yang terjadi

4. RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf5. Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi

insiden

Being open and fair

Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kita harus menyingkirkan dua mitos utama :

• mitos kesempurnaan (the perfection myth):jika seseorang berusaha cukup keras,mereka tidak akan membuat kesalahan.

• mitos hukuman (the punishment myth):jika kita menghukum seseorang yang melakukan kesalahan,kesalahan yang terjadi akan berkurang;tindakan remedial dan disipliner akan membawa perbaikan dengan meningkatnya motivasi.

3. PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN

(systems approach)

1. Mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua komponensebagai faktor yang ikut berkontribusiterhadap insiden yang terjadi.terhadap insiden yang terjadi.

2. Hal ini menghindari kecenderungan untukmenyalahkan individu dan lebih melihatkepada sistem dimana individu tersebutbekerja.

Person approachPerson approachsee an errors as the product of carelessnesssee an errors as the product of carelessness

remedial measures directed primarily at theremedial measures directed primarily at theerrorerror--makermakererrorerror--makermaker

oo namingnamingoo blamingblamingoo shamingshamingoo retrainingretraining

Perspectives on errorPerspectives on error

Multiple factorsMultiple factorsusually involvedusually involved

patient factorspatient factors

provider factorsprovider factors

task factorstask factors

technology and tool factorstechnology and tool factors

team factorsteam factors

environmental factorsenvironmental factors

organizational factorsorganizational factors

The systems approach to safety

Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar:

1. Causal Factors1. Active Failures (kegagalan Aktif)

1. Slips : attention failure 2. Lapses : memory failure2. Lapses : memory failure3. Kesalahan : (mistakes)4. Pelanggaran : (violations )dari prosedur, pedoman

atau kebijakan 2. Contributary Factors (Faktor - faktor yg berkontribusi)3. Latent System Conditions (Kondisi sistem yg laten)

2. Timing3. Consequences4. Mitigating Factors

1. Active Failures (kegagalan Aktif)2. Contributary Factors (Faktor - faktor

yg berkontribusi)

1. Faktor-Faktor Penyebab(Causal Factors)

yg berkontribusi)3. Latent System Conditions (Kondisi

sistem yg laten)

Faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiapinsiden keselamatan pasien.

Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangikemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama

1. Slips : attention failure 2. Lapses : memory failure3. Kesalahan : (mistakes)

Pelanggaran : (violations )dari prosedur,

Kegagalan Aktif(Active failures)

4. Pelanggaran : (violations )dari prosedur, pedoman atau kebijakan

•Disebut “tindakan yang tidak aman”( ‘unsafe acts’). •Dilakukan oleh petugas yang kontak langsungdengan pasien

HUMAN ERROR TYPESHUMAN ERROR TYPES

UNSAFE ACTS(“ ERROR “)

UNINTENDED

LAPSES

SLIPS

MISTAKES

RULE BASED

MEMORY FAILURE

ATTENTION FAILURE

(“ ERROR “)

INTENDED

MISTAKES

VIOLATIONS OPTIMISING

ROUTINE

KNOWLEDGE BASED

NECESSARY/SITUATIONAL

Incident Decision Tree (IDT)

IDT MEMBANTU UNTUK MENGIDENTIFIKASI APAKAH IDT MEMBANTU UNTUK MENGIDENTIFIKASI APAKAH SUATU SUATU TINDAKAN DARI INDIVIDU KARENA:TINDAKAN DARI INDIVIDU KARENA:-- KEGAGALAN SISTEM KEGAGALAN SISTEM -- SENGAJA MELAKUKAN SENGAJA MELAKUKAN TINDAKAN TINDAKAN SEMBRONOSEMBRONO• MELAKUKAN UNSAFE ACT OR CRIMINAL ACT• MELAKUKAN UNSAFE ACT OR CRIMINAL ACT

-- IDT MERUBAH FOKUS PERTANYAAN: IDT MERUBAH FOKUS PERTANYAAN: ““SIAPA YANG HARUS DISALAHKAN SIAPA YANG HARUS DISALAHKAN (KAMBING (KAMBING HITAMNYA) ? HITAMNYA) ? "MENGAPA "MENGAPA SESEORANG MELAKUKAN SESEORANG MELAKUKAN TINDAKAN TINDAKAN DENGAN CARA DENGAN CARA CARA INI?"CARA INI?"

Were the Were the actions actions as intended? as intended?

Evidence of Evidence of illness or illness or substance use? substance use?

Knowingly Knowingly violated safe violated safe procedures? procedures?

Pass Pass substitutionsubstitutiontest? test?

History of History of unsafe unsafe acts? acts?

Were the Were the consequencesconsequencesas intended? as intended?

Known medicalKnown medicalcondition? condition?

Were proceduresWere proceduresavailable, available, workable, workable, intelligible, intelligible, correct and correct and routinely used? routinely used?

Deficiencies in Deficiencies in training, training, selection, or selection, or inexperienced? inexperienced?

Blameless error, Blameless error, corrective training, corrective training,

Blameless Blameless errorerror

NONO NONO NONO YESYES

NONOYESYESYESYES

YESYESNONO

YESYES

NONO

YESYES

NONO

UNSAFE ACTS ALGORITHMUNSAFE ACTS ALGORITHM

routinely used? routinely used? Substance Substance abuseabusewithout without mitigation mitigation

Sabotage, Sabotage, malevolent malevolent damagedamage

Substance useSubstance usewith mitigation with mitigation

Possible Possible recklessrecklessviolation violation

System System inducedinducedviolation violation

Possible Possible negligentnegligentbehaviorbehavior

System inducedSystem inducederrorerror

Blameless error, Blameless error, corrective training, corrective training, counseling indicated counseling indicated

YESYES

YESYES

YESYES

NONO

CulpableCulpable Grey AreaGrey Area BlamelessBlameless

NONO

YESYES

James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational AccidentsJames Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents

If the action in the incident was found to be intended one or more of the following options may apply:

• referral to occupational health;• referral to occupational health;

• referral to the appropriate disciplinary or regulatory body;

• referral to the police;

• suspension.

Human Error : Human Error : Top 10 Traps Top 10 Traps

1.Time pressure (1.Time pressure (Tekanan waktuTekanan waktu))

2. Distracted environment (2. Distracted environment (Lingkungan Lingkungan tergangguterganggu))

3. High workload3. High workload (t(tinggiingginyanya beban kerjabeban kerja))3. High workload3. High workload (t(tinggiingginyanya beban kerjabeban kerja))

4. First4. First--time evolution (time evolution (evolusievolusi ppertama ertama kalikali))

5. First working day after days off (5. First working day after days off (hariharipertamapertama sesudahsesudah liburlibur))

Human Error Top 10Human Error Top 10Traps (cont)Traps (cont)

6. One half hour after wake up or meal 6. One half hour after wake up or meal ((satusatu setengahsetengah jam jam sesudahsesudah makanmakan))

7. Vague or incorrect guidance (7. Vague or incorrect guidance (bimbinganbimbingansalahsalah atauatau samarsamar--samarsamar))salahsalah atauatau samarsamar--samarsamar))

8. Overconfidence inducers (8. Overconfidence inducers (terlaluterlalupercayapercaya diridiri))

9. Imprecise communications (9. Imprecise communications (komunikasikomunikasitaktak tepattepat))

10. Work stress (10. Work stress (stresstres kerjakerja))

Faktor Kontribusi(Contributory factors):•

Ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranyaberhubungan dengan :

1. Pasien (patients)2. Individu (individuals) 2. Individu (individuals) 3. Tugas (tasks)4. Komunikasi ( communication)5. Faktor tim dan faktor sosial (team and social factors)6. Pendidikan dan pelatihan (education and training)7. Peralatan dan sumberdaya (equipment and resources)8. Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (working

conditions and environmental factors)

Kondisi yang melatarbelakangi penyebablangsung,berhubungan dengan aspek sistem

Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk

Kondisi sistem yang laten(Latent system conditions):

Contoh faktor sistem yang laten ini termasukkeputusan dalam hal :

1. Planning

2. Designing

3. Policy-making

4. Communicating.

2. Faktor waktu (Timing):

ini adalah saat faktor penyebabbersamaan dengan terjadinya

kegagalan sistem (pertahanan ataukegagalan sistem (pertahanan ataukendali) sehingga berakibat

terjadinya insiden.

FAKTOR “TIMING”FAKTOR “TIMING”MultiMulti--Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)

The systems approach to safety

3. Dampak (Consequences):

akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar dari tidak mencederai pasien sampai kepada cidera dengan tingkat keparahan tertentu :rendah,sedang sampai berat atau meninggal.

4. Faktor mitigasi (Mitigating factors):

beberapa faktor (termasuk “chance” atau “luck”) dapat mengurangi dampak yang lebih parah.

MANFAAT PENTING DARIBUDAYA KESELAMATAN

1. Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insidenkeselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran )

2. Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien ( kesadaran konsep patient safety,”speaking up” )

3. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi

4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemenkomplain dan klaim

5. Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu, kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah

AsesmenAsesmenBudayaBudaya

KeselamatanKeselamatanKeselamatanKeselamatanPasienPasien

Safety culture assessment

menetapkan tingkat budaya organisasi saat iniBeberapa instrumen untuk mengukur keyakinan,perilakudan sikap organisasi , biasanya dalam bentuk checklist ataukuesioner

Asesmen hanya menggambarkan tingkat budaya padaAsesmen hanya menggambarkan tingkat budaya padasatu waktu tertentu saja,sehingga diperlukan pengulanganasesmen secara berkala untuk menilai perkembangannya

Garis besarnya ada dua jenis Instrumen:1. TYPOLOGICAL TOOL

2. DIMENSIONAL TOOL

1. Typological tools

Checklist yang menggambarkan budaya keselamatandalam organisasi ntuk menilai apakah ada budayakeselamatan atau tidak

Contoh : Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT) Tingkat kematangan dalam budayaContoh : Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT) Tingkat kematangan dalam budayakeselamatan

Tingkat kematangan dalam budaya keselamatan

KITA SELALU

Manajemen risiko

merupakan

Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT)

C

D

E

Mengapa membuang waktu untuk keselamatan

Kita berbuat sesuatu

jika terjadi insiden

Kita sudah punya sistem untuk

mengelola risiko yang teridentifika

si

SELALU WASPADA

AKAN RISIKO-RISIKO YANG

MUNGKIN TIMBUL

merupakan bagian integral

dari semua kegiatan yang kita kerjakan

PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE

A

B

Levels of maturity with respect to a safety culture

Pathological

1. Informasi disembunyikan

2. Pelapor (Messengers) “dibunuh”3. Pertanggung jawaban dielakkan

4. Koordinasi dilarang

5. Kegagalan ditutupi

6. Ide-ide baru dihancurkan

Levels of maturity with respect to a safety culture

Bureaucratic

1. Informasi diabaikan

2. “Messengers”ditoleransi

3. Pertanggung jawaban terkotak-kotak

4. Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan

5. Ide-ide baru menimbulkan masalah

Levels of maturity with respect to a safety culture

Generative

1. Informasi secara aktif dicari

2. Pelapor (Messengers) dilatih2. Pelapor (Messengers) dilatih

3. Berbagi pertanggung jawaban

4. Koordinasi dihargai (rewarded)

5. Penyebab kegagalan diselidiki

6. Ide-ide baru diterima (welcomed)

2. Dimensional tools

Tool ini menetapkan organisasi denganposisinya pada urutan variabel yang kontinyu.

Data dikumpulkan dengan menggunakanskala : (skala jawaban 1 – 5 ))menunjukkanrate dari staf seberapa jauh mereka setujuatau tidak setuju terhadap suatu pernyataan.

SYSTEM LEVEL IMPLEMENTATION SYSTEM LEVEL IMPLEMENTATION OF THE CULTURE OF SAFETY SURVEYOF THE CULTURE OF SAFETY SURVEY

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

••TUJUANTUJUANMenilai persepsi dokter, perawat dan tenagaMenilai persepsi dokter, perawat dan tenaga lain lain

di di RSRSterhadap budaya keselamatan pasien terhadap budaya keselamatan pasien

•• SudahSudah diujidiuji validitasvaliditas dandan reliabilitasreliabilitas

SIAPA YANG SIAPA YANG DIDI SURVEYSURVEY

SurveiSurvei RS RS untukuntuk menilaimenilai budayabudaya keselamatankeselamatan pasienpasiendaridari bebbebeeraparapa perspektifperspektif stafstaf RS. RS. SurveiSurvei dapatdapat dilakukandilakukan untukuntuk semuasemua karyawankaryawan didi RSRS : : mulaimulai daridari cleaning servicecleaning service, , petugaspetugas satpamsatpam hinggahinggaperawatperawat dandan dokterdokter. .

SurveiSurvei iniini dilakukandilakukan untukuntuk::SurveiSurvei iniini dilakukandilakukan untukuntuk::StafStaf RS yang RS yang kontakkontak langsunglangsung atauatau berberinteraksiinteraksidengandengan pasienpasien ((stafstaf klinisklinis, , sepertiseperti perawatperawat, , atauatau stafstafnonklinisnonklinis, , sepertiseperti administrasiadministrasi))StafStaf RS yang RS yang tidaktidak kontakkontak langsunglangsung dengandengan pasienpasientetapitetapi mempunyaimempunyai dampakdampak perawatanperawatan pasienpasien (PA)(PA)DokterDokter yang yang bekerjabekerja didi RSRS ((UGD, OK dll)UGD, OK dll)Supervisor, Supervisor, manajermanajer, , dandan tenagatenaga administrasiadministrasi

ContohContoh Profile RespondenProfile Responden

Berdasarkan Profesi : Berdasarkan Profesi :

1.1.PerawatPerawat2.2.DokterDokter3.3.BidanBidan3.3.BidanBidan4.4.Analis Laboratorium Analis Laboratorium 5.5.Asisten Apoteker Asisten Apoteker 6.6.Fisioterapist Fisioterapist 7.7.TeknisiTeknisi8.8.Administrasi Administrasi 9.9.Ahli GiziAhli Gizi10.10.SatpamSatpam

Responden dikelompokkan menjadi 3 bagian :

1. Kelompok Perawat (P)

2. Kelompok Dokter (D)

Profile RespondenProfile Responden

2. Kelompok Dokter (D)

3. Kelompok Staf lain (L) (As Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapist, Teknisi, Adm, Lab, Ahli Gizi, Satpam)

KUESIONERKUESIONER

1.1. Apa latar belakang pendidikan terakhir anda?Apa latar belakang pendidikan terakhir anda?a.a. SMA d.SMA d. S2S2b.b. D3 e.D3 e. S3S3c.c. SI f.SI f. Professor Professor g. Laing. Lain--lain:..........lain:..........

2.2. Apa status perkawinan anda?Apa status perkawinan anda?a.a. Belum menikah c. JandaBelum menikah c. Janda

LATAR BELAKANGLATAR BELAKANG

a.a. Belum menikah c. JandaBelum menikah c. Jandab.b. Menikah d. DudaMenikah d. Duda

3.3. Apa jenis kelamin anda?Apa jenis kelamin anda?a.a. Pria b.Pria b. WanitaWanita

4.4. Berapa lama anda bekerja di RS ini? ............tahun...........bulanBerapa lama anda bekerja di RS ini? ............tahun...........bulan5.5. Berapa lama anda bekerja di unit Berapa lama anda bekerja di unit ini?ini? .......tahun.......tahun ..........bulan......bulan

6. 6. Tepatnya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di RS ini?Tepatnya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di RS ini?a. kurang dari 20 jam seminggu d. 60a. kurang dari 20 jam seminggu d. 60--79 jam seminggu79 jam seminggub. 20b. 20--39 jam seminggu e. 8039 jam seminggu e. 80--99 jam seminggu99 jam semingguc. 40c. 40--59 jam seminggu f. 100 jam seminggu atau lebih59 jam seminggu f. 100 jam seminggu atau lebih

7.7. Apa posisi/jabatan anda di RS ini?Apa posisi/jabatan anda di RS ini?a. POS h. Ahli Gizia. POS h. Ahli Gizib. b. Perawat pelaksana i. Rehab Medik Perawat pelaksana i. Rehab Medik c. c. Dokter konsulen j. Teknisi (EKG, Lab, Radiologi)Dokter konsulen j. Teknisi (EKG, Lab, Radiologi)c. c. Dokter konsulen j. Teknisi (EKG, Lab, Radiologi)Dokter konsulen j. Teknisi (EKG, Lab, Radiologi)d. Dokter Umum k. Administrasi/Manajemend. Dokter Umum k. Administrasi/Manajemene. Dokter Spesialis l. Laine. Dokter Spesialis l. Lain--lain:............................................lain:............................................f. Residensi f. Residensi g. Farmasi g. Farmasi

8.8. Dalam posisi/jabatan anda, apakah anda berhubungan langsung dengan pasien?Dalam posisi/jabatan anda, apakah anda berhubungan langsung dengan pasien?a. Ya a. Ya b. Tidakb. Tidak

9.9. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini?..................tahun.............bulanBerapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini?..................tahun.............bulan10. Apakah anda pernah mengikuti pelatihan (Workshop ) keselamatan pasien 10. Apakah anda pernah mengikuti pelatihan (Workshop ) keselamatan pasien

a. Ya, pernaha. Ya, pernah b. Tidakb. Tidak

Apa unit utama kerja anda di rumah sakit ini? Tandai satu jawaban Apa unit utama kerja anda di rumah sakit ini? Tandai satu jawaban dibawah ini.dibawah ini.Jiwa / Narkoba g. Inst. Rawat Jalan m. Rawat Jiwa / Narkoba g. Inst. Rawat Jalan m. Rawat Inap .......Inap .......b.b. Medis (nonMedis (non--bedah)bedah) h. IPSRS n. Satpamh. IPSRS n. Satpamc.c. Kebidanan Kebidanan i. Rehab Medik o. Laini. Rehab Medik o. Lain--lain ...........lain ...........lain ...........lain ...........d.d. Pediatri Pediatri j. j. FarmasiFarmasie.e. IGD k. IGD k. LaboratoriumLaboratoriumf.f. HCU l. HCU l. RadiologiRadiologi

UntukUntuk merancangmerancang budayabudaya safetysafety

Step Step 1. 1. HitungHitung berapaberapa responrespon positifpositif untukuntuk tiaptiap item item padapada dimensidimensiituitu. . MisMis. . SangatSangat setujusetuju / / SetujuSetuju atauatau SeringSering / / selaluselalumerupakanmerupakan responrespon positifpositif untukuntuk item item positifpositif. . UntukUntuk item item kalimatkalimat negatifnegatif, , TidakTidak setujusetuju mengidentifikasikanmengidentifikasikan responresponpositifpositif, , jadijadi hitunghitung jumlahjumlah responrespon ““sangatsangat tidaktidak setujusetuju / / tidaktidak setujusetuju” ” atauatau ““tidaktidak pernahpernah / / jarangjarang”.”.tidaktidak setujusetuju” ” atauatau ““tidaktidak pernahpernah / / jarangjarang”.”.

Step Step 22..HitungHitung total total jumlahjumlah responrespon untukuntuk item item padapada dimensidimensi ((tidaktidaktermasuktermasuk data yang data yang tidaktidak lengkaplengkap).).

Step Step 33..BagiBagi jumlahjumlah responrespon positifpositif dengandengan total total jumlahjumlah responrespon

SURVEY BUDAYA DI SEMUA LEVELSURVEY BUDAYA DI SEMUA LEVEL

Mengetahui Persepsi Budaya Keselamatan Pasien di Mengetahui Persepsi Budaya Keselamatan Pasien di ::

A.A. TINGKAT UNITTINGKAT UNIT ((77 AspekAspek, 24 Item, 24 Item PertanyaanPertanyaan) )

B.B. TINGKAT MANAJEMEN RSTINGKAT MANAJEMEN RS ((33 AspekAspek, 11 Item, 11 Item) ) B.B. TINGKAT MANAJEMEN RSTINGKAT MANAJEMEN RS ((33 AspekAspek, 11 Item, 11 Item) )

C.C. OUTCOME KESELAMATAN PASIENOUTCOME KESELAMATAN PASIEN (4 (4 AspekAspek, 9 , 9 ItemItem))

(Total 14 Aspek dan 44 Item)(Total 14 Aspek dan 44 Item)

A. DI TINGKAT UNITA. DI TINGKAT UNIT((77 AspekAspek, 24 Item, 24 Item PertanyaanPertanyaan) :) :

ASPEKASPEK ::

1.1. EkspektasiEkspektasi && tindakantindakan SupervisorSupervisor // Manajer,Manajer, dalamdalam

mengembangkanmengembangkan budayabudaya KeselamatanKeselamatan PasienPasienmengembangkanmengembangkan budayabudaya KeselamatanKeselamatan PasienPasien2.2. PembelajaranPembelajaran OrganisasiOrganisasi —— ContinousContinous ImprovementImprovement3.3. TimTim kerjakerja dalamdalam UnitUnit didi RSRS4.4. KeterbukaanKeterbukaan KomunikasiKomunikasi5.5. UmpanUmpan BalikBalik//FeedbackFeedback dandan komunikasikomunikasi tentangtentang errorerror6.6. ResponRespon tidaktidak menghukummenghukum terhadapterhadap errorerror7.7. KetenagaanKetenagaan // StaffingStaffing

1. EKSPEKTASI SUPERVISOR / MANAJER DLM MENGEMBANGKAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

ITEMNILAI POSITIF Jumlah Responden

P D L P D L

1. Supervisor memuji jika melihat pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur keselamatan pasien.

89 34 132 103 44 163

2. Supervisor serius memepertimbangkan masukan staf untuk meningkatkan 96 38 152 103 44 163masukan staf untuk meningkatkan keselamatan pasien.

96 38 152 103 44 163

3. Bila beban kerja tinggi, maka supervisor meminta saya bekerja cepat (Reverse Worded)

50 25 86 103 44 163

4. Supervisor saya selalu membesar-besarkan masalah KTD (Reverse Worded)

24 7 33 103 44 163

Total 259 104 403 412 176 65262,9%62,9% 59,1%59,1% 61,8%61,8%

2. PEMBELAJARAN ORGANISASI –CONTINOUS IMPROVEMENT

ITEMNILAI POSITIF

Jumlah Responden

P D L P D L

5. Kegiatan untuk peningkatan 100 41 150 103 44 163

5. Kegiatan untuk peningkatan keselamatan pasien 100 41 150 103 44 163

6. Evaluasi terhadap efektivitas perubahan untuk peningkatan keselamatan pasien

98 82 305 103 44 163

Total 198 82 305 206 88 326

96,1%96,1% 93,2%93,2% 93,6 %93,6 %

3. TEAM WORK DALAM UNIT DI RS

ITEMNILAI POSITIF

Jumlah Responden

P D L P D L

7. Staf saling mendukung di unit 97 40 155 103 44 1637. Staf saling mendukung di unit 97 40 155 103 44 163

8. Bekerja sebagai Tim bila banyak pekerjaan 92 35 143 103 44 163

9. Bila satu unit sibuk maka unit lain saling membantu 82 25 135 103 44 163

10. Staf saling menghargai di unit 99 40 155 103 44 163

Total 370 140 588 412 176 652

89,8%89,8% 79,6%79,6% 90,2%90,2%

4. KETERBUKAAN KOMUNIKASI4. KETERBUKAAN KOMUNIKASI

ITEMNILAI POSITIF

Jumlah Responden

P D L P D L

11.Staf bebas mengemukakan pendapat jika melihat sesuatu yang dapat berdampak negatif pada pelayanan pasien.

82 33 106 103 44 163

39,539,5%% 34,934,9%% 42,3%42,3%

pada pelayanan pasien.

12.Staf bebas mengambil keputusan/ bertindak melebihi kewenangan

13 2 59 103 44 163

13.Staf takut bertanya jika terjadi halyang tidak benar saat pelayanan (Reverse Worded).

27 11 42 103 44 163

Total 122 46 207 309 132 489

5. FEED BACK DAN KOMUNIKASI TENTANG ERROR

ITEMNILAI POSITIF

Jumlah Responden

P D L P D L

14. Feedback diberikan berdasarkan 68 24 102 103 44 163

14. Feedback diberikan berdasarkan laporan kejadian 68 24 102 103 44 163

15.Diberi informasi kesalahan (error) yang terjadi di unit 75 27 104 103 44 163

16. Diskusi di tingkat unit untuk mencegah kesalahan (error) 89 37 111 103 44 163

Total 232 88 317 309 132 489

75,1%75,1% 66,7%66,7% 64,8%64,8%

6. RESPONS TIDAK MENGHUKUM TERHADAP ERROR

ITEMNILAI POSITIF

Jumlah Responden

P D L P D L

17.Kesalahan staf dijadikan alasan untuk memojokkan (Reverse Worded)

33 7 26 103 44 163

18. Bila dilaporkan suatu KTD, sering dibicarakan orangnya bukan masalahnya (Reverse Worded)

36 16 59 103 44 163

19. Staf khawatir kesalahan yang dibuat dicatat dalam di dalam dokumen personil staf (Reverse Worded)

68 27 83 103 44 163

Total 137 50 168 309 132 489

44,3%44,3% 37,9%37,9% 34,4%34,4%

7. KETENAGAAN / STAFFING

ITEMNILAI POSITIF Jumlah Responden

P D L P D L

20. Kami memiliki cukup staf untuk menangani beban kerja yang berat di unit

51 28 97 103 44 163

21. Staf bekerja lembur untuk Keselamatan Pasien (Reverse 47 28 120 103 44 163Keselamatan Pasien (Reverse Worded)

47 28 120 103 44 163

22. Kami bekerja dalam model krisis dan mencoba berbuat banyak (Reverse Worded)

91 39 139 103 44 163

23. Kami banyak tenaga temporer untuk kegiatan keselamatan pasien (Reverse Worded)

41 7 96 103 44 163

Total 230 102 452 412 176 65255,8%55,8% 58%58% 669,3%9,3%

B. Di TINGKAT MANAJEMEN RS((33 AspekAspek, 11 Item, 11 Item) )

ASPEKASPEK ::ASPEKASPEK ::

1.1. DukunganDukungan ManajemenManajemen RSRS untukuntuk KeselamatanKeselamatan PasienPasien2.2. TeamworkTeamwork didi UnitUnit RSRS dandan3.3. TransisiTransisi dandan LepasLepas HandoffHandoff didi RSRS ..

1. DUKUNGAN MANAJEMEN UNTUK KESELAMATAN PASIEN

ITEMNILAI POSITIF Jumlah Responden

P D L P D L

1. Manajemen RS membuat iklim kerja yang mendukung Keselamatan Pasien

92 36 151 103 44 163Pasien

2. Kebijakan Manajemen Rumah Sakit bahwa Keselamatan Pasien merupakan prioritas

91 40 147 103 44 163

3. Manajemen RS tertarik pada Keselamatan Pasien hanya jika terjadi KTD (Reverse Worded)

32 16 38 103 44 163

Total 215 92 336 309 132 489

69,6%69,6% 69,7%69,7% 68.7%68.7%

2. TEAM WORK ANTAR UNIT

ITEMNILAI POSITIF Jumlah Responden

P D L P D L

4. Unit satu dengan unit lain tidak berkoordinasi dengan baik (Reverse Worded)

22 13 34 103 44 163

5. Kerja sama antara unit di RS untuk 5. Kerja sama antara unit di RS untuk menyelesaikan pekerjaan bersama-sama 95 39 150 103 44 163

6. Unit-unit di RS bekerja untuk memberikan pelayanan terbaik bagi pasien 95 36 144 103 44 163

7. Sering sangat tidak menyenangkan bekerja sama dengan staf antar unit lain di RS (Reverse Worded)

15 7 33 103 44 163

Total 227 95 361 412 176 652

55,1%55,1% 55,4%55,4%54%54%

3. TRANSISI DAN HANDOFFS

ITEMNILAI POSITIF

Jumlah Responden

P D L P D L

8. Bila terjadi pemindahan pasien dari unit satu ke unit lain pasti ada masalah(Reverse Worded)

16 16 31 103 44 163

9. Informasi penting sering hilang pada saat pergantian jaga (Reverse 8 18 26 103 44 163

16%16% 41,5%41,5% 20,6%20,6%

pada saat pergantian jaga (Reverse Worded)

8 18 26 103 44 163

10. Masalah selalu timbul saat pertukaran informasi diantara unit (Reverse Worded)

21 16 40 103 44 163

11. Perubahan jaga merupakan masalah untuk pasien di RS ini (Reverse Worded)

21 23 37 103 44 163

Total 66 73 134 412 176 652

C.C. OUTCOME KESELAMATAN PASIENOUTCOME KESELAMATAN PASIEN(4 (4 AspekAspek, 9 Item, 9 Item) :) :

ASPEK :ASPEK :

1.1. Persepsi Keselamatan Pasien secara umum Persepsi Keselamatan Pasien secara umum 2.2. FrekuensiFrekuensi PelaporanPelaporan InsidenInsiden3.3. Level Level KeselamatanKeselamatan PasienPasien ((daridari Unit Unit didi RS) RS) 4.4. Jumlah pelaporan Kejadian Jumlah pelaporan Kejadian

1. PERSEPSI KESELAMATAN PASIEN SECARA UMUM

ITEM NILAI POSITIF

Jumlah Responden

P D L P D L

1. Merupakan kebetulan / keberuntungan bila KTD tidak terjadi disini (Reverse Worded)

44 23 75 103 44 163disini (Reverse Worded)

2. Keselamatan pasien tidak pernah dijadikan alasan banyaknya pekerjaan 78 33 129 103 44 163

3. Kami memiliki masalah keselamatan pasien di unit ini (Reverse Worded) 47 22 90 103 44 163

4. Prosedur dan sistem kami sudah baik untuk mencegah KTD.

72 25 120 103 44 163

Total 241 103 414 412 176 652

58,5%58,5% 58,5%58,5% 63,5%63,5%

ITEM

NILAI POSITIFJumlah

Responden

P D L P D L

7. Bila ada kesalahan tetapi segera diketahui dan dikoreksi tanpa efek ke

72 26 104 103

Frekuensi Matriks Aspek Frekuensi Pelaporan Kejadian

diketahui dan dikoreksi tanpa efek kepasien (Kejadian Nyaris Cedera)sering dilaporkan

72 26 104 103 44 163

8. Bila ada kesalahan tapi tidak potensial membahayakan pasiensering dilaporkan.

64 20 80 103 44 163

9. Bila ada kesalahan tapi potensial membahayakan pasien (KTD) sering dilaporkan

87 29 113 103 44 163

Total 223 75 297 309 132 489

I. BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT UNITI. BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT UNIT

KESIMPULANKESIMPULAN

No. Aspek Perawat Dokter Staf Lain

1 Ekspektasi dan tindakan Supervisor dalam mengembangkan budaya

keselamatan pasien

62,9 % 59,1 % 61,8 %

2 Pembelajaran Organisasi 96,1 % 93,2 % 93,6 %2 Pembelajaran Organisasi 96,1 % 93,2 % 93,6 %

3 Team work dalam unit 89,8 % 79,2 % 90,2 %

4 Keterbukaan dan Komunikasi 39,5 % 34, 9 % 42,3 %

5 Feedback dan Komunikasi tentang Error

75,1 % 66,7 % 64,8 %

6 Respon tidak menghukum terhadap error

44,3 % 37,9 % 34,4 %

7 Ketenagaan 55,8 % 58 % 69,3 %

II. PERSEPSI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN TINGKAT MANAJEMEN RS

No.

Aspek Perawat Dokter Staf Lain

1 Dukungan Manajemen RS untuk keselamatan

69,6 % 69,7 % 68,7 %untuk keselamatan pasien

2 Teamwork antar unit 55,1 % 54 % 55,4 %

3 Transisi dan Handoffs 16 % 41,5 % 20,6 %

III. OUTCOME KESELAMATAN PASIENIII. OUTCOME KESELAMATAN PASIEN

No. Aspek Perawat Dokter Staf Lain

1 Persepsi keselamatan pasien secara umum

58,5 % 58,5 % 63,5 %

2 Frekuensi pelaporan kejadian 72,7 % 56,8 % 60,7 %

1.1. Level keselamatan pasien secara umumLevel keselamatan pasien secara umum

Bisa diterima 28,1%, Baik 46,8%, Sedang 23,9%, Bisa diterima 28,1%, Baik 46,8%, Sedang 23,9%, Sempurna 1,3%Sempurna 1,3%

2. 2. Jumlah pelaporan dalam beberapa bulan Jumlah pelaporan dalam beberapa bulan terakhirterakhir

Tidak ada pelaporan : 57,9 %Tidak ada pelaporan : 57,9 %

TERIMA KASIHTERIMA KASIH

UTAMAKANKESELAMATAN PASIEN