LAMPIRAN 1

INFORMASI KEPADA RESPONDEN

Saya Yuyun Mauliza, atas nama peneliti, mahasiswa tingkat akhir pada

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Aceh bermaksud

mengadakan penelitian mengenai “Faktor-faktor yang Berhubungan dengan

Kejadian Pneumonia pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Tiga

Kabupaten Pidie Tahun 2019”.

Dengan penelitian ini diharapkan akan diketahui factor apa saja yang

berhubungan dengan kejadian pneumonia pada balita. Hasil dari penelitian ini

diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan dan pertimbangan pihak terkait

dalam menentukan program pencegahan dan penanggulangan penyakit

pneumonia.

Keikutsertaan Bpk/Ibu/Sdr(i) dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan

menguntungkan semua pihak baik responden, peneliti, pelayan kesehatan dan

masyarakat luas. Setelah anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitin ini dan

mendatangani pernyataan persetujuan responden, maka anda akan diwawancarai

oleh kami sebagai peneliti.

Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh

tim peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan

peneliti. Laporan yang akan dihasilkan dari penelitian ini tidak akan mencantumkan

Identitas penderita yang bersangkutan.

Demikian informasi kami sampaikan, terima kasih atas kesediaan anda

menjadi responden.

Waasalamualaikum Wr. Wb.

LAMPIRAN 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden

pada penelitian ini dan apabila dikemudian hari terdapat kekurangan, maka saya

bersedia untuk dihubungi kembali.

Simpang Tiga, Pidie,

Responden

Nama :

Tanda Tangan :

Peneliti

Nama :

Tanda Tangan :

LAMPIRAN 3

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PNEUMONIA PADA

BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIMPANG TIGA KABUPATEN PIDIE

TAHUN 2019

Nama Peneliti : Yuyun Mauliza Kasus

NPM : 1507110114 Kontrol

Fakultas : Fakultas Kesehataan Masyarakat

A. IDENTITAS RESPONDEN (IBU BALITA)

1. Tanggal Wawancara :

2. No. Responden :

3. Nama Responden :

4. Umur :

5. Pekerjaan :

Pegawai Negeri

Petani

Nelayan

Wiraswasta

Pensiunan

6. Pendidikan Terakhir :

SD/Sederajat

SMP/Sederajat

SMA/Sederajat

Akademi

Perguruan Tinggi

7. Jumlah Anggota Keluarga

didalam rumah :

8. Alamat :

B. IDENTITAS BALITA

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

a. Laki-laki

b. Perempuan

4. Tanggal Wawancara :

5. Status Penyakit :

a. Pneumonia (Kasus)

b. Bukan Pneumonia (Kontrol)

C. PEMBERIAN ASI (Adopsi dari Aeda 2012)

1. Apa yang ibu berikan pada watu bayi ibu baru lahir?

a. Langsung disusui

b. Diberi makanan/minuman yang lain

2. Apakah ibu memberikan ASI saja kepada bayi sampai umur 6 bulan?

a. Ya

b. Tidak

3. Jika tidak, makanan/minuman apa saja yang sudah diberikan pada bayi ibu

sampai usia sekarang?

a. ASI dibantu susu formula

b. ASI dibantu dengan makanan/minuman lain

4. Sampai umur berapakah ibu memberikan ASI saja tanpa makanan

tambahan kepada bayi?

a. Diatas 6 bulan

b. Dibawah 6 bulan

5. Dari umur berapakah ibu memberikan makanan selain ASI kepada bayi?

a. Diatas 6 bulan

b. Dibawah 6 bulan

D. BERAT BADAN LAHIR

1. Berapa berat badan lahir anak anda ?

a. ≥2500 gram

b. <2500 gram

E. STATUS GIZI

1. Berat Badan : Kg

2. Status Gizi Balita (Berdasarkan Standar WHO 2005)

a. Buruk (<- 3 SD)

b. Kurang (-3 SD s/d <-2 SD)

c. Normal (-2 SD s/d 2 SD)

d. Lebih (> 3 SD)

F. STATUS IMUNISASI (Adopsi dari Riskesdas 2007)

1. Apakah di buku KMS/KIA (NAMA) ada catatan imunisasi ?

a. Ya

b. Tidak ( Kalau tidak ada buku KMS/KIA menggunakan metode

wawancara)

2. Salin dari buku KMS/KIA catatan Imunisasi balita

3. Berdasarkan jawaban informasi yang tertera di KMS/KIA, kategorikan

kelengkapan imunisasi balita?

b. Lengkap

c. Tidak Lengkap

G. ANGGOTA KELUARGA PEROKOK (Adopsi dari Riskesdas 2007)

1. Apakah ada anggota keluarga ibu yang merokok? (Selama Ibu hamil sampai

sekarang)

a. Ada

b. Tidak Ada

2. Siapa yang merokok?

a. Ayah

b. Ibu

c. Anak/paman/kakek

No. Jenis Imunisasi Keterangan Tanggal/Bulan/Tahun imunisasi

1. Hepatitis B O

2. BCG

3. DPT-HB-Hib

4. DPT-HB-Hib

5. DPT-HB-Hib

6. Polio

7. Polio 2

8. Polio 3

9. Polio 4

10. Campak

3. Apakah merokok di dalam rumah?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah merokok di dalam rumah dan pada saat ada balita?

a. Ya

b. Tidak

H. KEPADATAN HUNIAN

1. Luas lantai kamar tidur………………m²

2. Berapa Jumlah Penghuni Kamar…………….

Keterangan :

Jika > 8m² untuk 2 orang

Jika ≤ 8m² untuk 2 orang

I. VENTILASI KAMAR

1. Pintu Kamar : P = cm

L = cm

Luas Pintu Kamar :

2. Jendela Kamar : P = cm

L = cm

Luas Jendela Kamar :

3. Lantai Kamar : P = cm

L = cm

Luas Lantai Kamar : Meter

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑢𝑎𝑠 𝑗𝑒𝑛𝑑𝑒𝑙𝑎 + 𝑝𝑖𝑛𝑡𝑢 + 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑢𝑎𝑠 𝑙𝑢𝑏𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑛𝑔𝑖𝑛

𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑢𝑎𝑠 𝑙𝑎𝑛𝑡𝑎𝑖 𝑘𝑎𝑚𝑎𝑟 𝑡𝑖𝑑𝑢𝑟 𝑥 100%

Keterangan :

Luas ventilasi ≥10% dari luas lantai

Luas ventilasi <10% dari luas lantai

J. JENIS LANTAI RUMAH (Adopsi dari Kepmenkes RI No.829 tahun 1999)

1. Jenis lantai rumah yang digunakan ?

a. Semen, Keramik, Ubin

b. Tanah, Papan/kayu

K. JENIS DINDING RUMAH (Adopsi dari Kepmenkes RI No.829 tahun 1999)

1. Jenis dinding rumah yang digunakan ?

a. Tembok, Triplek

b. Papan/anyaman bambu

LAMPIRAN 4

TABEL SKOR

NO

VARIABEL

YANG DI

TELITI

NO URUT

PERTANYAAN

Bobot Skor Keterangan

A B C

1. ASI eksklusif 1

2

3

4

5

2

2

1

2

2

1

1

1

1

1

-

-

-

-

-

- ASI Ekslusif ≥ median 8

- Tidak Ekslusif < median 8

2. Berat Badan

Lahir

1 1 0 - Normal : apabila berat badan

balita saat lahir ≥ 2500 gram.

- Rendah : apabila berat badan

balita saat lahir > 2500 gram.

3. Status Gizi 1 - Gizi buruk : < - 3 SD - Gizi Kurang : -3SD sampai

dengan < - 2 SD - Gizi Baik : -2 SD sampai

dengan 2 SD - Gizi Lebih : > 2 SD

4. Status

Imunisasi

1

2

1

1

0

0

-

-

- Lengkap : jika 10 kali

diberikan imunisasi dasar

- Tidak lengkap : jika tidak

terpenuhi 10 kali imunisasi

dasar

5. Anggota

Keluarga

Perokok

1

2

3

4

2

2

2

2

1

2

1

1

- 2 - - -

- Ada ≥ median 8

- Tidak Ada < median 8

6. Kepadatan

Hunian

1 1 0 - - Padat : Jika luas ruang tidur

dengan jumlah orang > 2

orang/8 m2 .

- Tidak Padat : Jika luas ruang

tidur dengan jumlah orang ≤

2 orang/8 m2

7. Ventilasi

Rumah

1 1 0 - - Memenuhi syarat jika ≥ 10%

- Tidak Memenuhi syarat <

10%

8. Jenis lantai

rumah

1 2 1 - - Memenuhi syarat jika

seluruh lantai rumah

menggunakan keramik, ubin,

semen/diplester.

- Tidak memenuhi syarat jika

sebagian atau seluruh lantai

rumah berjenis tanah,

papan/kayu.

9. Jenis dinding

rumah

1 2 1 - - Memenuhi Syarat jika dinding rumah berjenis Tembok dan triplek.

- Tidak Memenuhi Syarat jika dinding rumah berjenis Papan/anyaman bambu

Lampiran 5

Kasus Pneumonia Pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Tiga

Kabupaten Pidie Bulan Februari s/d Desember Tahun 2018

No. Tgl Diagnosis Nama Balita Umur JK Nama Ibu Alamat

1. 02/02/2018 Yasrah 42 bln L Nuraini Desa Lheu

2. 15/02/2018 M. Rayyan Shidqi 13 bln L Usmiati Cot Paleu

3. 27/02/2018 Syakila Alesha 30 bln P Rauzatul jannah Cot Ara

4. 04/02/2018 Fatiaturrahmah 22 bln P Maisura Madika

5. 12/03/2018 Diana Askia 39 bln P Nurhayati Kupula

6. 20/03/2018 Fauzan Mubarak 30 bln L Nurleli Mamplam

7. 22/03/2018 M. Naufal 22 bln L Salbiah Seukee

8. 26/03/2018 Zainal Muslimin 11 bln P Nurjani Cot Jaja

9. 10/04/2018 Munira 15 bln P Salamiah Pulo Raya

10. 18/04/2018 Nur Aliyah 28 bln P Malahayati Linggong Sagoe

11. 26/04/2018 Alifa Nadhifa 20 bln P Juraida Cebrek

12. 22/05/2018 Ulfa Handira 14 bln P Nurlaili Dyh. Blang Cut

13. 25/05/2018 Fauzul Akbar 25 bln L Rosdiana Raya Paleu

14. 10/06/2018 Amira Latifah 31 bln P Nuraina Mesjid Gigieng

15. 23/06/2018 Raisa Humaira 21 bln P Hayatun Ujong Baroh

16. 02/07/2018 Ahmad Alfasyani 45 bln L Rohana Madika

17. 10/09/2018 Syakira 40 bln P Salamiah Pulo Raya

18. 18/09/2018 M. Fajri 48 bln L Mardiah Mamplam

19. 25/09/2018 Alika Naila Putri 32 bln P Nursiana Seukee

20. 28/09/2018 Abizar 24 bln L Nurfadillah Mesjid Tungue

21. 08/10/2018 Dhawiyatujuddin 23 bln L Sunia Meunasah Lhee

22. 08/10/2018 Ammatul Haqqi 25 bln L Nurfida Meunasah Blang

23. 09/10/2018 Syifail Qulub 15 bln L Wahyuna Meunasah Blang

24. 15/10/2018 Aleysha Zahra 48 bln P Zurrahmah Ceurucok Timur

25. 29/10/2018 M. Haikanur Arfan 7 bln L Suryani Pante

26. 30/10/2018 Raina Putri 43 bln P Idariyani Sagou

27. 02/11/2018 Althaf Rifqi 7 bln L Eka Sartina Pante

28. 09/11/2018 Althafa Riski 23 bln L Umi Khadijah Sagou

29. 29/11/2018 M. Al Kausar 11 bln L Ratna Yunita Meunasah Gong

30. 03/12/2018 M. Zaky Yusran 11 bln L Nurmi Cot Paleu

Kasus Pneumonia Pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Tiga

Kabupaten Pidie Bulan Januari s/d April Tahun 2019

No. Tgl Diagnosis Nama Balita Umur JK Nama Ibu Alamat

1. 25/01/2019 Athmar huwaidi 16 bln L Safrianti Meunasah Lhee

2. 04/02/2019 Ahmad Arfan Faiz 10 bln L Maulidar Meunasah Gong

3. 07/02/2019 Raisa Humaira 29 bln P Hayatun Ujong Baroh

4. 11/02/2019 Alifa Nadhifa 32 bln P Juraida Cebrek

5. 11/03/2019 Fatiaturrahmah 35 bln P Maisura Madika

6. 18/03/2019 Aditia Ramadhan 22 bln L Badriah Pulo Raya

7. 29/03/2019 Munira 26 bln P Salamiah Pulo Raya

8. 12/04/2019 Ulfa Handira 25 bln P Nurlaili Dyh. Blang Cut

9. 24/04/2019 M. Fajri 55 bln L Mardiah Mamplam

Nama-nama Balita yang tidak menderita Pneumonia (Kelompok yang tidak

terpapar) di Wilayah Kerja Puskesmas Simpang Tiga Kabupaten Pidie Tahun 2019

No. Nama Balita Umur JK Nama Ibu Alamat

1. Syafira 24 bln P Fitriani Meunasah Blang

2. Asmaul Husna 24 bln P Fitri Maulina Meunasah Blang

3. M. Zaky 12 bln L Nazira Meunasah Gong

4. Maulana 12 bln L Siti Aisyah Meunasah Gong

5. Riski Munandar 30 bln L Wardani Meunasah Lhee

6. Ustum 30 bln L Desi Fatimah Meunasah Lhee

7. M. Luthfi 42 bln L Ainal Mardiah Mamplam

8. Syawadul Kamal 53 bln L Nurleli Mamplam

9. Khairul Nisa 36 bln P Eka Agustinawati Seukee

10. Fajar Maulana 36 bln L Ekayanti Seukee

11. M. Altap 12 bln L Ratna Dewi Cot Paleu

12. Khalis 24 bln L Lailatur Rahmi Cot Paleu

13. Zubaili 42 bln P Ainal Cot Ara

14. Haris Munandar 24 bln L Sri Maulina Sagoe

15. Nafisatun Khaira 48 bln P Juliana Sagoe

16. Rahmizar 30 bln P Yusra Wati Cebrek

17. Afifah Bitayah 53 bln P Suryani Ceurucok Timur

18. Syifa Azhra 48 bln P Zuhra Kupula

19. Al Kausar 53 bln L Lindawati Lheue

20. Intan Farida Sari 41 bln P Risda Fadila Linggong Sagoe

21. Riska Sapriani 24 bln P Wardiana Cot Jaja

22. M. Raffi Akbar 29 bln L Erlina Mesjid Tungue

23. M. Syauki 12 bln L Darmawati Pante

24. Ihsan 12 bln L Wardiah Pante

25. Putri Rahmah 36 bln P Fitriani Mesjid Gigieng

26. Isna Maulidia 29 bln P Ainal Mardiah Ujong Baroh

27. Syakila 24 bln P Ainun Mardiah Dyh. BlangCut

28. Zial Ulfashar 53 bln L Darnita Madika

29. Keisha Nafiza 36 bln P Fatmawati Madika

30. Khairul Rizal 36 bln L Hadiwani Raya Paleu

31. Aqifa Naira 48 bln P Nursyiada Pulo Raya

32. Tasya Putri 24 bln P Mardiah Pulo Raya