Lampiran I Perda RJU

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUASNOMOR : TAHUN 2011TANGGAL :

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD

A. POLIKLINIK

NO J E N I S P E L A Y A N A N T A R I F (Rp)1. Poliklinik Gigi/Gizi/Edukasi/Fisioterapi/dokter umum 10.0002. Poliklinik spesialis 20.000

3. Konsultasi antar dokter spesialis di poliklinik 25.000

4. Poliklinik VIP 50.000

5. Poliklinik Spesialis Jiwa 40.000

6. Tindakan Keperawatan Mandiri 5.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%. B. INSTALASI GAWAT DARURAT

1. KONSULTASI MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATANNO JENIS KEGIATAN TARIF (Rp)1. Konsultasi Dokter Gawat Darurat 30.000

2. Konsultasi Dokter Spesialis pada jam kerja (on site) 40.000

3. Konsultasi Dokter Spesialis pada jam kerja (on call ) 20.000

4. Konsultasi Dokter Spesialis di luar jam kerja (on site) 60.000

5. Konsultasi Dokter Spesialis di luar jam kerja (on call ) 30.000

6. Tindakan Keperawatan Kegawatdaruratan / 6 jam pertama 20.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%.

2. TINDAKAN MEDIK DARURATNo. TINDAKAN TARIF (Rp)1. Pasang infus intra oseus 40.000

2. Pasang dan angkat jahit luka ≤ 5 jahitan 20.000

3. 6 – 15 jahitan 40.000

4. ≥ 16 jahitan 100.000

5. Perawatan luka bakar ≤ 5 % 15.000

6. 6 - 10 % 25.000

7. 11 - 15 % 40.000

8. ≥ 16 % 100.000

9. Push back batu uretra 40.000

10. Fiksasi dengan elastic band/ spalk / bidai / neck collar pada trauma

20.000

11. Tindakan pada luka tusuk paku 40.000

12. Sirkumsisi ec Phymosis 150.000

13. Amputasi / flep 1 jari 200.000

14. Penghentian perdarahan masif pada trauma 40.000

15. Rehidrasi cairan pada keadaan bukan shock / 1 jam 40.000

16. Penanganan shock 100.000

17. IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing) 40.000

18. Pemberian antidotum pada keracunan 40.000

1

19. Pemasangan endotracheal tube ( intubasi ) 100.000

No. TINDAKAN TARIF (Rp)20. Pemasangan WSD mini 100.000

21. RJP tanpa intubasi 200.000

22. Tindakan dengan DC Shock 100.000

23. Pemasangan tampon vagina pada perdarahan 50.000

24. Pemasangan tampon Bellock 75.000

25. Pelepasan jepitan resluiting pada kemaluan 50.000

26. Pelepasan cincin / anting dengan penyulit 50.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Sarana 40% dan Jasa Pelayanan 60%

C. PELAYANAN RAWAT INAP

1. AKOMODASI RAWAT INAP

No KELAS TARIF AKOMODASI/HARI (Rp)1. Paviliun 250.000

2. VIP 150.000

3. Kelas I (satu) 100.000

4. Kelas II (dua) 50.000

5. Kelas III (tiga) 30.000


2. AKOMODASI RAWAT INAP RUANG KHUSUS

No J E N I S P E R A W A T A N TARIF AKOMODASI /HARI (Rp)1. Unit Perawatan intensif (ICU) 300.000

2. Perawatan intermediate Sesuai rawat inap kelas II

3. Isolasi Sesuai rawat inap kelas II

4. Perinatologi Sesuai rawat inap kelas II

5. Pulih sadar Sesuai rawat inap kelas II


3. VISITE DOKTER SPESIALIS

No K E L A S TARIF VISITE/HARI (Rp)1. ICU 150.000

2. PAVILIUN 200.000

3. VIP 150.000

4. Kelas I (satu) 75.000

5. Kelas II (dua) 50.000

6. Kelas III |(tiga) 30.000

● Tarif konsultasi antar spesialis sesuai dengan tarif visite ditambah 50%.● Tarif tersebut 100% merupakan Jasa Pelayanan.● Tarif visite Dokter umum ditetapkan 50% dari tarif dokter spesialis.

1

4. TINDAKAN KEPERAWATAN DI RUANGAN RAWAT INAP

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)1. Visite Perawat Primar (Ners) / hari (24 jam) 15.000

2. Tindakan Perawatan Mandiri / hari (24 jam) 60.000

3. Tindakan Perawatan Parsial / hari (24 jam) 80.000

4. Tindakan Perawatan Total / hari (24 jam) 100.000

5. Tindakan Perawatan Total ICU/ICCU/PICU/hari (24 jam) 120.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 75% dan Jasa Sarana 25%

5. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI GIGI DAN MULUT

No J E N I S P E L A Y A N A N T A R I F (Rp)1. Pulp cupping, pulpectomy 15.000

2. Cabut gigi sulung tiap gigi ( topical anestesis ) 15.000

3. Cabut gigi sulung tiap gigi ( local anestesis ) 15.000

4. Cabut gigi tetap tiap gigi 20.000

5. Cabut gigi dengan komplikasi tiap gigi 50.000

6. Odontektomi 300.000

7. Penambalan sementara tiap gigi 15.000

8. Pulp cupping direct 20.000

9. Pulp cupping indirect 20.000

10. Pulpectomy vital 20.000

11. Pulpectomy non vital 20.000

12. Penambalan silikat 60.000

13. Penambalan komposit 70.000

14. Scaling tiap rahang 40.000

15. Rostplaning 40.000

16. Alveolectomy 80.000

17. Incisi abses 50.000

18. Openculectomy 300.000

19. Melepas protesa 30.000

20. Perawatan sochet 30.000

21. Splinting 50.000

22. Prostodontie Full Denture 1.000.000

23. Prostodontie Partial Denture tiap gigi dengan plat 150.000

24. Prostodontie Partial Denture tiap gigi 100.000

25. Reparasi Denture 70.000

26. Rebasing 70.000

27. Crown acrilik JC / Metal tiap gigi 200.000

28. Pemasangan Crown porselen tiap gigi (diluar prothese) 100.000

29. Pemasangan removable RA & RB (diluar prothese) 50.000

30. Pemasangan Fix RA & RB 5.000.000

31. Aktivitas Fix 100.000

32. Gingivectomy 300.000

33. Frenectomy 300.000


1

6. TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

No J E N I S P E L A Y A N A N T A R I F (Rp)1. Manajemen Kelainan

( Autis, ADHD, Perilaku, Menetang, Penyesuai Makanan) 25.0002. Manajemen Kelainan Penggunaan Zat Psikoaktif 25.0003. Manajemen Kelainan Psikosis 25.0004. Manajemen Kelainan Perasaan 25.0005. Manajemen Stress 25.0006. Manajemen Kelainan Samatoform 25.0007. Manajemen Kelainan Disosiatif 25.0008. Manajemen Kelainan Psikoseksual 25.0009. Manajemen Kelainan Kontrol Impuls 25.00010. Manajemen Kelainan Kepribadian 25.00011. Manajemen Penganiayaan dan pengabaian 25.00012. Manajemen kelainan Distorik Premenstruasi 25.00013. Manajemen Resiko Bunuh Diri 25.00014. Deteksi dan Terapi Gangguan Sensori Persepsi 25.00015. Terapi Gangguan Isi Pikir ( Waham ) 25.00016. Terapi Aktivitas Kelompok ( Sosialisasi ) 20.00017. Terapi Aktivitas Stimulasi Persepsi 20.00018. Terapi Aktivitas Stimulasi Sensori 20.00019 Terapi Aktivitas Penyaluran Energi 20.00020. Terapi Aktivitas Orientasi Realita 20.00021. Terapi Ocupasi 20.000


7. STRUKTUR BESARNYA TARIF REHABILITASI MEDIK

A. FISIOTERAPI

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. Inframerah 30.000

2. Short Wave Diathermy 30.000

3. Micro Wave Diathermy 30.000

4. Ultrasonic Terapi 30.000

5. Laser Terapi 30.000

6. Elektro Terapi 30.000

7. Traksi 30.000

8. Ultraviolet Terapi 30.000

9. Hidro/Pool Terapi 30.000

10. Massase 30.000

11. Terapi Manipulasi 30.000

12. Terapi Latihan 30.000

13. Humidifikasi 30.000

14. Semua jenis pemeriksaan diagnostic FT 30.000

B. OKUPASI TERAPI


1. Semua jenis pemeriksaan diagnostic OT 30.000

2. Semua jenis tindakan okupasi terapi 30.000

1

C. ORTOSTIK PROSTETIK


1. Semua jenis pemeriksaan diagnostiki OP 30.000

2. Semua jenis tindakan Ortostik Prostetik 30.000

D. TERAPI WICARA


1. Semua jenis pemeriksaan diagnostic TW 30.000

2. Semua Jenis tindakan Terapi Wicara 30.000

E. AKUPUNKTUR


1. Semua Jenis Pemeriksaan Diagnostic 30.000

2. Semua Jenis Tindakan Akupunktur 30.000


8. TARIF VISITE/KONSULTASI GIZI AHLI GIZIBesarnya tarif jasa visite ahli gizi di ruang inap per hari ditetapkan sebagai berikut:

No KELAS PERAWATAN TARIF (Rp)1. Verry Important Person (VIP) 50.0002. Kelas Utama 40.0003. Kelas I 35.000

4. Kelas II 30.000

5. Kelas III 20.000

Tarif terdiri dari komponen Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%

9. TARIF TINDAKAN PERINATOLOGI DAN ANAK

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)1. FOTOTERAPI PER HARI 100.000

2. PERAWATAN BAYI DENGAN INKUBATOR 100.000

3. UJI TUMBUH KEMBANG ANAK 300.000

4. TERAPI BERMAIN 50.000

5. PENGELOLAAN RETARDASI MENTAL 60.000

6. PENGELOLAAN ANAK DAN KELUARGA DENGAN CHILD ABUSE 100.000

7. FUNGSI KANDUNG KEMIH 100.000


1

10. TARIF TINDAKAN MEDIS ICU

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN1 Bed Side Monitor 50.000 Per Hari2 Defribrilator 100.000 Per Tindakan3 Infus/Syringe Pump 50.000 Per Hari4 Intubasi 100.000 Per Tindakan5 Trombolitik Terapi 100.000 Per Tindakan6 Resusitasi Jantung Paru 200.000 Per Tindakan7 Pemasangan CVP 200.000 Per Tindakan8 Ventilator 300.000 Per Hari9 Hemodialisis 600.000 Per Tindakan

● Tarif no. 2,4,5,6,7,9 terdiri dari Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%● Tarif no. 1, 3, 8 terdiri dari Jasa Pelayanan 30% dan Jasa Sarana 70%

11. TARIF PENGGUNAAN OKSIGEN

● Tarif Oksigen Rp. 5.000,- / Liter / Jam● Tarif Oksigen dengan Ventilator Rp. 10.000,- / Jam

12. TARIF TRANSFUSI ( KANTONG DARAH ) DI UTDRS

● Tarif transfusi ( kantong darah) di UTDRS adalah Rp. 340.000,- ● Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 20% dan Jasa Sarana 80%

13. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATANNo. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)1 Surat Keterangan Sehat/Sakit 10.0002 Paket GCU (General Check Up) dasar

● Pemeriksaan dan konsultasi dokter● Pemeriksaan Visus● Laboratorium● EKG● Rontgen Dada● Admintrasi

50.000Sesuai tarifSesuai tarifSesuai tarifSesuai tarif30.000

3 Paket GCU (General Check Up) lengkap● Pemeriksaan dan konsultasi dokter● Pemeriksaan Mata● Pemeriksaan Gigi● Pemeriksaan THT● Laboratorium● EKG● Rontgen Dada● USG Abdomen● Pap Smear (perempuan)● Administrasi

50.000Sesuai tarifSesuai tarifSesuai tarifSesuai tarifSesuai tarifSesuai tarifSesuai tarifSesuai tarif30.000

4 Paket GCU (General Check Up) lengkap VIP● Pemeriksaan dan konsultasi dokter● Pemeriksaan Mata● Pemeriksaan Gigi● Pemeriksaan THT

100.000Sesuai tarifSesuai tarifSesuai tarif

1

● Laboratorium● EKG● Rontgen Dada● USG Abdomen● Pap Smear (perempuan)● Administrasi

Sesuai tarifSesuai tarifSesuai tarifSesuai tarifSesuai tarif30.000

Tarif administrasi, pemeriksaan & konsultasi dokter terdiri atas Jasa Pelayanan 80% dan Jasa

Sarana 20%

14. TINDAKAN PERSALINAN DAN NON PEMBEDAHAN

a. Tarif Tindakan Persalinan

Kelas Tarif (Rp)

Persalinan Normal

Persalinan patologiPervaginam

Persalinan Pervaginam dengan Tindakan

Dokter Ahli Bidan

PaviliunVIPIIIIII

1.200.000800.000600.000400.000300.000

800.000600.000300.000200.000100.000

1.400.000900.000700.000500.000400.000

2.100.0001.400.0001.000.000

800.000600.000

Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%

b. Tarif Kuret dan Placenta Manual

Kelas Tarif (Rp)

Kuret Placenta Manual

PaviliunVIPIIIIII

4.000.0003.000.000

2.000.0001.750.0001.500.000

900.000600.000400.000300.000200.000


c. Tarif Tindakan Medis Kebidanan dan Kandungan

No. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1

1. Vaginal Toucher (Staging Tumor) 50.000

2. Inspekulo 30.000

3. Induksi Balon Catheter 50.000

4. Kompresi Bimanual Luar 100.000

5. Kompresi Bimanual Dalam 300.000

6. Insisi Abses Bartollini 100.000

7. Reposisi Uteri 200.000

8. Insisi Hymen Perforate 100.000

9. Biopsi 100.000

10. Laminaria Stiff 50.000

11. Heating Rupture Perineum G I 150.000

12. Heating Rupture Perineum G II 250.000

13. Heating Rupture Perineum G Ill 300.000

14. Heating Rupture Perineum G IV 800.000

Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa sarana 30%

15. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

123456789101112131415161718192021222324

25262728293031323334353637

AmnioscopyBasal Metabolik Rate / Oxygen ComsumptionBera (Evoked Potensial)Brain MappingBronchial Provocation TestBronchoscopyBronchoscopy + BiopsiBronchospirometriCarotid DopplerCarotid Duplek DopplerColonoskopiColonoskopi + BiopsiColonoskopi + SclerosingDoppler Aorta Thoracalis Abdominallis dan Cabang-cabangnyaEcho KardiografiRekaman EKGElectro Ensefalo Grafi (EEG)Electro Myografi (EMG)Electro Nystagmography (ENG)ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography)EsofagogastroduodenoskopiEsofagogastroduodenoskopi + BiopsiEsofagogastroduodenoskopi + SclerosingEvoked Potensial : BEAP, VER, EMGNCV, EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F WaveEvoked Potensial : SSEP, EMGNCV, EMG Elementer, EEG Sleep RecordHolter MonitoringKolposcopyLaparascopy/PeritoneoscopyLaryngoscopyRectosigmoidoscopyRectosigmoidoscopy + BiopsiRectosigmoidoscopy + SclerosingSinuscopyStress Echo DobutaminStress Echo TreadmilTEE (Traso Eshopageal Echo)Telemetri

50.00015.00075.000

360.000168.000300.000350.000260.000210.000210.000350.000400.000450.000160.000245.000

50.000150.000150.000

60.0001.400.000

500.000550.000600.000160.000

160.000190.000

51.000120.000105.000500.000550.000600.000

63.000300.000300.000400.000100.000

1

3839404142434445

TreadmilTuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi PleuraUrethroscopy/CystoscopyUSG Abdomen/Tyroid/KebidananVascular DopplerVascular Doppler terbatasVektor CardiographiVO2 Max

145.00075.00085.000

160.000160.000

85.000120.000

80.000

●Tarif di atas untuk kelas perawatan di kelas III (tiga) sedangkan untuk kelas perawatan di

atasnya dikenakan tambahan tarif sebesar :

a. 20% untuk kelas II;

b. 30% dari tarif kelas II untuk kelas I;

c. 40% dari tarif kelas I untuk kelas VIP; dan

d. 50% dari tarif kelas VIP untuk Paviliun.

●Pemeriksaan penunjang diagnostik dikenakan tambahan sebesar 40% dari tarif kelas

perawatannya.

●Pemeriksaan Cito ditambah sebesar 40% dari tarif kelas perawatannya.

●Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%

16. TINDAKAN MEDIS (P III) DI POLIKLINIK, UNIT GAWAT DARURAT, RUANG PERAWATAN

a. PAKET A

PAKET TINDAKAN TARIF (Rp)P III A 40.000

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket A

JENIS TINDAKAN1. Aspirasi Hemarthrosis2. Allergi Test / Patch Test3. Angkat K-Wire4. Bilas Lambung5. Biopsi (Pengambilan Jaringan)6. Dilatasi Phimosis7. Eksisi Clavus8. Eksisi Condiloma Accuminata9. Eksisi Granuloma Pyogenikum10. Eksisi Keloid < 5 Cm11. Eksisi Syringoma12. Eksisi Veruka Vulgaris13. Ekstraksi Kalium Oxalat14. Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2Cm15. Ekstraksi Kuku16. Epilasi Bulu Mata17. FNA (Fine Needle Aspiration)18. Insisi Furunkel / Abses19. IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing)20. Irigasi Telinga21. Kaustik22. Lobulaplasti 1 Telinga23. Mantoux Test24. Nekretomi

JENIS TINDAKAN

1

25. Papsmear (Pengambilan Sekret)26. Parasentense Telinga27. Pasang / Angkat Implant / IUD28. Pasang infuse umbilicalis29. Pasang pesarium30. Pemasangan Kateter (kasus non operasi)31. Pengeluaran Corpus Alienium32. Pengobatan Epistaksis33. Punksi Hematoma Telinga34. Reposisi Trauma Hidung Sederhana35. Sondage Canalculi Lacrimalis36. Spirometri / hari37. Spooling Bola Mata38. Spooling Cerumen Telinga39. Tindakan Anoscopy40. Tindakan Businasi41. Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)42. Tindakan Nebulizer43. Tindakan pada Keratosis Seboroika44. Tindakan Psikoterapi / Psikometri45. Tindakan Roser Plasty46. Water Drinking Test


b. PAKET B

PAKET TINDAKAN TARIF (Rp)

P III B 100.000

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket BJENIS TINDAKAN

1. Angkat K-Wire dengan Hekting2. Aspirasi Pneumotoraks3. Eksisi Chalazion4. Eksisi Hordeulum5. Eksisi Keloid > 5 Cm6. Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 Cm7. Insisi Abses Glutea / mammae (besar)8. Insisi Epulis9. Insisi Intra Oral10. Lobuloplasti 2 telinga11. Pasang / Buka Gips Sirkular12. Pemberian Sitostatika13. Pengangkatan Neuro Fibroma14. Pengangkatan Nevus15. Pengangkatan Skin Tag16. Pengankatan Tandur Kulit17. Tindakan Bedah Beku18. Tindakan Bedah Flap19. Tindakan Cryosurgery20. Tindakan Dermabrasi21. Tindakan Punksi Lumbal22. Tindakan Elektro Convulsive Theraphy (ECT)


c. PAKET C

1

Kelas TARIF (Rp)

PaviliunVIPIIIIII

900.000600.000400.000300.000250.000

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket C

JENIS TINDAKAN

1. Eksisi Pterigium2. Ektirpasi Fibroma3. Enucleatie Kista D 424. Fistulektomi5. Injeksi Haemoroid (termasuk obat) 6. Injeksi Varises (termasuk obat)7. Insisi Mucocele8. Kuretase tanpa narkose9. Pasang Traksi Vertebrata (tulang belakang)10. Pemasangan WSD11. Penutupan Oroantral Fistula12. Pungsi / Irigasi Pleura13. Pungsi Sumsum Tulang14. Pungsi Asites15. Pungsi Sendi16. Drainase Abses Hati17. Reposisi dengan anastesi local18. Sistostomi19. Tindakan Deepening Sulcus20. Tindakan Manual Plasenta21. Tubektomi22. Vasektomi23. Vena Seksi


17. TARIF TINDAKAN OPERATIF

Kelas Tarif (Rp)

Bedah Kecil Bedah SedangBedah Besar Khusus

PaviliunVIPIIIIII

4.500.0003.000.0002.000.000 1.750.0001.500.000

6.500.0004.500.0003.000.0002.500.0002.000.000

9.500.0006.000.0004.500.0003.500.0003.000.000

11.000.0007.000.0005.000.0004.000.0003.500.000

● Tindakan bedah segera ( Cito ) ditambah 30 % dari tarif di atas● Tarif tindakan anastesi ( Pelali ) ditetapkan sebesar 30 % dari tarif Jasa Operator● Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%

A. Jenis Pelayanan yang termasuk dalam Tindakan Operatif Kecil

JENIS TINDAKAN

1

1. Amputasi Jari (Single)2. Angkat Pen / Screw3. Apendektomi Akut4. Apendektomi Laparascopy5. Arthrotomy / Synnovectomi6. Biopsi dalam Narkose Umum7. Biopsi Prostat8. Biopsi Saraf kutaneus / otot9. Biopsi Testis10. Blok Saraf Tepi11. Dibredement Fraktur Terbuka12. Dilatasi Urethra13. Eksisi/Konisasi14. Enucleatie Kista15. Excochliasi16. Extirpasi Polip17. Extirpasi Tumor18. Fiksasi Externa Sederhana19. Fiksasi Interna Sederhana20. Fisculectomi21. Flebektomi22. Foto Koagulasi23. Hemoroidektomi24. Herniotomi25. Kolostomi26. Kuretase / Diratase kuretase dengan narkose27. Labioplasti Unilateral28. Laparatomy Percobaan29. Marsupialisasi Ranula30. Meatotomi31. Odontectomy > 2 elemen dengan narkose32. Operasi Hernia tanpa Komplikasi33. Operasi Hydrokel34. Operasi Katarak ICCE /ECCE35. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae36. Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose37. Punksi cairan otak dengan narkose38. Rekonstruksi kelainan jari / ekstremitas (polidaktil, sindaktil, construction hanf)

sederhana39. Repair fistel urethra pascauretroplasti40. Repair Muscle / Tendon41. Repair komplikasi AV Shunt42. Repair luka robek sederhana pada wajah43. Reposisi fraktur sederhana os nasal44. Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang45. Sequesterectomy dengan narkose46. Sirklase47. Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose48. Sistostomi49. Terapi Sklerosing50. Tonsilektomi51. Turbinektomi

B. Jenis Pelayanan yang termasuk dalam Tindakan Operatif Sedang

JENIS TINDAKAN

1

1. Adenolisis2. Amputasi Transmedular3. Anoplasti sederhana (Cut Back)4. Apendektomi Perforata5. Adenoidektomi6. Caldwell Luc Anthrostomi7. Debridement pada luka bakar8. Drainage Kista Pankreas9. Drainage Periureter10. Eksisi Chodee11. Eksisi Higroma12. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula13. Eksisi Kista Tiroglosus14. Eksisi Kista Urachus15. Eksplorasi Abses Parafaringeal16. Eksplorasi Kista Branchial17. Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus18. Eksplorasi Kista Tiroid19. Ethmoidektomi (Intranasal)20. Extirpatie Plunging Ranula21. Fiksasi Interna yang kompleks22. Fissurektomi23. Fissurektomi peri anal24. Hystrecktomy Partial25. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)26. Kistektomi27. Koreksi Disartikulasi28. Koreksi Extropion / Entropion29. Koreksi Priapismus30. Koreksi Symbleparon31. Koreksi Torsio Testis32. Labioplasti Bilateral33. Ligasi Tinggi Hidrokel34. Mastektomi Subkutaneus35. Myomectomy36. Open Renal Biopsi37. Operasi Hernia Incarcerata38. Operasi Hernia dengan komplikasi39. Operasi Hypospadia40. Operasi Manchester Fortegil41. Operasi Mikrotia42. Operasi pada Spermatocele43. Operasi pada Varicocele / Palomo44. Operasi Palatoplasti45. Orchidektomi Subkapsuler46. Pemasangan Pipa Shepard47. Pemasangan T Tube48. Penektomi49. Potong Flap50. Regional Flap51. Rekanalisasi Ruptura/ Transkanal52. Rekonstruksi Kontraktur53. Repair Fistel54. Repair Fraktur Penis55. Repair luka pada wajah kompleks56. Repair Tendon Jari57. Reposisi Fixatie (Compucate)58. Reposisi Fraktur / Dislokasi dalam narkose

JENIS TINDAKAN

1

59. Reposisi Fraktur Rahang Sederhana60. Reposisi Fraktur Rahang Simple61. Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral62. Salpingoofarektomi unilateral63. Segmentektomi64. Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)65. Septum Reseksi66. Skingrafting yang tidak luas67. Tindakan Congenital Fornix Plastik68. Tindakan Argon Laser / Kenon69. Tindakan Blok Resectie70. Tindakan Cyclodia Termi71. Tindakan pada Kolpodeksis72. Tonsilo Adenoidectomi73. Tracheostomi74. Ureterolysis75. Ureterostomi76. Vasografi77. Vesicolithotomi (Sectio Alta)

C. Jenis Pelayanan yang termasuk dalam Tindakan Operatif Besar

JENIS TINDAKAN

1. Pyelolithotomi2. Pyeloplasty3. Rekonstruksi Kontraktur Komplek4. Rekonstruksi Blassemeck5. Rekonstruksi Defek / Kelainan Tubuh yang Kompleks6. Rekonstruksi Vesika7. Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral8. Reparasi Fistula Vesiko Vaginal9. Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma10. Resectie Rahang11. Reseksi Adenomiosis12. Reseksi Anastomosis13. Reseksi Partial Vesika14. Reseksi Urachus15. Rinotomi Lateralis16. Salpingoofarektomi Bilateral17. Salvaging Operasi Mikro18. Simpatektomi19. Sistoplasti Reduksi20. Skingrafting yang luas21. Solenektomi22. Synovectomy23. Tindakan Dekompresi Fasialis24. Tindakan Pharyngeal Flap25. Tirodektomi26. Trabekulektomi27. Transeksi Esofagus28. Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi29. Uretero Sigmoidostomi30. Uretero Ureterostomi31. Ureterocutaneostomi32. Ureterolithotomi33. Urethrektomi34. Uretroplasti

D. Jenis Pelayanan yang termasuk dalam Tindakan Operatif Khusus

1

JENIS TINDAKAN

1. Adrenalektomi abdominotorakal2. amputasi Forequater3. amputasi Hind Quarter4. Bladder Neck Incision5. Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb/Visceral block6. Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi7. Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks8. Complicated Functional Neuro Stereotaxy Sederhana9. Debulking10. Dekompresi Saraf11. Dekompresi Saraf Tepi12. Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis13. Diseksi Kelenjar Inguinal14. Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional15. Divertikulektomi Vesika16. Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi17. Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium18. Epididimovasostomi19. Explorasi teistis micro surgery20. Extended pyelolythektomi (Gilverne)21. Free Flap Surgery22. Funtional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)23. Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat24. Gastrestomi (Bilroth 1 & 2)25. Glosektomi Totalis26. Grafting pada Arterial Insufesiensi27. Hemiglosektomi + RND28. Hemipelvektomi29. Hystrecktomy Radical30. Horsehoe Kidney Koreksi31. Koledoko Jejunostomi32. Koreksi Fraktur Impresif33. Koreksi Scoliosis34. Koreksi Spondilitis35. Kraniotomi / Trenpanasi Konvensional36. Kraniotomi + Bedah Mikro37. Kraniotomi + Endoskopi38. Laminektomi Kompleks39. Laminektomi Sederhana40. Laparscoopy Operatif41. Laparaskopik Kolesistektomi42. Laringektomi43. Le-Ford Anvancement Surgery44. Limfadenektomi Ileoinguinal45. Limfadenektomi Retroperitoneal46. Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet)47. Maksilektomi Totalis48. Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi49. Mandibulektomi Totalis50. Mastektomi Radikal51. Microsurgery (Tulang/Syaraf)52. Microsurgery Ligasi Vena Sprematika53. Miles Operation54. Myocutaneous Flap / Pectoral Mayor55. Nefrektomi Partial56. Nefrektomi Radikal

JENIS TINDAKAN

1

57. Nefro Ureterektomi58. Nefrostomi Pecutan59. Neurektomi / Neurolise60. Operasi Ablatio Retina61. Operasi Aneurisma Aorta62. Operasi Arteri Carotis63. Operasi Arteri Renalis Stenosis64. Operasi Fraktur Kompleks (Acetab-ulum, Tulang Belakang, Pelvis)65. Operasi Fraktur Muka Multiple66. Operasi Fraktur Tripodo / Multiple67. Operasi Frronto-orbital advancement pada Craniosynostosis68. Operasi Fusi Korpus Vertebrata Approach Anterior69. Operasi Fusi Korpus Vertebrata Approach Posterior70. Operasi Ileal Condoit (Bricker)71. Operasi Konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis

Perifer72. Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur73. Rekontruksi Meningokel Spina Bifida74. Rekontruksi Orbita Congenital75. Rekontruksi Renovaskuler76. Rekontruksi Saket Berat77. Repair Vesico Vagina Fistel Complex78. Replantasi79. Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon80. Reseksi Hepar81. RPLND82. Simple Functional Neuro Surgery83. Splenektomi84. Stapedektomi85. Surgical Staging86. Temporal Bone Resection87. Timpano Plastik88. Ttriple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma89. TUR Prostat90. TUR Tumor Buli-buli91. Ureteroneo Cysthostomi92. Urethrenuscopy (URS)93. Uretroplasty94. Ventrikuulostomi / VE Drainage95. Vitrektomi96. Vulvektomi97. Paket Bedah Paru, terdiri dari :

● Air Plumbage● Dikortikasi● Lobektomi● Muscle Plombage● Pnemonektomi● Segmentektomi● Torakoplasty● Omentumpexi● Reseksi Trachea● Slevece Lobektomi● Slevece Pnemonektomi● trakeoplasi

1

18. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI

TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI KELAS III DAN RAWAT JALANPER EXPOSE (PAPARAN), PER UKURAN FILM

Ukuran Film Tarif (Rp)

Tanpa Bahan Kontras Dengan Bahan Kontras18 cm x 24 cm 40.500 44.50024 cm x 30 cm 44.000 48.50030 cm x 40 cm 51.000 56.00035 cm x 35 cm 52.000 57.000Dental 22.000 -

Keterangan :

a. Komposisi Tarif1. BHP 50 % dari tarif2. Jasa Sarana 10 % dari BHP3. Jasa Dokter 25 % dari tarif4. Jasa Radiografer +Fisikawan Medis 14 % dari tarif5. Jasa PPR 7 % dari tarif6. Jasa Processing 3 % dari tarif7. Jasa Administrasi 1 % dari tarif

b. Tarif Kenaikan Kelas Perawatan1. Kelas II 10 % dari tarif2. Kelas I 20 % dari tarif3. Kelas Utama 30 % dari tarif4. VIP / ICU 40 % dari tarif

c. Keterangan Pemeriksaan1. Pada Pemeriksaan cito, tarif ditambah 40 %2. Pada Pemeriksaan dengan foto split, tarif ditambah jasa radiographer dan PPR3. Pada pemeriksaan menggunakan tenaga perawat, jasa tenaga perawat dihitung

sesuai dengan tarif keperawatan4. Pada pemeriksaan menggunakan bahan kontras, kecuali film dan chemical

processing, BHP yang akan digunakan untuk pemeriksaan tidak disediakan rumah sakit

19. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

J E N I S P E L A Y A N A N T A R I F (Rp)

Urine :

1. Urine Lengkap 2. Reduksi3. Protein/Albumin4. Esbach5. Test Kelamin(PP Test)6. Urine sedimen7. Titrasi Heg 3x

36.00014.00014.000

9.00025.00010.00064.000

Faeses :

1. Faeses Lengkap 2. Darah Samar

20.00024.000

1


Hematologi :

1. Darah Lengkap2. Laju Endap Darah (LED)3. Retikulosit4. Hitung Jenis Leukosit5. Eosinofil6. Sel LE7. Malaria8. Percobaan Pembendungan (RL)9. Masa Pendarahan10. Masa Pembekuan 11. Retraksi Bekuan12. Ham Test13. Golongan Darah ABO + Rhesus14. Cross Match / Labu15. Pewarnaan PAS16. Pewarnaan Besi Suzul17. Pewarnaan Perksidase18. Pewarnaan NAP19. Prothrombin Time (PT)20. Partial Prothrombin Time (PTT)21. Fibrinogen22. Trombin Time 23. Trombo Test24. Aggregasi Trombosit25. FDP (D – dimer )26. Elektroforesis Hb27. Asam Folat28. Ferritin29. G6PD30. TIBC31. Transferrin32. Morfologi Darah tepi33. Morfologi Sumsum Tulang

52.0009.000

12.00012.00022.00022.00015.00010.00010.00010.00010.00014.00020.00010.00040.00040.00040.00030.00030.00050.00020.00015.00070.00070.00060.00028.40054.00054.00054.00054.000

120.00060.00040.000

Diabetes :

1. Glucosa ( Stic )2. Glukosa pp3. Glukosa Darah Puasa4. Glukosa Darah Sewaktu5. Glukosa Toleransi Test6. Urine 4 Porsi / Kurve Harian

20.00015.00015.00015.00015.00018.000

1


Kimia Darah :

1. Amilase Darah2. Amilase Urine3. Analisa Batu4. Analisa Gas Darah5. Asam Empedu6. Asam Urat7. Kalsium Ion8. Klorida Darah9. Klorida Urine10. Kolinesterase11. CK (Creatin Kinase)12. CK-MB13. Elektroforesis Protein14. Posphate Asam15. Fruktosamin16. GLDH17. HBDH18. Kalium Darah19. Kalium Urine20. Kalsium Darah21. Kalsium Urine22. Lipase23. Magnesium24. Natrium25. Phospat26. Trophonin T

36.00036.00036.00086.00036.00015.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.00036.000

200.000

Fungsi Hati :

1. SGOT2. SGPT3. Gama GT4. Alkali Fosfatase5. Bilirubin Total6. Bilirubin Direk/Indirek7. Protein Total8. Albumin9. Globulin

16.00016.00022.00022.00016.00016.00016.00016.00016.000

Fungsi Ginjal :

1. Ureum2. Kreatinin3. Klirens Kreatinin4. Klirens Urea5. Asam Urat

16.00016.00045.00045.00015.000

1


Analisis Lemak :

1. Kolesterol Total2. HDL3. LDL4. Trigliserida

16.00016.00016.00016.000

Mikrobiologi :

1. Batang Tahan Asam ( BTA) 3x2. BTA Hansem Paket3. Neisseria ( GO )4. KHO / Naci / M.Blue5. Kultur Aerob + Resistensi6. Microfiaria

37.20020.00019.00093.00019.00014.000

Liquor Serebrofinalis :

1. Nonne2. Pandy3. Jumlah Sel4. Hitung Jenis Sel

14.00020.00030.00040.000

Serologi / Immunologi :

1. Faktor Rematoid2. Test Widal3. ASTO4. CRP5. VDRL6. HbsAg7. Anti Hbs8. Ig M anti HCV9. Ig M anti HAV10. Ig M Dengue Blood11. Ig G Dengue Blood12. PST13. ANA

50.00044.00036.00030.00082.00082.000

221.000164.000110.000110.000

70.00090.00040.000

Cairan Pleura :

1. Rivalta2. Jumlah Sel3. Hitung Jenis Sel

20.00030.000

100.000

1


Cairan Sperma :

1. Analisis Sperma2. Hitung Jumlah Sel3. Pengambilan Sampel Pemeriksaan4. Pengiriman Sampel

70.00030.00010.00040.000

NAPZA :

1. Narkoba Lengkap2. Amfetamin3. Benzodiazepin4. Barbiturat5. Cocain6. Morfin7. THC/Mariyuana

360.00060.00060.00060.00060.00060.00060.000

1

1. Tarif tersebut terdiri atas Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40% 2. Tarif pemerikasaan laboratorium Patologi Anatomi ditetapkan sebagai berikut :

a. Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Rp. 100.000,-b. Pemeriksaan Sitologi Cairan dan Histopalogi Rp. 200.000,-/preparatc. Pemeriksaan Vriescope / Potong Beku dikenakan 2 kali butir b.d. Tarif untuk pemeriksaan di atas ditetapkan untuk kelas III, sedangkan untuk kelas

di atasnya dikenakan tambahan tarif sebesar :Kelas II 10% Tarifkelas I 15% Tarifkelas Utama 20% TarifVIP 30% Tarif

e. Tarif pemeriksaan cito dikenakan tambahan tarif sebesar 30 % dari tariff. Tarif tersebut terdiri atas Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30 %

20. TARIF PENGGUNAAN AMBULANCE

a. Tarif Pelayanan Ambulance Rujukan

No JENIS PELAYANAN TARIF(Rp)1 Dalam Kota Kuala Kapuas 50.0002 Luar kota : Setiap 1 Km 5.000

b. Tarif Pelayanan Mobil Jenazah

No JENIS PELAYANAN TARIF(Rp)1 Dalam Kota Kuala Kapuas 50.0002 Luar kota : Setiap 1 Km 10.000

● Perjalanan malam hari ditambah 25 % dari tarif total● Tarif tersebut terdiri komponen Jasa Pelayanan 40 % dan Jasa Sarana 60%

c. Tarif Jasa Pendamping Rujukan

Tarif perawat pendamping pasien rujukan sebesar 50% dari tarif ambulance.

d. Tarif Penggunaan Kamar Jenazah

1. Tarif penggunaan kamar jenazah per hari ditetapkan sebesar tarif perawatan kelas 2

(Dua).

2. Tarif tersebut termasuk Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%.

e. Tarif Pengurusan Jenazah

No JENIS PELAYANAN TARIF(Rp)

1 Perawatan Jenazah (jahit luka di tubuh jenasah/REPOSISI )a. Luka Ringanb. Luka Sedangc. Luka Berat

100.000200.000300.000

2 Pemandian Jenasah dan peng-kafanan (TIDAK termasuk Kain Kafan)

75.000

3 Pengawetan jenasah ( TIDAK termasuk obat pengawet) 150.000

Tarif tersebut terdiri dari komponen Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%.

21. Tarif Visum Et - Repertum

J E N I S P E L A Y A N A N TARIF (Rp)

Visum et repertum luar hidup 50.000

1

Visum et repertum luar jenasah 200.000

● Tarif tersebut dari komponen Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%.● Pemeriksaan / pelayanan Visum diuar jam kantor dikenakan tambahan tarif sebesar

30% dari tarif tersebut di atas.

22. Penggantian Biaya Cetak Tulis Dokumen Medis Pasien

● Biaya penggantian barang cetakan dokumen medis ditetapkan Rp. 10.000,-● Biaya penggantian Kartu Baru dengan cetak elektronik sebesar Rp. 7.000,-● Tarif tersebut terdiri atas Jasa Pelayanan 25% dan Jasa Sarana 75%

23. Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien Askes, Sesuai Dengan Ketentuan Yang Berlaku + Cost Sharing.

24. Tarif Untuk Pasien Dari Perusahaan Yang Telah Mengadakan Perjanjian Kerja Sama Dengan Pihak RSUD Diberlakukan Sesuai Tarif Ditambah Biaya Administrasi Sebesar 15% Dan Ditempatkan Pada Ruang Rawat Kelas Ii – I : Utama.

25. Fee Manajemen Ditetapkan 10% Dari Jasa Medik Yang Penggunaannya Diatur Oleh Direktur RSUD.

BUPATI KAPUAS,

MUHAMMAD MAWARDI

1

Lampiran I Perda RJU

Documents

Transcript of Lampiran I Perda RJU