Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

21
FORMULIR PENDATAAN PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN 2 0 1 3 / 2 0 1 4 1. IDENTITAS PESERTA DIDIK a. Nama Lengkap : b. Nama Panggilan : c. Jenis kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuan d. NIK - - e. Tempat, Tanggal Lahir : , / / f. Usia Bulan Tahun g. Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya h. Golongan Darah : 01) A 02) B 03) AB 04) O i. Anak ke : Jumlah Saudara Kandung : Orang j. Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg k. Bahasa sehari-hari : l. Penyakit yang pernah di : m. Alergi Obat/Makanan/Lai : n. Riwayat Pendidikan SD / MI - NISN : - - - - (Nomor Induk Siswa Nasional) - No. SKHUN SD : - - - - No. IJAZAH SD : - - - Tahun Ijasah - No Peserta Ujian Nasiona : - - - - - - Asal Sekolah : SD / MI : N P S : Alamat Sekolah Asal : No. Telepon/HP : - Fax - : - Masuk sekolah ini se : 01) Siswa baru 02) P Diterima di kelas : - Tahun Pelajaran 2 0 / 2 0 o Rombel : Tingkat : p Riwayat Beasiswa : Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai 1. 2. 3. Jenis Beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lainnya q Catatan Prestasi : Tahun Lomba Juara ke 1. 2) Kecamatan 2) Seni 2. 3) Kabupaten/Kota 3) Olahraga 3. 4) Provinsi 9) Lain-lain 4. 5) Nasional 5. 6) Internasional r Identitas Orang Tua/Wali - Nama Ayah : Tahun Lahir Pekerjaan : Nama Kantor/Insta : Alamat Kantor/Ins : Telepon/HP : - No HP : Email : Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1 . 10).S2. 11).S3. Penghasilan bulan : 1) Kurang dari Rp 1.000.000,- 2) Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000,- 3) Lebih dari Rp 2.000.000,- (Nomor dalam Kartu Keluarga) Email (bila ada) Bila Siswa Baru Tingkat diisi 1 Tahun Selesai Tingkat : 1) Sekolah Jenis : 1) Sains 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Transcript of Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

Page 1: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

FORMULIR PENDATAAN PESERTA DIDIKTAHUN PELAJARAN 2 0 1 3 / 2 0 1 4

1. IDENTITAS PESERTA DIDIK

a. Nama Lengkap :

b. Nama Panggilan :

c. Jenis kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuan

d. NIK - -

e. Tempat, Tanggal Lahir : , / /

f. Usia Bulan Tahun

g. Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

h. Golongan Darah : 01) A 02) B 03) AB 04) O

i. Anak ke : Jumlah Saudara Kandung : Orang

j. Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

k. Bahasa sehari-hari :

l. Penyakit yang pernah diderita :

m. Alergi Obat/Makanan/Lainnya :

n. Riwayat Pendidikan SD / MI

- NISN : - - - - (Nomor Induk Siswa Nasional)

- No. SKHUN SD : - - -

- No. IJAZAH SD : - - - Tahun Ijasah

- No Peserta Ujian Nasional SD : - - - - - -

Asal Sekolah : SD / MI :

N P S N :

Alamat Sekolah Asal :

No. Telepon/HP : - Fax -

:

- Masuk sekolah ini sebagai : 01) Siswa baru 02) Pindahan Diterima di kelas :

- Tahun Pelajaran 2 0 / 2 0

o Rombel : Tingkat :

p Riwayat Beasiswa :

Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

1.

2.

3.

Jenis Beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lainnya

q Catatan Prestasi :

Tahun Lomba Juara ke

1. 2) Kecamatan 2) Seni

2. 3) Kabupaten/Kota 3) Olahraga

3. 4) Provinsi 9) Lain-lain

4. 5) Nasional

5. 6) Internasional

r Identitas Orang Tua/Wali

- Nama Ayah : Tahun Lahir

Pekerjaan :

Nama Kantor/Instansi :

Alamat Kantor/Instansi :

Telepon/HP : - No HP :

Email :

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1 . 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp 1.000.000,- 2) Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000,- 3) Lebih dari Rp 2.000.000,-

(Nomor dalam Kartu Keluarga)

Email (bila ada)

Bila Siswa Baru Tingkat diisi 1

Tingkat : 1) Sekolah Jenis : 1) Sains

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Page 2: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

- Nama Ibu : Tahun Lahir

Pekerjaan :

Nama Kantor/Instansi :

Alamat Kantor/Instansi :

Telepon/HP : - No HP :

Email :

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1 . 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp 1.000.000,- 2) Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000,- 3) Lebih dari Rp 2.000.000,-

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

- Nama Wali : Tahun Lahir

Pekerjaan :

Nama Kantor/Instansi :

Alamat Kantor/Instansi :

Telepon/HP : - No HP :

Email :

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp 1.000.000,- 2) Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000,- 3) Lebih dari Rp 2.000.000,-

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

s Jenis Tinggal : 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9). Lainnya

t Alamat Tempat Tinggal :

: RT RW

Kelurahan / Desa : Kode Pos

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

u Berkebutuhan Khusus : 01) Tidak, 02) Netra(A), 03) Rungu(B), 04) Grahita Ringan(C), 05) Grahita Sedang(C1), 06) Daksa Ringan(D), 07) Daksa Sedang(D1), 08) Laras(E)

09) Wicara(F), 10) Tuna Ganda(G), 11) Hyperaktif(H) , 12) Cerdas Istimewa(I), 13) Bakat Istimewa(J), 14) Kesulitan Belajar(K), 15) Narkoba(N)

16) Indigo(0), 17) Down Syndrome(P), 18) Autis(Q), 19) Terpencil/Terbelakang, 20) Bencana Alam/Sosial, 21) Tidak Mampu Ekonomi

v Jarak tempat tinggal ke sekolah : 1) kurang dari 1 km 2) lebih dari 1 km Sebutkan : , km

w Alat transportasi ke sekolah :

x Waktu tempuh ke Sekolah : Jam Menit

y Apakah sebagai penerima KPS : 1) Ya 2) Tidak No. KPS - -

z Apakah sebagai penerima BSM : 1) Ya 2) Tidak No. BSM - - -

Bersama Surat ini saya lampirkan :- 1 Copy KK (Kartu Keluarga)- 1 Copy Kartu NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) Cilacap, …….................………….. 201…- 1 Copy Surat Keterangan Beasiswa- 1 Copy Piagam Prestasi Orang Tua/Wali- 1 Copy KPS (Kartu Perlindungan Sosial )- 1 Copy Kartu BSM(Bantuan Siswa Miskin)- 1 Copy Izasah SD- 1 Copy SKHUN SD

(.……………………………………………………)

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 03) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api 06) Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 99) Lainnya

Page 3: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

FORMULIR PTKTAHUN PELAJARAN 2 0 1 3 / 2 0 1 4

Identitas

Nama (Tanpa Gelar) :

NIK (Nomor E-KTP) :

Jenis Kelamin : L) Laki - laki P) Perempuan Nama Ibu Kandung

Tempat Lahir :Data Pribadi

Alamat Jalan :

Nama Dusun : RT RW

Kelurahan / Desa : Kode Pos

Kecamatan : Kabupaten / Kota

Provinsi :

Agama : 01) Islam 02) Kristen / Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

Status Pernikahan : 01) Belum 02) Sudah 03) Pernah

Nama Suami/Istri :

NIP Suami/Istri : - - -

Pekerjaan Suami/Istri : 01) Tidak bekerja 02)Nelayan 03)Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasata 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

NPWP : - - - - -

Kewarganegaraan :

KepegawaianStatus Kepegawaian : 01) PNS 02) PNS Diperbantukan 03) PNS Depag 04) GTY/PTY 05) GTT/PTT Propinsi 06) GTT/PTT Kabupaten

07) Guru Bantu Pusat 08) Guru Honor Sekolah 09) Tenaga Honor Sekolah 99) Lainnya

NIP :

NIY/NIGK :

NUPTK :

Jenis PTK : 01) Guru Kelas 02) Guru Mapel 03) Guru BK 04) Guru Inklusi 05) Pengawas Satuan Pendidikan 06) Pengawas PLB 07) Pengawas Metpel 08) Pengawas Bidang 09) Tenaga Administrasi Sekolah 99) Lainnya

SK Pengangkatan :

TMT Pengangkatan :

SK CPNS :

TMT CPNS : Lembaga Pengangkat 01) Tidak Diisi 02) Pemerintah Pusat 03) Pemerintah Propinsi

TMT PNS :

Pangkat Golongan Terakhir : 1) I/a 2) I/b 3) I/c 4) I/d 5) II/a 6) II/b 7) II/c 8) II/d 9) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d 17) IV/e

Sumber Gaji : 1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Sekolah 7) Lembaga Donor 8) Lainnya

Penugasan Nomor SK : CPNS / Mutasi / SK GTT / SK Kep.Sek (TMT Sekolah Induk)No. Surat Tugas :

Tanggal Surat Tugas : TMT Tugas

Kompetensi Khusus

Punya Lisensi Kepala Sekolah : 01) Sudah 02) Belum

Keahlian Laboratorium :

Mampu Menangani Keb. Khusus :

Keahlian Braille : 01) Ya 02) Tidak Keahlian Bahasa Isyarat 01) Ya 02) TidakKontak

Nomor Telepon Rumah : - Nomor HP

Email :

Data Rinci AnakStatus Anak 1 : 01) Anak Kandung 02) Anak Tiri 03) Anak Angkat Jenis Kelamin L) Laki - laki P) Perempuan

Jenjang Sekolah : NISN : - - Tahun Masuk Sekolah :

Nama Anak :

Tempat, Tanggal Lahir : , / /

Status Anak 2 01) Anak Kandung 02) Anak Tiri 03) Anak Angkat Jenis Kelamin L) Laki - laki P) Perempuan

Jenjang Sekolah : NISN : - - Tahun Masuk Sekolah :

Nama Anak :Tempat, Tanggal Lahir : , / /

Status Anak 3 01) Anak Kandung 02) Anak Tiri 03) Anak Angkat Jenis Kelamin L) Laki - laki P) Perempuan

Jenjang Sekolah : NISN : Tahun Masuk Sekolah :

04) Pemerintah Kab/Kota 05) Ketua Yayasan 06) Kepala Sekolah 07) Komite Sekolah 99) Lainnya

Page 4: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

Nama Anak :

Tempat, Tanggal Lahir : , /

Data Rinci Beasiswa PTKJenis Beasiswa : 01) Prestasi 02) Pendidikan 03) Unggulan 04) Ikatan Dinas 05) Peningkatan Karir 99) Lainnya

Keterangan :

Tahun Mulai : Tahun Akhir Masih Menerima 01) Ya 02) Tidak

Page 5: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

Data Rinci BukuJudul Tahun Penerbit

Data Rinci DiklatJenis Diklat : 01) Diklat Prajabatan 02) Diklat Pratugas 03) Diklat Penjenjangan 04) Diklat Manajemen 05) Diklat Teknik Profesi Kependidikan

06) Diklat Teknis Umum/Adm dan Manajemen 07) Diklat Fungsional Kependidikan 08) Diklat Fungsional Non Pendidikan Lainya

09) Bimtek PTK SMP satu atap 10) Bimtek PTK SMA satu atap 99) Lainnya

Jenis Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Jam

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Data Rinci Karya Tulis

Judul Tahun Publikasi Keterangan

Data Rincin KesejahteraanJenis Kesejahteraan : 01) Asuransi 02) Kesejahteraan 03) Dana Pensiun 04) Jamkesmas 05) Jamsostek 99) Lainnya

Jenis Nama Penyelenggara Periode Tahun Status

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

Data Rinci Tunjangan (tuliskan semua tunjangan yang diperoleh)

Jenis Tunjangan : 01) Tunj. Profesi Guru 02) Tunj. Anak 03) Tunj. Istri/Suami 04) Tunj. Beras 05) tunj. Umum PNS 06) Tunj. Khusus Guru/Dosen 07)Tunj. Medis 08) Tunj. Umum PNS 09) Tunj.Pegawai Non PNS 10) Tunj. Hari Tua 11) Bantuan Peningkatan Kualifikasi Akademik 12) Tunj. Daerah Khusus 13) Tunj. Fungsional Non-PNS 14) Tunj.Pend. Khusus & Layanan Khusus 99) Lainnya

Jenis Nama Instansi Sumber Dana Periode Tahun Nominal (Rp.) Status

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

- Aktif /Tidak Aktif

Data Rinci Tugas TambahanJabatan PTK

Jabatan PTK Jam Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan

- - - -

- - - - Jabatan PTK : 01) Kepala Sekolah 02) Kepala Perpustakaan 03) Kepala Laboratorium 04) Wakil Kepala SekolahData Rinci Inpassing

No SK InpasingMasa Kerja

Tahun BulanPangkat

GolonganTMT

TambahanAngkaKredit

Page 6: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit
Page 7: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

Data Rinci PenghargaanTingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

Tingkat Penghargaan : 01) Sekolah 02) Kecamatan 03) Kab/Kota 04) Propinsi 05) Nasional 06) Internasional 99) Lainnya

Data Rinci Nilai Test (apabila ada)Jenis Test Nama Penyelenggara Tahun Skor

01) TOEFL 02) TOEIC 03) UKBI 04) TPA 99)Lainnya

Data Rinci Riwayat Gaji Berkala

Nomor SK Tanggal SK TMT KGBMasa Kerja

Gaji Pokok (Rp.)Tahun Bulan

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

Data Rincin Riwayat Jabatan StrukturalJabatan PTK Nomor SK Struktural TMT Jabatan

Data Rinci Riwayat KepangkatanNomor SK

Tanggal SK TMT PangkatMasa Kerja

Tahun Bulan

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

Data Rinci Riwayat Pendidikan Formal

Bidang Studi Nama Satuan Pendidikan Formal Fakultas KependidikanTahun

Masuk Lulus

Kosong SD Kosong Kosong

Kosong SMP Kosong Kosong

Kosong SMA Kosong Kosong Ya / Tidak

D1 Ya / Tidak

D2 Ya / Tidak

Pangkat Golongan

Pangkat Golongan

Jenjang Pendidikan

Gelar Akademik

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Page 8: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

D3 Ya / Tidak

D4/S1 Ya / Tidak

S2 Ya / Tidak

Masih Kuliah : 01) Ya 02) Tidak

NIM : Semester : IPK :

Page 9: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

Data Rncian Riwayat SertifikasiJenis Sertifikasi : 01) Sertifikat Pendidik [PSPL] 02) Portofolio [PF] 03) Pendidikan dan Pelatihan Prof [PLPG] 04) Lainnya Guru 05) Lainnya Kepala Sekolah

06) Lainnya Laboran 07) Lainnya

Jenis Sertifikasi Nomor Sertifikat Bidang Studi NRG Nomor Peserta

-

-

-

-

-

-

-

Data Rinci Riwayat Jabatan Fungsional

SK Jabatan Fungsional Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.Mengetahui Cilacap, 30 Oktober 2013Kepala Sekolah Pendidik / Tenaga Kependidikan

Andreas Benyamin Setyawan, S.Pd ____________________________NIP. 19611129 198302 1 001 NIP. -

Bersama Surat ini kami lampirkan :

1 Copy KK dan KTP1 Copy NPWP1 Copy SK Kepegawaian (SK-CPNS, SK-PNS dan atau SK-Mutasi ; SK-KS )1 Copy SK Pembagian Tugas 2013/2014Copy NISN Sejumlah Anak yang dimasukkan dalam Formulir (SD-SMP-SMA)Copy Bukti Beasiswa (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)Copy Bukti Diklat (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)Copy Bukti Karya Tulis (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)Copy Kartu Kesejahteraan (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)1 Copy Rincian GajiCopy SK Inpassing (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)Copy Bukti Penghargaan (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)Copy Bukti Test Kebahasaan (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)Copy Bukti Gaji Berkala (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)Copy Bukti Jabatan Struktural (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)Copy Bukti Kepangkatan (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)1 Copy ijasah (SD sampai Ijasah terakhir)Copy Bukti Sertifikasi (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)Copy Bukti jabatan Fungsional (Sejumlah yang dimasukkan dalam Formulir)Dan Lain-lain.

Th SertifksiSertifika

t

Page 10: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

01) Tidak Diisi 02) Pemerintah Pusat 03) Pemerintah Propinsi

Page 11: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

FORMULIR PENDATAAN PESERTA DIDIKTAHUN PELAJARAN 2 0 1 3 / 2 0 1 4

1. IDENTITAS PESERTA DIDIK

a. Nama Lengkap :

b. Nama Panggilan :

c. Jenis kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuan

d. NIK - -

e. Tempat, Tanggal Lahir : , / /

f. Usia Bulan Tahun

g. Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

h. Golongan Darah : 01) A 02) B 03) AB 04) O

i. Anak ke : Jumlah Saudara Kandung : Orang

j. Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

k. Bahasa sehari-hari :

l. Penyakit yang pernah diderita :

m. Alergi Obat/Makanan/Lainnya :

n. Riwayat Pendidikan SD / MI

- NISN : - - - - (Nomor Induk Siswa Nasional)

- No. SKHUN SD : - - -

- No. IJAZAH SD : - - - Tahun Ijasah

- No Peserta Ujian Nasional SD : - - - - - -

Asal Sekolah : SD / MI :

N P S N :

Alamat Sekolah Asal :

No. Telepon/HP : - Fax -

:

- Masuk sekolah ini sebagai : 01) Siswa baru 02) Pindahan Diterima di kelas :

- Tahun Pelajaran 2 0 / 2 0

o Rombel : Tingkat :

p Riwayat Beasiswa :

Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

1.

2.

3.

Jenis Beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lainnya

q Catatan Prestasi :

Tahun Lomba Juara ke

1. 2) Kecamatan 2) Seni

2. 3) Kabupaten/Kota 3) Olahraga

3. 4) Provinsi 9) Lain-lain

4. 5) Nasional

5. 6) Internasional

r Identitas Orang Tua/Wali

- Nama Ayah : Tahun Lahir

Pekerjaan :

Nama Kantor/Instansi :

Alamat Kantor/Instansi :

Telepon/HP : - No HP :

(Nomor dalam Kartu Keluarga)

Email (bila ada)

Bila Siswa Baru Tingkat diisi 1

Tingkat : 1) Sekolah Jenis : 1) Sains

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Page 12: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

Email :

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1 . 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp 1.000.000,- 2) Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000,- 3) Lebih dari Rp 2.000.000,-

- Nama Ibu : Tahun Lahir

Pekerjaan :

Nama Kantor/Instansi :

Alamat Kantor/Instansi :

Telepon/HP : - No HP :

Email :

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1 . 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp 1.000.000,- 2) Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000,- 3) Lebih dari Rp 2.000.000,-

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

- Nama Wali : Tahun Lahir

Pekerjaan :

Nama Kantor/Instansi :

Alamat Kantor/Instansi :

Telepon/HP : - No HP :

Email :

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp 1.000.000,- 2) Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000,- 3) Lebih dari Rp 2.000.000,-

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

s Jenis Tinggal : 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9). Lainnya

t Alamat Tempat Tinggal :

: RT RW

Kelurahan / Desa : Kode Pos

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

u Berkebutuhan Khusus : 0 1

v Jarak tempat tinggal ke sekolah : 1) kurang dari 1 km 2) lebih dari 1 km Sebutkan : , km

w Alat transportasi ke sekolah :

x Waktu tempuh ke Sekolah : Jam Menit

y Apakah sebagai penerima KPS : 1) Ya 2) Tidak No. KPS - -

z Apakah sebagai penerima BSM : 1) Ya 2) Tidak No. BSM - - -

Bersama Surat ini saya lampirkan :- 1 Copy KK (Kartu Keluarga)- 1 Copy Kartu NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) Cilacap, 30 Oktober 2013- 1 Copy Surat Keterangan Beasiswa- 1 Copy Piagam Prestasi Orang Tua/Wali- 1 Copy KPS (Kartu Perlindungan Sosial )- 1 Copy Kartu BSM(Bantuan Siswa Miskin)- 1 Copy Izasah SD- 1 Copy SKHUN SD

(.……………………………………………………)

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 03) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api 06) Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 99) Lainnya

Page 13: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

FORMULIR PENDATAAN PESERTA DIDIK

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

Page 14: Formulir PTK DAPODIK 2013 Edit

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1 . 10).S2. 11).S3.

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1 . 10).S2. 11).S3.

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar