LAMPIRAN Perda No. 7.pdf
39
LAMPIRAN : PERDA TENTANG RESTRIB NOMOR : TANGGAL : 1 RAWAT JALAN No Poliklinik 60,000 Jasa Sarana Jasa Medik 1 Poli Umum 10,000 2,500 7,500 2 Poli Gigi 10,000 2,500 7,500 3 Poli Spesialis 15,000 3,750 11,250 4 IGD 15,000 3,750 11,250 Catatan : - Konsultasi dokter ahli untuk rawat jalan dikenakan biaya rawat jalan lanjutan Rp = 15,000 - Konsultasi dokter ahli untuk IGD dikenakan biaya 2x tarif pelayanan igd) Rp = 30,000 - Tindakan medis non operatif & tindakan keperawatan dikenakan biaya sama dengan pasien rawat inap kelas II - Obsevasi igd dikenakan tarif sesuai rawat inap kelas II Rp = 60,000 2 RAWAT INAP No Urain VIP Kelas I Kelas II 1 Tarif Kamar per hari 110,000 80,000 60,000 2 Visite dokter spesialis 27,500 20,000 15,000 3 Visite dokter umum 13,750 10,000 7,500 4 Konsul dokter 33,000 24,000 18,000 5 Askep 16,500 12,000 9,000 6 Administrasi 44,000 32,000 24,000 3 BANGSAL BAYI No Jenis Kelahiran Uraian VIP Kelas I uc tarif ibu 110,000 80,000 1 Bayi Lahir Normal Tarif per hari 55,000 40,000 Visite dr. Ahli 27,500 20,000 Visite dr. Umum 13,750 10,000
-
Upload
yusuf-arrazi-dokter -
Category
Documents
-
view
67 -
download
20
Transcript of LAMPIRAN Perda No. 7.pdf
LAMPIRAN : PERDA TENTANG RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD GEMOLONG KABUPATEN SRAGENNOMOR :TANGGAL :
1 RAWAT JALANNo Poliklinik 60,000 Jasa Sarana Jasa Medik1 Poli Umum 10,000 2,500 7,500 2 Poli Gigi 10,000 2,500 7,500 3 Poli Spesialis 15,000 3,750 11,250 4 IGD 15,000 3,750 11,250
Catatan :- Konsultasi dokter ahli untuk rawat jalan dikenakan biaya rawat jalan lanjutan Rp = 15,000 - Konsultasi dokter ahli untuk IGD dikenakan biaya 2x tarif pelayanan igd) Rp = 30,000 - Tindakan medis non operatif & tindakan keperawatan dikenakan biaya sama dengan pasien rawat inap kelas II- Obsevasi igd dikenakan tarif sesuai rawat inap kelas II Rp = 60,000
2 RAWAT INAPNo Urain VIP Kelas I Kelas II1 Tarif Kamar per hari 110,000 80,000 60,000 2 Visite dokter spesialis 27,500 20,000 15,000 3 Visite dokter umum 13,750 10,000 7,500 4 Konsul dokter 33,000 24,000 18,000 5 Askep 16,500 12,000 9,000 6 Administrasi 44,000 32,000 24,000
3 BANGSAL BAYINo Jenis Kelahiran Uraian VIP Kelas I
uc tarif ibu 110,000 80,000 1 Bayi Lahir Normal Tarif per hari 55,000 40,000
Visite dr. Ahli 27,500 20,000 Visite dr. Umum 13,750 10,000
2 Bayi Lahir Dengan Resiko Tarif per hariVisite dr. AhliVisite dr. UmumKonsul
3 Bayi Beresiko dengan Tarif per hari 80,000 Perawatan Khusus Visite dr. Ahli 20,000
Visite dr. Umum 10,000 Konsul 24,000
4 TARIF ICU
VIP Kelas I Kelas II1 Tarif Kamar per hari 220,000 160,000 120,000 2 Visite dokter spesialis 55,000 40,000 30,000 3 Visite dokter umum 27,500 20,000 15,000 4 Konsul dokter 66,000 48,000 36,000 5 Askep 66,000 48,000 36,000 6 Administrasi 88,000 64,000 48,000
5
unit cost II 60,000 1 Kimia Darah 19,200 14,400 9,600
Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800 2 Hepatologi 19,200 14,400 9,600
Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800
Asal KelasUraian
PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
VIP
No
Jenis TindakanNo Kelas I Kelas II
3 Imunologi 19,200 14,400 9,600 Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800
4 Tinja & Urine 19,200 14,400 9,600 Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800
5 Bacteriologi & Sperma 19,200 14,400 9,600 Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800
6 Gula Darah 19,200 14,400 9,600 Jasa Sarana RS 9,600 7,200 4,800
Keterangan :1 Jasa Sarana RS ditetapkan sebesar 50 % jasa medis2 Jasa medik Lab. Untuk klas II : 16 % x tarif rawat inap klas II3 Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II
4 Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian
6 PEMERIKSAAN RADIOLOGIa. Foto Non Kontras
Jenis Biaya VIP Kelas I Kelas IIunit cost II 60,000
Jasa Medis 38,850 21,450 15,000 Radiografer 23,400 13,050 9,000 Jasa Sarana RS 15,540 8,580 6,000
total 77,790 43,080 30,000
b. Foto Cito Non KontrasJenis Biaya VIP Kelas I Kelas II
Jasa Medis 48,563 26,813 18,750 Radiografer 29,250 16,313 11,250 Jasa Sarana RS 19,425 10,725 7,500
total 97,238 53,850 37,500
c. Foto KontrasJenis Biaya VIP Kelas I Kelas II
Jasa Medis 75,600 72,450 63,000 Radiografer 60,000 57,600 48,000 Jasa Sarana RS 30,240 28,980 25,200
Total 165,840 159,030 136,200
d. Foto Cito KontrasJenis Biaya VIP Kelas I Kelas II
Jasa Medis 94,500 90,563 78,750 Radiografer 75,000 72,000 60,000 Jasa Sarana RS 37,800 36,225 31,500
Total 207,300 198,788 170,250
Keterangan :1. Pasien ICU dikenakan tarif sesuai asal kelas2. Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II3. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian4. Jasa tindakan doketer berdasarkan obyek
7 PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIKa. ECG
Jenis Biaya VIP Kelas I Kelas IIUnit cost 60,000
Jasa Pelayanan Medis 79,800 59,850 39,900 Jasa Asisten Medis 15,000 12,000 6,000
Jasa sarana 19,950 14,963 9,975 Total 114,750 86,813 55,875
b. USGJenis Biaya VIP Kelas I Kelas IIUnit cost 60,000
Jasa Pelayanan Medis 79,800 59,850 39,900 Jasa Asisten Medis 15,000 12,000 6,000 Jasa sarana 19,950 14,963 9,975
c. ECHOJenis Biaya VIP Kelas I Kelas II
Jasa Sarana RS 79,800 59,850 39,900 Jasa Pelayanan Medis 15,000 12,000 6,000
Jasa Asisten Medis 19,950 14,963 9,975
Keterangan :1. Pasien ICU dikenakan tarif 2 kali tarif asal kelas2. Pasien dari luar dikenakan tarif sama dengan pasien asal kelas II3. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian4. Jasa medis ekg dikenakan bila dibacakan dokter ahli
8 TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN
VIP110,000
1 INJEKSI PERHARI 5% 5,500 2 ANGKAT JAHIT
a. < 5 JAHITAN 10% 11,000 b. 5-10 JAHITAN 15% 16,500 c. > 10 JAHITAN 20% 22,000
3 HECTING / JAHIT LUKAa. < 5 JAHITAN 10% 11,000 b. 5-10 JAHITAN 15% 16,500 c. > 10 JAHITAN 20% 22,000
4 PERAWATAN LUKA KECIL 10% 11,000 a. KECIL 10% 11,000 b. SEDANG 15% 16,500 c. BESAR 20% 22,000
5 BUKA GIPSa. SATU LENGAN / KAKI 10% 11,000 b. > SATU LENGAN / KAKI 15% 16,500
6 SPALK 10% 11,000 7 PASANG KATETER 10% 11,000 8 NEBULIZER 10% 11,000 9 PEMBERIAN SUPOSSITORIA 10% 11,000
10 BLEDER TRAINING 10% 11,000 11 PEMBERIAN O2 10% 11,000 12 MENOLONG BAB / BAK 10% 11,000 13 MEMANDIKAN 10% 11,000
NO UC TINDAKAN
14 AFF DC 10% 11,000 15 AFF INFUS 10% 11,000 16 AFF NGT 10% 11,000 17 MENGAMBIL SPESIMEN 10% 11,000 18 ORAL HIGIENE 10% 11,000 19 DRESSING INFUS 10% 11,000 20 SKIN TES 10% 11,000 21 FOEDING SONDE HIDUNG 10% 11,000 22 PASANG INFUS 10% 11,000 23 PASANG INFUS DENGAN PENYULIT 15% 16,500 24 PASANG NGT 10% 11,000 25 LAVEMENT 10% 11,000 26 EXTRASI SUSUK / SPIRAL 15% 16,500 27 INSERSI SUSUK / SPIRAL 15% 16,500 28 NECROTOMI 15% 16,500 29 VULVA HIGIENE 15% 16,500 30 SKEREN & PERAWATAN LUKA / SCROTUM 15% 16,500 31 TINDIK TELINGA 15% 16,500 32 RESUSITASI PERNAPASAN RINGAN 15% 16,500 33 TAMPON LUKA 15% 16,500 34 MEDIKASI LUKA PERINEUM 15% 16,500 35 PUNGSI ASBES 15% 16,500 36 SPOLING DC DENGAN PENYULIT 15% 16,500 37 PERAWATAN FUNGSI PLEURA 15% 16,500 38 PERAWATAN WSD 15% 16,500 39 VAGINAL TUSSE 15% 16,500 40 PASANG SYRING PUMP 15% 16,500 41 PASANG INFUS PUMP 15% 16,500 42 PENDIDIKAN KESEHATAN 15% 16,500 43 PEMASANGAN TUBA ENDOTRAKEAL 15% 16,500 44 KATETERISASI UMBILIKAL 15% 16,500 45 BILAS LAMBUNG 15% 16,500 46 HISAP LENDIR 15% 16,500 47 DC SHOCK 20% 22,000 48 RESUTASI JANTUNG PARU 20% 22,000 49 PENGAMBILAN BENDA ASING HIDUNG, TELINGAN 20% 22,000 50 RESUSITASI PASIEN GAWAT DARURAT 30% 33,000
Keterangan :Jasa tindakan Keperawatan hanya satu kali sehariJasa tindakan keperawatan di Rawat jalan menggunakan Unit Cost kelas II
9 TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIK
dokter fisioterapist saranaUnit cost
1 SEDERHANA 15,600 13,200 6,000 2 SEDANG 20,748 17,556 7,980 3 CANGGIH 23,400 19,800 9,000
dokter fisioterapist sarana
1 SEDERHANA 10,374 8,778 3,990 2 SEDANG 15,600 13,200 6,000 3 CANGGIH 19,500 16,500 7,500
dokter fisioterapist sarana60,000
1 SEDERHANA 7,800 6,600 3,000 2 SEDANG 10,374 8,778 3,990 3 CANGGIH 11,700 9,900 4,500
dokter fisioterapist sarana
1 SEDERHANA 5,148 4,356 1,980 2 SEDANG 7,800 6,600 3,000 3 CANGGIH 9,360 7,920 3,600
Keterangan :1. Biaya tersebut belum termasuk bahan dan obat2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas II
10 TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TERENCANA
Minor Kecil Sedang
NO Uraian Biaya
NO
URAIAN
NO
NO
kelas III
NO Uraian Biayakelas II
Uraian Biaya
Uraian Biayakelas I
VIP
VIP
Unit cost II 60,000 1 Jasa Medis ( dr Operator ) 240,000 600,000 1,200,000 2 Jasa dr. Anestesi 84,000 210,000 420,000 3 Jasa Ass. Operator 36,000 90,000 180,000 4 Jasa Prwt Anestesi 36,000 90,000 180,000 5 Jasa RS 72,000 180,000 360,000
Total Tarif 468,000 1,170,000 2,340,000
Minor Kecil Sedang1 Jasa Medis ( dr Operator ) 180,000 480,000 960,000 2 Jasa dr. Anestesi 63,000 168,000 336,000 3 Jasa Ass. Operator 27,000 72,000 144,000 4 Jasa Prwt Anestesi 27,000 72,000 144,000 5 Jasa RS 54,000 144,000 288,000
Total Tarif 351,000 936,000 1,872,000
NO URAIAN Kelas IIMinor Kecil Sedang
1 Jasa Medis ( dr Operator ) 120,000 360,000 720,000 2 Jasa dr. Anestesi 42,000 126,000 252,000 3 Jasa Ass. Operator 18,000 54,000 108,000 4 Jasa Prwt Anestesi 18,000 54,000 108,000 5 Jasa RS 36,000 108,000 216,000
Total Tarif 234,000 702,000 1,404,000
Minor Kecil Sedang1 Jasa Medis ( dr Operator ) 60,000 240,000 480,000 2 Jasa dr. Anestesi 21,000 84,000 168,000 3 Jasa Ass. Operator 9,000 36,000 72,000 4 Jasa Prwt Anestesi 9,000 36,000 72,000 5 Jasa RS 18,000 72,000 144,000
117,000 468,000 936,000
KATAGORI JENIS TINDAKAN JASA MEDIS KELAS VIP KELAS I
KECIL TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL 1. Dokter Operator 600.000 480.000
Kelas III
NO URAIAN
NO URAIAN
Kelas I
KECIL B. SMF KEBIDANAN1. Sterilisasi2. Laparoskopi3. Kuretase4. Tumor jinak5. D / C ekstirpasi
1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS
600.000210.00090.00090.00090.000
180.000
480.000168.00072.00072.00072.000
144.000
KECIL C. SMF PENYAKIT DALAM1. Pungsi asites2. Pungsi lumbal, pleura
1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS
600.000210.00090.00090.00090.000
180.000
480.000168.00072.00072.00072.000
144.000
KECIL D. SMF PENYAKIT ANAK1. Pungsi lumbal2. Pungsi sumsum tulang3. Pungsi pleura, abdominal
1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS
600.000210.00090.00090.00090.000
180.000
480.000168.00072.00072.00072.000
144.000
SEDANG TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANGA. SMF BEDAH 1. Hemiotomy, hemiografi, varikokelektomi, appendektomi, sectio alta, orchidopexi, hemoroidektomi.2. Reseksi ligamentum carpi transver – sum (carpal tunnal syndrome)
1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS
1.200.000420.000180.000180.000180.000360.000
960.000336.000144.000144.000144.000288.000
SEDANG B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN1. Laparatomi percobaan / diagnostik2. Kehamilan ekstopik.3. Kista ovarium4. Myomestomi5. Koldoskopi6. Operasi perineum, Kolporafi7. Salfingso – kolporektomi..
1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS
1.200.000420.000180.000180.000180.000360.000
960.000336.000144.000144.000144.000288.000
BESAR TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESARA. SMF BEDAH 1. Kelainan bawaan ditulang muka, jaringan lunak muka dan lain-lain. 2. Neurofibromatosis 3. Kriptorkhismus 4. Megacolon / Hirschprung disease 5. Hispadia, CTEV dan kelainan uretra lain-lain 6. Tumor tyroid, payudara, rahang dan paru-paru. 7. Tumor pembuluh darah intraabdominal, retro paritonal dan mediastinum.
1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS
1.800.000630.000270.000270.000270.000540.000
1.440.000504.000216.000216.000216.000432.000
BESAR B. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN1. Hysterectomy2. Tumor ganas ovarium3. Reparasi fistula, tuba
1. Dokter Operator 2. Dokter ANESTESI3. Perawat ANESTES4. Assisten Operator I5. Assisten Operator II6. JASA RS
1.800.000630.000270.000270.000270.000540.000
1.440.000504.000216.000216.000216.000432.000
Keterangan :1 Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian2 Jasa dokter anestesi 35 % dari jasa dokter operator3 Asisten operator dan asisten anestesi 15 % jasmed operator4 Anestesi lokal tidak dikenakan jasa medik
11 TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TAK TERENCANA ( CITO )
Minor Kecil Sedang Unit Cost II 60,000
1 Jasa Medis ( dr Operator ) 360,000 900,000 1,800,000 2 Jasa dr. Anestesi 126,000 315,000 630,000 3 Jasa Ass. Operator 54,000 135,000 270,000 4 Jasa Prwt Anestesi 54,000 135,000 270,000 5 Jasa RS 108,000 270,000 540,000
702,000 1,755,000 3,510,000
Minor Kecil Sedang1 Jasa Medis ( dr Operator ) 270,000 720,000 1,440,000 2 Jasa dr. Anestesi 94,500 252,000 504,000
NO
NO
URAIAN Kelas I
VIP URAIAN
3 Jasa Ass. Operator 40,500 108,000 216,000 4 Jasa Prwt Anestesi 40,500 108,000 216,000 5 Jasa RS 81,000 216,000 432,000
526,500 1,404,000 2,808,000
NO URAIANMinor Kecil Sedang
1 Jasa Medis ( dr Operator ) 180,000 540,000 1,080,000 2 Jasa dr. Anestesi 63,000 189,000 378,000 3 Jasa Ass. Operator 27,000 81,000 162,000 4 Jasa Prwt Anestesi 27,000 81,000 162,000 5 Jasa RS 54,000 162,000 324,000
351,000 1,053,000 2,106,000
Minor Kecil Sedang1 Jasa Medis ( dr Operator ) 90,000 360,000 720,000 2 Jasa dr. Anestesi 31,500 126,000 252,000 3 Jasa Ass. Operator 13,500 54,000 108,000 4 Jasa Prwt Anestesi 13,500 54,000 108,000 5 Jasa RS 27,000 108,000 216,000
175,500 702,000 1,404,000
12 TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF No Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas II
Unit cost II 110,000 80,000 60,000 1 jasa medik 39,600 28,800 21,600 2 jasa sarana 7,920 5,760 4,320 3 tarif 47,520 34,560 25,920
Keterangan :1 Jasa Sarana RS untuk pasien rawat jalan adalah 10,8% dari unit cost kelas II = 6.4802 Jasa medik tindakan non operatif untuk pasien rawat jalan sesuai tindakan klas II3 Jasa medik untuk pasien ICU adalah sesuai ketentuan asal pasien sebelumnya
13 TARIF BIAYA PERSALINANPersalinan FisiologisNo Kelas dr. Ahli dr. Umum Bidan
NO URAIAN Kelas III
Kelas II
Unit Cost 60,000 1 VIP 840,000 420,000 360,000 2 Kelas I 600,000 330,000 300,000 3 Kelas II 360,000 180,000 150,000 4 Kelas III 120,000 90,000 60,000
Persalinan Patologis
1 VIP 1,260,000 630,000 540,000 2 Kelas I 900,000 465,000 450,000 3 Kelas II 540,000 270,000 210,000 4 Kelas III 180,000 165,000 90,000
Abortus Tanpa CurretageNo Kelas dr. Ahli dr. Umum
Unit Cost 60,000 1 VIP 840,000 420,000 2 Kelas I 600,000 330,000 3 Kelas II 360,000 180,000 4 Kelas III 120,000 90,000
Abortus Dengan CurretageNo Kelas dr. Ahli dr. Umum
1 VIP 1,260,000 630,000 2 Kelas I 900,000 465,000 3 Kelas II 540,000 270,000 4 Kelas III 180,000 165,000
Persalinan Dengan Sectio Caesarea
Kelas jasa medis sc terencana citoVIP Jasa Medis ( dr Operator ) 2,160,000 3,240,000
Jasa dr. Anestesi 756,000 1,134,000 Jasa Ass. Operator 324,000 486,000 Jasa Prwt Anestesi 324,000 486,000 Jasa RS 648,000 972,000
KELAS I Jasa Medis ( dr Operator ) 1,800,000 2,700,000
dr. Ahli dr. UmumNo Kelas Bidan
Jasa dr. Anestesi 630,000 945,000 Jasa Ass. Operator 270,000 405,000 Jasa Prwt Anestesi 270,000 405,000 Jasa RS 540,000 810,000
KELAS II Jasa Medis ( dr Operator ) 1,440,000 2,160,000 Jasa dr. Anestesi 504,000 756,000 Jasa Ass. Operator 216,000 324,000 Jasa Prwt Anestesi 216,000 324,000 Jasa RS 432,000 648,000
KELAS III Jasa Medis ( dr Operator ) 720,000 1,080,000 Jasa dr. Anestesi 252,000 378,000 Jasa Ass. Operator 108,000 162,000 Jasa Prwt Anestesi 108,000 162,000 Jasa RS 216,000 324,000
Keterangan :1 Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian2 Resusitasi pada persalinan sectio caesarea besarnya tarif sama pada persalinan patologis
14 TARIF KONSULTASI GIZINo Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas II
Unit cost 60,000 Tarif Konsultasi Gizi 12,000 9,000 6,000
Keterangan :1 Biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai pemakaian2 Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas I
15 TARIF INSTALASI FARMASI
1 Harga jual obat/ perbekalan farmasi = harga netto + ( 20% x harga beli )2 Imbalase resep :
- Resep obat racikan Rp = 4,500 - Resep obat non racikan Rp 3,000
16 TARIF TINDAKAN TERAPI GIGINo Uraian Biaya VIP Kelas I Kelas II
Unit Cost II 60,000
1 Kecil 20,000 16,000 12,000 2 Sedang 28,000 24,000 20,000 3 Besar 36,000 32,000 28,000
VIP Kelas I Kelas II1 tindakan kecil 20,000 16,000 12,000
Radang gusi perkwadran 20,000 16,000 12,000 Pengobatan urat Syaraf 20,000 16,000 12,000 Pengobatan gangren 20,000 16,000 12,000 Pencabutan gigi sulung 20,000 16,000 12,000 Pengobatan abses 20,000 16,000 12,000
2 tindakansedang perkwadran 28,000 24,000 20,000
Penambalan amalgan 28,000 24,000 20,000 Penambalan silikat 28,000 24,000 20,000
Pencabutan gigi tetap 28,000 24,000 20,000
Pencabutan gigi komplikasi 36,000 32,000 28,000
17 TARIF PELAYANAN KIR DAN UJI KESEHATANNo Jenis Pelayanan Jasa Medik Jasa RS
1 KIR untuk sekolah atau melamar pekerjaan 5,000 5,000 2 KIR untuk asuransi dan perjalanan ke luar negeri 10,000 10,000
Keterangan :1 KIR untuk sekolah atau melamar pekerjaan dilakukan oleh instalasi rawat jalan tingkat pertama2 Pemeriksaan kesehatan untuk ibadah haji menyesuikan ketentuan yang berlaku
18 TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE1 Tarif pemakaian ambulance dalam kota ditetapkan sesuai harga 10 liter bahan bakar2 Tarif pemakaian ambulance untuk ke luar kota ditetapkan sebesar jarak PP ke tempat tujuan dikalikan harga satu liter bahan bakar3 Uang saku dan makan pengemudi sebesar 20% dari tarif ambulan4 Uang saku dan makan pengantar sebesar 20% dari tarif ambulan
19 VISUM ET REPERTUMNo Komponen Biaya Biaya
1 Bahan dan alat 20,000 2 Jasa Medik 60,000
3 Jasa Rumah Sakit 20,000 4 Jasa Rekam Medik 20,000
Jumlah 120,000
20 TARIF PRAKTEK KERJA DAN PENELITIANNo Jenis Pelayanan Biaya Ket
1 Magang/ PKL Siswa D3 Kesehatan 120,000 Perbulan2 Siswa Non Kesehatan 60,000 Perbulan3 Praktek karyawan swasta 120,000 Perbulan4 Penelitian siswa kesehatan untuk karya ilmiah 180,000 Paket5 Penelitian siswa non kesehatan untuk karya tulis 180,000 Paket6 Penelitian mahasiswa untuk skripsi 300,000 Paket7 Penelitian untuk tesis 600,000 Paket8 Program PPDS I 900,000 One State9 Co. Ass - -
21 TARIF PEMAKAIAN KAMAR JENAZAHNo Komponen Biaya Biaya
1 Tarif dua ( 2 ) jam pertama 30,000 2 Tarif per hari setelah 2 jam pertama 60,000 3 Tarif per hari untuk jenazah dari luar 60,000 4 Perawatan jenazah 300,000
Catatan- Biaya bahan dan alat diperhitungkan sesuai pemakaian
PERDA TENTANG RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN
Askep Jumlah6,000 16,000 6,000 16,000 6,000 21,000 6,000 21,000
Kelas III Observasi Pulih Sadar30,000 60,000 90,000 7,500 15,000 3,750 7,500 9,000 18,000 4,500 9,000
12,000 24,000
Kelas II Kelas III60,000 30,000 30,000 15,000 15,000 7,500 7,500 3,750
60,000 15,000 7,500
18,000
Kelas III Paien dr luar60,000 120,000 15,000 30,000 7,500 15,000
18,000 36,000 18,000 36,000 24,000 48,000
2
4,800 9,600 2,400 4,800 4,800 9,600 2,400 4,800
Rujukan-RJKelas III
4,800 9,600 2,400 4,800 4,800 9,600 2,400 4,800 4,800 9,600 2,400 4,800 4,800 9,600 2,400 4,800
Kelas III
13,050 8,010 5,220
26,280
Kelas III16,313 10,013 6,525
32,850
3
Kelas III54,810 36,480 21,924
113,214
Kelas III68,513 45,600 27,405
141,518
Kelas III RJ/Rujukan60,000
19,950 39,900 2,640 6,000
4,988 9,975 27,578 55,875
Kelas III RJ/Rujukan60,000
19,950 39,900 2,640 12,000 4,988 9,975
4
Kelas III RJ /Rujukan19,950 39,900 2,640 12,000
4,988 9,975
I II III Rawat jalan80,000 60,000 30,000 55,000 4,000 3,000 1,500 2,750
8,000 6,000 3,000 5,500 13,950 9,000 4,800 4,800 16,000 12,000 6,000 11,000
8,000 6,000 3,000 5,500 12,000 9,000 4,500 8,250 16,000 12,000 6,000 11,000 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500
12,000 9,000 4,500 8,250 16,000 12,000 6,000 11,000
8,000 6,000 3,000 5,500 12,000 9,000 4,500 8,250 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500
KELAS KEPERAWATAN
8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500
12,000 9,000 4,500 8,250 8,000 6,000 3,000 5,500 8,000 6,000 3,000 5,500
12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 12,000 9,000 4,500 8,250 16,000 12,000 6,000 11,000 16,000 12,000 6,000 11,000 16,000 12,000 6,000 11,000 24,000 18,000 9,000 16,500
tarif
34,800 46,284 52,200
tarif
23,142 34,800 43,500
tarif
17,400 23,142 26,100
tarif
11,484 17,400 20,880
Besar Khusus
1,800,000 2,400,000 630,000 840,000 270,000 360,000 270,000 360,000 540,000 720,000
3,510,000 4,680,000
Besar Khusus1,440,000 1,920,000
504,000 672,000 216,000 288,000 216,000 288,000 432,000 576,000
2,808,000 3,744,000
Besar Khusus1,080,000 1,440,000
378,000 504,000 162,000 216,000 162,000 216,000 324,000 432,000
2,106,000 2,808,000
Besar Khusus720,000 960,000 252,000 336,000 108,000 144,000 108,000 144,000 216,000 288,000
1,404,000 1,872,000
KELAS II KELAS III360.000 240.000
360.000126.00054.00054.00054.000
108.000
240.00084.00036.00036.00036.00072.000
360.000126.00054.00054.00054.000
108.000
240.00084.00036.00036.00036.00072.000
360.000126.00054.00054.00054.000
108.000
240.00084.00036.00036.00036.00072.000
720.000252.000108.000108.000108.000216.000
480.000168.00072.00072.00072.000
144.000
720.000252.000108.000108.000108.000216.000
480.000168.00072.00072.00072.000
144.000
1.080.000378.000162.000162.000162.000324.000
720.000252.000108.000108.000108.000216.000
1.080.000378.000162.000162.000162.000324.000
720.000252.000108.000108.000108.000216.000
Besar Khusus
2,700,000 3,600,000 945,000 1,260,000 405,000 540,000 405,000 540,000 810,000 1,080,000
5,265,000 7,020,000
Besar Khusus2,160,000 2,880,000
756,000 1,008,000
324,000 432,000 324,000 432,000 648,000 864,000
4,212,000 5,616,000
Besar Khusus1,620,000 2,160,000
567,000 756,000 243,000 324,000 243,000 324,000 486,000 648,000
3,159,000 4,212,000
Besar Khusus1,080,000 1,440,000
378,000 504,000 162,000 216,000 162,000 216,000 324,000 432,000
2,106,000 2,808,000
Kelas III30,000 10,800 2,160
12,960
No Kelas Resusitasi dasar
Unit Cost dr. Ahli dr. Umum1 VIP 252,000 84,000 Bidan dr. Ahli dr. Umum2 Kelas I 180,000 66,000 54,000 504,000 168,000 3 Kelas II 108,000 36,000 45,000 360,000 132,000 4 Kelas III 36,000 18,000 22,500 216,000 72,000
9,000 72,000 36,000
Resusitasi dasardr. Ahli dr. Umum
1 VIP 378,000 126,000 Bidan dr. Ahli dr. Umum Bidan2 Kelas I 270,000 93,000 81,000 756,000 252,000 162,000 3 Kelas II 162,000 54,000 67,500 540,000 186,000 135,000 4 Kelas III 54,000 33,000 31,500 324,000 108,000 63,000
13,500 108,000 66,000 27,000
Resusitasi berat
Resusitasi beratNo Kelas
Kelas III
3,000
Kelas III
8,000 16,000 24,000
Kelas III8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000
16,000
16,000 16,000
16,000
24,000
14
Jumlah10,000 20,000
Ditetapkan : di SragenPada Tanggal :
BUPATI SRAGEN,
UNTUNG WIYONO
16
