76

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Lembar penjelasan kepada subjek penelitian

Saya Bhintari Ayu Agustina, mahasiswi Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Muhammadiyah Surakarta, akan mengadakan penelitian untuk skripsi

dengan judul “Pengaruh Pemakaian Alat Ortodontik Cekat Terhadap

Keparahan Periodontitis (Kajian Pada Ibu Hamil di Surakarta)” yang

bertujuan untuk mengetahui tingkat keparahan periodonttis pada ibu hamil pemakai

alat ortodontik cekat.

Setiap wanita hamil mengalami proses perubahan hormonal yang dapat

mempengaruhi kesehatan rongga mulut, seperti terjadinya radang gusi. Gusi akan

terlihat kemerahan, bengkak, dan mudah berdarah. Hal-hal yang menyebabkan

terjadinya radang gusi, selain adanya perubahan hormonal, juga didukung oleh

pemakaian alat ortodontik cekat. Alat ortodontik cekat dapat menimbulkan

akumulasi plak, sehingga meningkatkan jumlah bakteri penyebab radang gusi.

Adapun penelitian yang akan saya lakukan adalah dengan melakukan

pemeriksaan sederhana dengan menggunakan alat Probe periodontal di bagian gusi,

meliputi pemeriksaan kedalaman poket. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat

sukarela. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan bila ibu tidak bersedia

mengikuti penelitian ini. Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai

dengan standar prosedur pelayanan.

Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan

waktu ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.

77

LAMPIRAN 2. Informed consent

PERNYATAAN PERSETUJUAN

(Informed consent)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi sampel penelitian dari:

Nama : Bhintari Ayu Agustina

NIM : J520120019

Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Muhammadiyah Surakarta

dengan judul “Pengaruh Pemakaian Alat Ortodontik Cekat Terhadap

Keparahan Periodontitis (Kajian Pada Ibu Hamil di Pendidikan Profesi

Kedokteran Gigi UMS)”. Bahwa prosedur pemeriksaan keparahan periodontitis

tidak akan menimbulkan resiko dan ketidaknyamanan sampel.

Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan

bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

Surakarta, / /

Mahasiswi penelitian Peserta penelitian

Bhintari Ayu Agustina ( )

78

LAMPIRAN 3. Formulir pemeriksaan Oral Hygiene Index (OHI-S)

Tanggal:

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Trimester ke- : 1 / 2 / 3

Lama pemakaian alat ortodontik cekat:

Tabel pemeriksaan DI-S:

Molar Kanan Anterior Molar Kiri Total

Bukal Lingual Labial Bukal Lingual

RA

RB

Skor DI − S =Total skor

Jumlah gigi yang diperiksa

=

=

Tabel pemeriksaan CI-S:

Molar Kanan Anterior Molar Kiri Total

Bukal Lingual Labial Bukal Lingual

RA

RB

Skor CI − S =Total skor

Jumlah gigi yang diperiksa

=

=

OHI-S = DI-S + CI-S

=

Kriteria OHI-S: Baik / Sedang / Buruk

79

LAMPIRAN 4. Formulir pemeriksaan PDI (Periodontal Disease Index)

Tanggal:

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Trimester ke- : 1 / 2 / 3

Lama pemakaian alat ortodontik cekat:

Tabel pemeriksaan PDI

Gigi

Indeks

Skor yang diperiksa

Distal Fasial Mesial Lingual/Palatal

16

21

24

36

41

44

Total

Skor PDI =Jumlah score gigi individual

Jumlah gigi yang diperiksa

Skor PDI =

Skor PDI =

Keparahan Periodntitis : Ringan / Sedang / BeraT

80

LAMPIRAN 5. Rekapitulasi hasil pemeriksaan PDI

Ibu Hamil Keparahan Periodontitis

Ringan Sedang Berat

Memakai alat

ortodontik cekat

Tidak memakai

alat ortodontik

cekat

81

LAMPIRAN 6. Foto Alat dan Bahan

Air Mineral

Masker dan Handscoon

Bengkok dan Probe

Senter

82

Alkohol dan Kapas Alat Tulis

Alat Diagnostik

(Kaca Mulut dan Sonde)

83

LAMPIRAN 7. Foto-foto penelitian.

84

85

LAMPIRAN 8. Surat Ijin Penelitian.

86

LAMPIRAN 9. Surat Ijin Penelitian

87

LAMPIRAN 10. Surat Ijin Penelitian.

88

LAMPIRAN 11. Surat Pembuatan Ethical Clearance.

89

LAMPIRAN 12. Surat Ijin Penelitian.

90

LAMPIRAN 13. Surat Ijin Telah Melakukan Penelitian.

91

LAMPIRAN 14. Surat Ijin Telah Melakukan Penelitian.

92

LAMPIRAN 15. Data SPSS

93

LAMPIRAN 16. Data ibu hamil yang menggunakan alat ortodontik cekat

NAMA TRIMESTER LAMA

PEMAKIAN

ORTODONTIK

CEKAT

SKOR INTERPRETASI OHI-S

Ny.AW 2 2 thn 5 Periodontitis Sedang Baik

Ny.RN 1 1 thn 5 Periodontitis Sedang Baik

Ny.MDN 1 2 thn 4 Periodontitis Ringan Sedang

Ny.RH 3 4 thn 5 Periodontitis Sedang Sedang

Ny.KFK 2 2 thn 5 Periodontitis Sedang Sedang

Ny.SG 3 1,5 thn 5 Periodontitis Sedang Baik

Ny.GA 3 3 thn 5 Periodontitis Sedang Sedang

Ny.NAK 2 2 thn 5 Periodontitis Sedang Sedang

Ny.FD 3 1 thn 5 Periodontitis Sedang Sedang

Ny.SI 2 2 thn 4 Periodontitis Ringan Sedang

Ny.FH 2 2,5 thn 5 Periodontitis Sedang Sedang

Ny.RK 3 2thn 5 Periodontitis Sedang Sedang

Ny.SV 2 1 thn 5 Periodontitis Sedang Baik

Ny.HN 2 3 thn 5 Periodontitis Sedang Sedang

Ny.NSA 2 2 thn 4 Periodontitis Ringan Sedang

94

LAMPIRAN 17. Data Ibu hamil yang tidak menggunakan alat ortodontik

cekat

NAMA TRIMESTER SKOR INTERPRETASI OHI-S

Ny.S 2 5 Periodontitis Sedang Sedang

Ny.W 3 4 Periodontitis Ringan Baik

Ny.N 3 5 Periodontitis Sedang Sedang

Ny.A 3 4 Periodontitis Ringan Sedang

Ny.KH 2 4 Periodontitis Ringan Baik

Ny.I 3 4 Periodontitis Ringan Baik

Ny.C 3 4 Periodontitis Ringan Baik

Ny.D 3 4 Periodontitis Ringan Baik

Ny.G 2 4 Periodontitis Ringan Baik

Ny.SO 1 4 Periodontitis Ringan Sedang

Ny.FR 2 4 Periodontitis Ringan Sedang

Ny.R 2 4 Periodontitis Ringan Sedang

Ny.OK 2 4 Periodontitis Ringan Sedang

Ny.IS 3 5 Periodontitis Sedang Sedang

Ny.NS 3 5 Periodontitis Sedang Sedang