LAMPIRAN II · 2020. 11. 23. · 4 LAMPIRAN II RINCIAN PREMI DAN TABEL MANFAAT PILIH AN PAKET...

4

LAMPIRAN II

RINCIAN PREMI DAN TABEL MANFAAT

PILIHAN PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI Per Orang/Tahun (Rp)

PLAN 600 Kelas kamar inap Rp.600 ribu per hari

Limit rawat jalan Rp.3 juta per tahun

Limit rawat gigi Rp.1,2 juta per tahun (imunisasi dan KB tidak dicover; scaling dicover, gigi palsu tidak

dicover; tanpa manfaat persalinan;tanpa manfaat rawat jalan

kehamilan;penyakit bawaan lahir/genetika/turunan (congenital dan

herediter) tidak dicover,

tes covid-19 dicover senilai Rp.1juta per tahun,

santunan rawat inap covid-19 senilai Rp.3juta per tahun, santunan

meninggal dunia Rp.10juta, dan

santunan cacat tetap karena kecelakaan Rp.10juta

(lihat detil tabel manfaat & daftar pengecualian)

Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55 tahun 1,896,808

Anak Laki-Laki usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 1,896,808

Pria dewasa usia 56-60 tahun 2,548,055



Wanita dewasa atau istri usia sampai dengan 55 tahun 2,169,978

Anak Perempuan usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 2,169,978

Wanita usia 56-60 tahun 2,928,356



Anak pria atau anak wanita usia 0-23 tahun 1,523,965

PLAN 800 Kelas kamar inap Rp.800 ribu per hari

Limit rawat jalan Rp.3,5 juta per tahun

Limit rawat gigi Rp.1,8 juta per tahun

(imunisasi dan KB tidak dicover; scaling dicover, gigi palsu tidak





santunan rawat inap covid-19 senilai Rp.3,6juta per tahun, santunan

meninggal dunia Rp.12,5juta, dan

santunan cacat tetap karena kecelakaan Rp.12,5juta


Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55 tahun 2,293,579










Anak pria atau anak wanita usia 0-23 tahun

1,876,460

5

PILIHAN PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI Per Orang/Tahun (Rp)

PLAN 1000 Kelas kamar inap Rp.1 juta per hari








santunan rawat inap covid-19 senilai Rp.5,4juta per tahun,

santunan meninggal dunia Rp.15juta, dan



Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55tahun 2,957,537











PLAN 1500 Kelas kamar inap Rp.1,5 juta per hari























PLAN 2300 Kelas kamar inap Rp.2,3 juta per hari






herediter) tidak dicover
















Anak pria atau anak wanita usia 0-23 tahun 3,706,572 Untuk anak di bawah usia 23 tahun yang sudah bekerja atau sudah menikah maka dikenakan premi dewasa usia sampai dengan 55 tahun.

Untuk usia anak 0-23 tahun yang belum bekerja atau belum menikah dikenakan premi anak. Untuk usia anak diatas 23 tahun dikenakan premi pria dewasa atau wanita dewasa.

6

KONSEP JAMINAN ASURANSI KESEHATAN

1) Asuransi akan memberikan jaminan harus sesuai dengan Indikasi Medis, baik dari sisi penyakit dan tindakannya harus

bersifat medis.

2) Dalam konsep pertanggungan asuransi swasta, sifatnya bukan menghilangkan risiko melainkan mengurangi risiko karena

pertanggungan yang diberikan asuransi ada batasannya (sesuai tabel manfaat, ketentuan polis & perjanjian kerjasama yang

disepakati) serta adanya kondisi pengecualian.

3) Asuransi akan memberikan jaminan sesuai tabel manfaat yang disepakati. Apabila biaya pengobatan peserta melebihi hak

manfatnya, maka selisihnya (ekses klaim) harus dibayarkan oleh Peserta saat keluar dari rumah sakit.

4) Asuransi tidak dapat memberikan jaminan apabila atas permintaan ataupun intervensi peserta yang tidak sesuai indikasi

medis.

Contoh kasus yang tidak dapat dijamin :

Diagnosa Psikosomatis : Peserta dilakukan tindakan medis di RS akibat dampak Psikosomatis yang dialami, tetapi karena

Psikosomatis bersifat psikis (bukan medis), maka tidak dapat dijaminkan oleh asuransi.

Diagnosa Fraktur : Peserta secara diagnosa masuk kategori medis, tetapi apabila berobat di pengobatan alternatif (pijat,

akupunktur, dll) maka tidak dapat dijaminkan asuransi karena tindakannya bukan bersifat medis.

7

RAWAT INAP

NO KODE

MANFAAT

DESKRIPSI MANFAAT

BATASAN PLAN A PLAN B PLAN C PLAN D PLAN E

IP-2300 IP-1500 IP-1000 IP-800 IP-600

1 IPBC-01 Biaya Kamar & Makan per hari (maks. 365 hari) 2,300,000 1,500,000 1,000,000 800,000 600,000

2 IPBC-02 Biaya Perawatan Intermediate per hari (maks. 20 hari) 4,000,000 3,000,000 1,600,000 1,100,000 1,000,000

3 IPBC-03 Biaya Unit Perawatan Intensif per hari (maks. 20 hari) 4,000,000 3,000,000 1,600,000 1,100,000 1,000,000

4 IPBC-04 Biaya Pembedahan per kasus penyakit 100,000,000 80,000,000 50,000,000 30,000,000 20,000,000

5 IPBC-24 Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit per kasus penyakit 35,000,000 25,000,000 18,000,000 12,000,000 10,000,000

6 IPBC-25 Biaya Kunjungan Dokter per hari (maks. 365 hari) 500,000 350,000 250,000 175,000 120,000

7 IPBC-26 Biaya Konsultasi Dokter Spesialis per hari (maks. 365 hari) 700,000 400,000 275,000 200,000 175,000

8 IPBC-27 Biaya Perawat Pribadi per hari (maks. 365 hari) 400,000 300,000 225,000 150,000 100,000

9 IPBC-28 Biaya Ambulans per kejadian 1,700,000 1,200,000 850,000 600,000 400,000

10 IPBC-33 Biaya Rawat Jalan & Gigi Darurat Akibat

Kecelakaan per kejadian 13,000,000 11,000,000 7,500,000 5,000,000 3,000,000

11 IPBC-36 Biaya Sebelum & Setelah Rawat Inap per kasus penyakit 6,500,000 5,500,000 3,750,000 2,500,000 1,500,000

12 IPBC-39 Biaya Sewa Alat per kasus penyakit 450,000 300,000 200,000 150,000 125,000

13 IPBC-41 Biaya Hemodialisa & Kemoterapi per tahun 13,000,000 10,000,000 7,000,000 5,000,000 3,000,000

14 IPBC-67 Dana Tunai Harian per hari (maks. 365 hari) 2,300,000 1,500,000 1,000,000 800,000 600,000

Maksimum Benefit / Peserta / Tahun TAK TERBATAS

1 IPSC-03 Santunan Kematian Bukan Karena

Kecelakaan per tahun 25,000,000 20,000,000 15,000,000 12,500,000 10,000,000

2 IPSC-04 Santunan Kematian Karena Kecelakaan per tahun 25,000,000 20,000,000 15,000,000 12,500,000 10,000,000

3 IPSC-05 Santunan Cacat Tetap Total Karena

Kecelakaan per tahun 25,000,000 20,000,000 15,000,000 12,500,000 10,000,000

4 IPSC Santunan Covid per tahun 10,500,000 7,500,000 5,400,000 3,600,000 3,000,000

8

KETENTUAN RAWAT INAP untuk semua PLAN 1 Rawat Inap Menjamin Biaya Kamar & Makan, per hari (365 hari per kejadian)

2 Rawat Inap Menjamin Biaya Kamar unit perawatan intensif (ICU, ICCU,PICU, NICU), Kamar Isolasi, Kamar Semi Intermediate ( High Care Unit) dan Makan, per

hari (20 hari per kejadian)

3 Rawat Inap Menjamin Kunjungan Dokter di Rumah Sakit, per hari (365 hari per kejadian)

4 Rawat Inap Menjamin Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit, per hari (365 hari per kejadian)

5 Rawat Inap Menjamin Perawatan Jururawat Pribadi, per kejadian

6 Rawat Inap Menjamin Biaya Penyewaan Alat Bantu selama di Rumah Sakiti, per kejadian

7 Rawat Inap Menjamin Biaya Ambulani, per kejadian

8 Rawat Inap Menjamin Biaya Pemeriksaan sebelum dan sesudah perawatan Rumah Sakit, per kejadian (30 hari sebelum dan 30 sesudah perawatan)

9 Rawat Inap Menjamin Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Biaya aneka perawatan termasuk menjamin biaya administrasi, biaya pembelian darah untuk transfusi darah sesuai indikasi medis

Rawat Inap menjamin semua alat bantu yang ditanam didalam tubuh yang dijamin pada Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, kecuali Hearing Aid, Protesha,

dan Organ tubuh (termasuk sumsum tulang) pada tindakan transplantasi.

10 Rawat Inap Menjamin Biaya Pembedahan

Pembedahan termasuk menjamin Dokter Bedah, Anestesi, Kamar Bedah, One Day Surgery, Pembedahan Gigi Bungsu serta pelayanan kasus jantung dan

rehabilitasi medis (operasi jantung, pacu jantung, kateterisasi dilatasi jantung, scanning jantung dengan thalium)

Apabila dalam satu perawatan terjadi pembedahan dengan lebih dari satu sayatan ataupun pembedahan untuk lebih dari satu diagnosa, maka akan

ditanggung sesuai nilai manfaat pembedahan tanpa diberlakukan presentase untuk setiap tindakan pembedahan/ sayatan tersebut

11 Rawat Inap Menjamin Rawat Jalan Darurat akibat Keadaan Gawat Darurat dan Rawat Darurat Gigi akibat Kecelakaan

12 Rawat Inap Menjamin Paket Kemotherapy dan Hemodialisa

Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy sesuai dengan tabel benefit.

Apabila dalam suatu kasus rawat inap, peserta dilakukan tindakan hemodialisa/kemotherapy/radiotherapy maka manfaat rawat inap seluruhnya tetap

berlaku.

Untuk tindakan cimino mengambil manfaat rawat inap (di luar manfaat hemodialisa).

13 Fasilitas Toleransi Kamar, berdasarkan penjelasan tertulis dari RS adalah sebagai berikut:

Jika kamar sesuai hak penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat)

jam perawatan. Pada hari ketiga apabila Peserta tidak kembali Sesuai Klas nya Kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara prorata dengan

formulasi : Harga Harian Kamar yg Dijamin (/ dibagi) Harga Kamar yg Ditempati (x dikali) Total Biaya yg dijamin.

9

Jika kamar sesuai hak tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan

manfaat, sampai peserta selesai perawatannya.

Jika atas permintaan sendiri Peserta menempati kamar yang lebih tinggi dari haknya, maka toleransi kamar dijamin secara prorata. Namun demikian tetap

berlaku sistim provider hanya saja ekses klaim ditagihkan di tempat

Ketentuan prorata :

(Kamar perawatan sesuai dengan hak / Kamar perawatan yang digunakan) X Total klaim yang dijamin di dalam Polis

14 Pemulihan Manfaat untuk penyakit yang berbeda adalah 0 Hari, untuk kasus yang sama adalah 10 hari

15 Batasan minimum durasi perawatan untuk dikategorikan rawat inap adalah 6 jam perawatan berturut-turut.

16 Rawat Inap menjamin semua alat bantu yang ditanam didalam tubuh yang dijamin pada Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, kecuali Hearing Aid, Protesha,

dan Organ tubuh (termasuk sumsum tulang) pada tindakan transplantasi.

17 Rawat Inap menjamin penyakit hormonal, termasuk segala jenis kista, myom, endometriosis kecuali berhubungan dengan infertilitas yang dibuktikan oleh

asuransi melalui keterangan dari dokter

18 Klaim Santunan harian BPJS Kesehatan cukup dengan surat keterangan rawat inap dari RS atau isian form khusus dari asuransi, dan tidak wajib menggunakan

SEP BPJS Kesehatan

19 Ekses Rawat Inap Ditagihkan Di Tempat

20 Menjamin hernia baik medis maupun congenital

21 Sunat/Sircumsisi di cover untuk anak maksimal usia 5 tahun dan indikasi medis karena penyakit (phymosis)

22 Rawat Inap tidak menjamin Komplikasi Kehamilan.

23

Menjamin One Day Surgery atau One Day Care dalam manfaat Pembedahan Kecil. Apabila Asuransi menyatakan sebagai kasus One Day Care atau One Day

Surgery, sementara Rumah Sakit mengharuskan peserta menginap, maka pihak Asuransi harus menanggung biaya kamarnya dan biaya-biaya lainnya di aneka

perawatan selama maksimal 3 hari perawatan.

10

RAWAT JALAN

NO. KODE

MANFAAT DESKRIPSI MANFAAT BATASAN PLAN A PLAN B PLAN C PLAN D PLAN E

IP-2300 IP-1500 IP-1000 IP-800 IP-600

1 OPBC-01 Biaya Konsultasi Dokter Umum per kunjungan

As Charge (sesuai tagihan)

2 OPBC-02 Biaya Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan

3 OPBC-04 Biaya Obat-obatan per tahun

4 OPBC-05 Biaya Pemeriksaan Penunjang

Diagnostik per tahun

5 OPBC-06 Biaya Fisioterapi per tahun

6 OPBC-09 Biaya Administrasi per kunjungan

7 OPBC Tes Covid atas Indikasi Medis per tahun 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000

Maksimum Benefit / Peserta / Tahun 10,000,000 7,000,000 5,000,000 3,500,000 3,000,000

KETENTUAN RAWAT JALAN untuk semua PLAN

1 Dokter Spesialis Rawat Jalan TANPA surat pengantar.

2 Rawat Jalan Menjamin Biaya Konsultasi Dokter Umum, 1 kali kunjungan per hari

3 Rawat Jalan Menjamin Biaya Konsultasi Dokter Spesialis, 2 kali kunjungan per hari

4 Rawat Jalan Menjamin Fisiotherapy, 2 kali kunjungan per hari

5 Rawat Jalan Menjamin Obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter, per tahun

6 Rawat Jalan Menjamin Test-test Diagnostik, per tahun

7 Penggantian biaya untuk pemeriksaan laboratorium antara lain: radiologi, USG, EEG, EKG, CT Scan sesuai dengan indikasi medis yang direkomendasi dokter dan

termasuk Mengcover pemeriksaan papsmire dan mamografi atas indikasi medis dari dokter.

8 Rawat Jalan Menjamin Biaya Administrasi, 2 kali kunjungan per hari

9 Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas semua tindakan yang berhubungan akupuntur yang dilakukan oleh dokter yang tidak bertujuan untuk estetika

dijamin sebesar batasan dokter umum.

11

10 Menjamin biaya pembelian vitamin dan food suplemen yang diresepkan oleh dokter dengan ketentuan vitamin tidak berdiri sendiri, sesuai dengan indikasi medis,

bertujuan untuk penyembuhan dan bukan untuk pencegahan serta bukan produk dari MLM.

11 Menggunakan Provider Admedika

12 Rawat Jalan Tidak Menjamin biaya pengobatan yang terjadi di In House Clinic atau klinik yang memiliki hubungan afiliasi dengan Pemegang Polis.

13 Rawat Jalan menjamin penyakit hormonal kecuali berhubungan dengan infertilitas.

Rawat Jalan menjamin pengobatan penyakit kista, myom, endometriosis, kecuali berhubungan dengan infertilitas yang dibuktikan dengan keterangan dari dokter

yang merawat

14 Ekses klaim Rawat Jalan langsung dibayar di tempat oleh peserta sebelum keluar dari RS

15 Gangguan Pertumbuhan tidak ditanggung

16 Penyakit epilepsi dan retardasi mental disantun di rawat jalan.

17 Segala jenis imunisasi dan KB tidak dijamin

12

RAWAT GIGI

NO. KODE

MANFAAT

DESKRIPSI MANFAAT

BATASAN PLAN A PLAN B PLAN C PLAN D PLAN E

IP-2300 IP-1500 IP-1000 IP-800 IP-600

1 DTBC-01 Biaya Pencegahan Gigi dan Gusi per tahun

As Charge (sesuai tagihan) 2 DTBC-02 Biaya Perawatan Dasar Gigi dan Gusi per tahun

3 DTBC-03 Biaya Perawatan Kompleks Gigi dan

Gusi per tahun

4 DTBC Biaya Perawatan Perbaikan per tahun

Maksimum Benefit / Peserta / Tahun 5,350,000 4,300,000 2,800,000 1,800,000 1,200,000

KETENTUAN RAWAT GIGI untuk semua PLAN

1 Rawat Gigi menjamin Perawatan Gigi Dasar

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Dasar, yaitu termasuk namun tidak terbatas pada: rontgen/sinar-

X, penambalan gigi, pencabutan gigi serta perawatan saluran akar/saraf gigi dan obat-obatan yang diresepkan Dokter Gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

2 Rawat Gigi menjamin Perawatan Pencegahan

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Pencegahan, yaitu termasuk namun tidak terbatas pada:

Prophylaxis dan Obat-obatan yang diresepkan Dokter Gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

3 Rawat Gigi menjamin Perawatan Gigi Kompleks

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi atau Dokter Bedah Mulut untuk Perawatan Kompleks, yaitu termasuk namun tidak

terbatas pada: Apicoectomy Geraham, pencabutan gigi dengan komplikasi dan obat-obatan yang diresepkan Dokter gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

4 Rawat Gigi menjamin Perawatan Perbaikan

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Perbaikan, yaitu termasuk namun tidak terbatas pada : Cappings,

Mahkota, Jembatan dalam bentuk plastik/ akrilik atau porselen dan obat-obatan yang diresepkan Dokter gigi sesuai dengan tindakan tersebut.

5 Ekses klaim Rawat Gigi langsung dibayar di tempat oleh peserta sebelum keluar dari RS

13

KETENTUAN UMUM YANG BERLAKU UNTUK SEMUA PLAN

1 Masa tunggu untuk kondisi pre existing dihapuskan untuk peserta awal dan tambahan.

2 Peserta dewasa dijamin maksimum sampai dengan usia : 70 tahun.

3 Peserta berusia 56 tahun sampai dengan usia 70 tahun dikenakan premi ekstra.

4 Anak Dijamin mulai dari 0 (nol) hari dengan jaminan sesuai ketentuan Polis.

5 Anak dijamin hingga usia 23 tahun. Anak berusia diatas 23 tahun dijamin dengan premi dewasa.

6 Peserta yang berhak didaftarkan dalam kepesertaan adalah Alumni/Non Alumni STAN, pasangan (suami / istri), dan anak.

7 Pembayaran Premi Secara TAHUNAN

8 Kelangsungan benefit apabila polis sudah berakhir namun peserta masih di rawat inap, tetap dicover sampai dengan 15 hari setelah periode berakhir atau sebatas

manfaat (limit habis ) mana yang lebih dahulu terjadi.

9 Customer Service Jaminan 24 Jam.

10 Biaya Kartu karena rusak atau hilang atau kesalahan data. Jika kesalahan dari client dikenakan biaya Rp 10,000,- per kartu. Apabila kesalahan data dari Asuransi

maka tidak ada biaya tambahan.

11 Kadaluarsa pengajuan awal dokumen klaim reimbursement ke Pilar Mitra Proteksi, maksimum 50 Hari kalender sejak tanggal kuitansi.

12 Kadaluarsa pengajuan ulang dokumen klaim reimbursement, maksimum 50 Hari kalender sejak tanggal penundaan klaim yang disampaikan asuransi

13 Proses pencairan dana kaim reimbursement maksimum 10 hari kerja sejak dokumen lengkap

14 Buku Panduan, diberikan Buku Panduan untuk setiap Peserta melalui website www.asuransiikanas.com

15 Jaminan perawatan di seluruh dunia (di luar Indonesia dengan sistem reimbursement)

16 Menjamin hernia baik medis maupun congenital. Ditanggung sejak 0 hari

17 Sunat/Sircumsisi ditanggung untuk anak maksimal usia 5 tahun dan atas indikasi medis karena penyakit (phymosis).

18 COVID 19

Apabila peserta mengalami perawatan dengan diagnosa suspect COVID19, maka asuransi tetap dapat memberikan pertanggungan sesuai ketentuan polis

sampai dengan diagnosa tegak COVID19, setelah diketahui hasil positif COVID19 maka biaya yang terjadi setelah itu menjadi kewajiban peserta. Atas biaya-

biaya sebelum diagnosa tegak/ positif COVID19 menjadi kewajiban atau pertanggungan asuransi.

Apabila peserta mengalami perawatan dengan diagnosa suspect COVID19 dan diagnosa lainnya yang secara polis dapat dijaminkan, maka asuransi tetap dapat

memberikan pertanggungan atas seluruh biaya yang terjadi sesuai ketentuan polis sampai dengan diagnosa tegak COVID19, setelah diketahui hasil positif

COVID19 maka biaya yang terjadi untuk perawatan diagnosa lainnya (di luar COVID19) tetap dijaminkan asuransi sesuai ketentuan polis, sedangkan biaya yang

berhubungan dengan COVID19 menjadi kewajiban peserta. Atas biaya-biaya sebelum diagnosa tegak/ positif COVID19 menjadi kewajiban atau pertanggungan

asuransi.

LAMPIRAN II · 2020. 11. 23. · 4 LAMPIRAN II RINCIAN PREMI DAN TABEL MANFAAT PILIH AN PAKET...

Documents

Transcript of LAMPIRAN II · 2020. 11. 23. · 4 LAMPIRAN II RINCIAN PREMI DAN TABEL MANFAAT PILIH AN PAKET...