40

LAMPIRAN 1

SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai penelitian

“Penilaian Index SPADI pada Pasien frozen shoulder sebelum dan sesudah

Terapi ultrasound, Terapi microwavediathermy, dan Terapi Latihan di

Bagian Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.” dan

setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu

yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya dengan

sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Palembang, 2015

_______________________