Lampiran 1. Naskah PSP

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya Lia Fetti Hidayati berasal dari Program Studi Sarjana Terapan

Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dengan ini

meminta Bapak/Ibu untuk ikut berpartisipasi dengan sukarela dalam

penelitian yang berjudul Hubungan Kadar Gula Darah dengan Derajat

Kegoyahan Gigi pada Pasien Diabetes Mellitus yang dilakukan di

Puskesmas Gamping I.

2. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis hubungan antara kadar

gula darah dengan derajat kegoyahan gigi pasien diabetes mellitus yang

berkunjung ke Puskesmas Gamping I Sleman Yogyakatra.

3. Penelitian ini tidak banyak memberi manfaat langsung kepada Bapak/Ibu,

namun hasil penelitian ini dapat menjadi masukan dalam perkembangan

ilmu pengetahuan. Manfaat langsung yang dapatkan yaitu mengetahui

derajat kegoyahan gigi Bapak/Ibu.

4. Penelitian ini akan berlangsung selama 2 (dua) bulan yaitu pada bulan

Oktober - November 2018 untuk mendapatkan jumlah sampel sesuai yang

di tentukan, tetapi 1 (satu) responden hanya akan dilakukan pemeriksaan 1

(satu) kali. Kami akan memberikan kompensasi berupa souvenir yang

akan diberikan oleh peneliti pada saat pengambilan data. Sampel

penelitian dalam penelitian ini adalah pasien diabetes mellitus yang

berkunjung ke Puskesmas Gamping I yang akan diambil secara quota

sampling yaitu pengambilan sampel sesuai patokan jumlah yang sudah di

tentukan.

5. Prosedur pengambilan data dilakukan dengan cara pemeriksaan selama 5

menit dan wawancara selama 10 menit. Apabila Bapak/Ibu bersedia

berpartisipasi dalam penelitian ini, Bapak/Ibu diminta untuk

menandatangani surat persetujuan ( Informed Consent ). Prosedur

selanjutnya yang akan Bapak/Ibu lakukan yaitu:

a. Mengisi formulir identitas responden yang akan dibagikan oleh

emunerator

b. Pemeriksaan gigi dengan cara mengukur derajat kegoyahan gigi

dengan sliding caliper yang dilakukan oleh peneliti dan emunerator.

Cara ini mungkin menyebabkan ketidak nyamanan yaitu gigi Bapak/Ibu

akan di periksa kegoyahanya dengan menggoyahkan semua gigi secara

perlahan tetapi Bapak/Ibu tidak perlu khawatir karena kami akan berhati-

hati dalam melakukan pemeriksaan.

6. Keuntungan yang Bapak/Ibu peroleh dalam keikut sertaan dalam

penelitian ini adalah Bapak/Ibu dapat mengetahui apakah ada kegoyahan

gigi yang merupakan manifestasi dari diabetes mellitus.

7. Seandainya Bapak/Ibu tidak menyetujui cara ini makan Bapak/Ibu dapat

menolak untuk menjadi responden. Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela,

tidak ada paksaan, dan dapat mengundurkan diri sewaktu waktu tanpa

sanksi apapun.

8. Kegiatan ini hanya untuk keperluan penelitian sehingga nama dan jati diri

Bapak/Ibu akan tetap di rahasiakan. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas

dapat menghubungi Lia Fetti Hidayati dengan no telephone

085799199122.

Peneliti

Lampiran 2. Informed Consent

Surat Persetujuan

( Informed Consent )

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Permpuan

Alamat :

Menyatakan bahwa:

1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian “Hubungan

Kadar Gula Darah dengan Derajat Kegoyahan Gigi pada Pasien Diabetes

Mellitus”.

2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan

tanpa paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan

kondisi:

a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaanya dan

hanya digunakan untuk kepentingan ilmiah.

b. Seluruh biaya yang ditimbulkan dari penelitian ini tidak dibebankan kepada

saya.

c. Apabila saya keberatan, maka saya boleh memutuskan untuk keluar tidak

berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa menyampaikan alasan apapun.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Yogyakarta,

Peneliti

Lia Fetti Hidayati

Yang Membuat Pernyataan

( )

Lampiran 3. Lembar Pemeriksaan

LEMBAR PEMERIKSAAN

“HUBUNGAN KADAR GULA DARAH DENGAN DERAJAT KEGOYAHAN

GIGI PADA PASIEN DIABETES MELLITUS”

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Tipe DM :

Lama Menderita DM :

Hasil Tes HbA1c :

Derajat Kegoyahan Gigi :

Lampiran 6. Hasil Olah Data SPSS

Frequencies

Statistics

derajat_goyah kriteria_lama kriteria_HbA1C range_usia sex

N Valid 38 38 38 38 38

Missing 0 0 0 0 0

Mean 1.84 1.74

Frequency Table

derajat_goyah

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid I 15 39.5 39.5 39.5

II 14 36.8 36.8 76.3

III 9 23.7 23.7 100.0

Total 38 100.0 100.0

kriteria_lama

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1-3 17 44.7 44.7 44.7

4-5 21 55.3 55.3 100.0

Total 38 100.0 100.0

kriteria_HbA1C

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid baik 4 10.5 10.5 10.5

buruk 13 34.2 34.2 44.7

sedang 21 55.3 55.3 100.0

Total 38 100.0 100.0

range_usia

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 40-49 5 13.2 13.2 13.2

50-59 18 47.4 47.4 60.5

60-65 15 39.5 39.5 100.0

range_usia

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 40-49 5 13.2 13.2 13.2

50-59 18 47.4 47.4 60.5

60-65 15 39.5 39.5 100.0

Total 38 100.0 100.0

sex

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid laki-laki 10 26.3 26.3 26.3

perempuan 28 73.7 73.7 100.0

Total 38 100.0 100.0

Crosstabs

kriteria_lama * kriteria_HbA1C Crosstabulation

kriteria_HbA1C

Total baik buruk sedang

kriteria_lama 1-3 Count 3 4 10 17

% of Total 7.9% 10.5% 26.3% 44.7%

4-5 Count 1 9 11 21

% of Total 2.6% 23.7% 28.9% 55.3%

Total Count 4 13 21 38

% of Total 10.5% 34.2% 55.3% 100.0%

kriteria_lama * derajat_goyah Crosstabulation

derajat_goyah

Total I II III

kriteria_lama 1-3 Count 8 6 3 17

% of Total 21.1% 15.8% 7.9% 44.7%

4-5 Count 7 8 6 21

% of Total 18.4% 21.1% 15.8% 55.3%

Total Count 15 14 9 38

% of Total 39.5% 36.8% 23.7% 100.0%

sex * kriteria_HbA1C Crosstabulation

kriteria_HbA1C

Total baik buruk sedang

sex laki-laki Count 1 2 7 10

% of Total 2.6% 5.3% 18.4% 26.3%

perempuan Count 3 11 14 28

% of Total 7.9% 28.9% 36.8% 73.7%

Total Count 4 13 21 38

% of Total 10.5% 34.2% 55.3% 100.0%

sex * derajat_goyah Crosstabulation

derajat_goyah

Total I II III

sex laki-laki Count 3 5 2 10

% of Total 7.9% 13.2% 5.3% 26.3%

perempuan Count 12 9 7 28

% of Total 31.6% 23.7% 18.4% 73.7%

Total Count 15 14 9 38

% of Total 39.5% 36.8% 23.7% 100.0%

range_usia * kriteria_HbA1C Crosstabulation

kriteria_HbA1C

Total baik buruk sedang

range_usia 40-49 Count 0 2 3 5

% of Total .0% 5.3% 7.9% 13.2%

50-59 Count 3 8 7 18

% of Total 7.9% 21.1% 18.4% 47.4%

60-65 Count 1 3 11 15

% of Total 2.6% 7.9% 28.9% 39.5%

Total Count 4 13 21 38

% of Total 10.5% 34.2% 55.3% 100.0%

range_usia * derajat_goyah Crosstabulation

derajat_goyah

Total I II III

range_usia 40-49 Count 2 0 3 5

% of Total 5.3% .0% 7.9% 13.2%

50-59 Count 5 8 5 18

% of Total 13.2% 21.1% 13.2% 47.4%

60-65 Count 8 6 1 15

% of Total 21.1% 15.8% 2.6% 39.5%

Total Count 15 14 9 38

% of Total 39.5% 36.8% 23.7% 100.0%

Crosstabs

kriteria_HbA1C * derajat_goyah Crosstabulation

derajat_goyah

Total I II III

kriteria_HbA1C baik Count 4 0 0 4

% of Total 10.5% .0% .0% 10.5%

buruk Count 1 5 7 13

% of Total 2.6% 13.2% 18.4% 34.2%

sedang Count 10 9 2 21

% of Total 26.3% 23.7% 5.3% 55.3%

Total Count 15 14 9 38

% of Total 39.5% 36.8% 23.7% 100.0%

Nonparametric Correlations

Correlations

HbA1c derajat_goyah

Kendall's tau_b HbA1c Correlation Coefficient 1.000 .555**

Sig. (2-tailed) . .000

N 38 38

derajat_goyah Correlation Coefficient .555** 1.000

Sig. (2-tailed) .000 .

N 38 38

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Lampiran 7. Dokumentasi

Penandatanganan Informed Consent Pemeriksaan derajat kegoyahan gigi

Pencatatan hasil pemeriksaan kadar gula darah dari Elektronic Health Record

Lampiran 8. Produk

Desain Stiker