Lampiran 1FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN FAKTOR RISIKO

KECELAKAAN LALU LINTAS BAGI PENGEMUDI ANGKUTAN UMUM PADA SITUASI KHUSUS

No Identitas KTP/SIM : ………………………../……………………………..Nama responden : ..............................................................................Tanggal lahir/Umur : ..............................................................................Jenis kelamin : ...............................................................................Pekerjaan :Pengemudi utama/ pengganti(cadangan)*Tempat tugas/ PO : .................................../..........................................Tempat wawancara : ..............................................................................Tanggal wawancara : ..............................................................................BB : ............................................... kgTB : ............................................... cm

A. Wawancara :1. Berapa lama Sdr. mengemudi dalam 1 hari ? ..............................................2. Berapa lama waktu istirahat ? .......................................................................3. Apakah ada sopir cadangan ? .......................................................................4. Apakah Anda minum obat dalam 24 jam terakhir?.........................................5. Jika Ya, Obat apa yang diminum?..................................................................

B. Hasil Pemeriksaan Fisik :

No Parameter Hasil Pemeriksaan

Standar Normal

1 Tekanan Darah Normal : 110 – 130 / 70 - 80 mmHgHipertensi Ringan : 130 – 140 / 90 mmHgSedang : 140 – 160 / > 90mmHgBerat : > 160 / >90 mmHg

2 Respirasi alkohol Negatif : 0.00 mg/lPositif : >0.00 mg/l

3 Amphetamin (urin) Negatif : 2 strip Positif : 1 strip

4 Gula Darah Sewaktu Hipoglikemi ≤ 70 mg/dl Normal 71 – 199 mg/dlHiperglikemi ≥ 200 mg/dl

C. Rekomendasi **)

1. Layak2. Layak dengan catatan → Rujuk ke Pos Kesehatan3. Tidak Layak → Rujuk ke Pos Kesehatan

*) Coret yang tidak perlu**) Lingkari