Lampiran 1

ANGGARAN PENELITIAN

No. Kegiatan Vol Satuan Harga

satuan Total

1. ATK dan penggandaan

a. Kertas 3 Rim 35.000 105.000

b. Foto copy 1000 Lembar 200 200.000

c. Jilid

Soft cover 8 Buah 5.000 40.000

Hard cover 5 Buah 25.000 125.000

d. Tinta printer 2 Buah 30.000 60.000

e. CD-ROM 2 Buah 10.000 20.000

2. Transport peneliti 5 Liter 7.000 35.000

3. Biaya ijin penelitian 1 Buah 150.000 150.000

Kenang-kenangan

responden 47 Buah 5.000 235.000

Total 970.000

Lampiran 2

JADWAL PENELITIAN KARYA TULIS ILMIAH TAHUN 2017

NO KEGIATAN

WAKTU

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Penyusunan Proposal

KTI

2. Seminar Proposal KTI

3. Revisi Proposal KTI

4. Perijinan Penelitian

5. Persiapan Penelitian

6. Pelaksanaan Penelitian

7. Pengolahan Data

8. Laporan KTI

9. Sidang KTI

10. Revisi laporan KTI

Yogyakarta, Juli 2017

Peneliti

Lampiran 3

SURAT PERMOHONAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN

Dengan hormat,

Nama : Astrit Widyawati

NIM : P07120114006

Dengan hormat,

Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Kementerian Kesehatan Yogyakarta

Program Studi D-III Keperawatan yang akan melakukan penelitian dengan judul

“Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua pada Anak Retardasi Mental di SLB

Rela Bhakti 1 Gamping Sleman Yogyakarta” untuk memenuhi ketentuan

melakukan kegiatan penyusunan Karya Tulis Ilmiah sebagai pernyataan mencapai

derajat Diploma III Keperawatan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

mengetahui gambaran tingkat kecemasan orang tua pada anak retardasi mental di

SLB Rela Bhakti 1 Gamping Sleman Yogyakarta.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon kesediaan Saudara untuk

menjadi asisten penelitian dengan membantu saya selama proses penelitian dalam

mencari responden yaitu orang tua yang memiliki anak retardasi mental di SLB

Rela Bhakti 1 Gamping.

Sebagai bukti ketersediaan Saudara menjadi asisten dalam penelitian ini,

saya mohon ketersediaan Saudara untuk mengisi dan menandatangani lembar

persetujuan yang telah dipersiapkan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan partisipasi

Saudara saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, Februari 2017

Peneliti

Lampiran 4

SURAT PERSETUJUAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………………………

Umur : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah

mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Astrit Widyawati

mahasiswa DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dengan judul

“Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua pada Anak Retardasi Mental di SLB

Rela Bhakti 1 Gamping Sleman Yogyakarta”.

Saya memutuskan untuk setuju ikut berpartisipasi dan membantu mencari

responden pada penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan. Bila selama

penelitian ini saya ingin mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan diri

sewaktu-waktu tanpa saksi apapun.

Yogyakarta, Februari 2017

Peneliti Yang membuat persetujuan

(…………………… ) (...…………………… )

Lampiran 5

PENJELASAN SEBELUM PENELITIAN

(PSP)

1. Saya adalah Astrit Widyawati berasal dari Poltekkes Kemenkes Yogyakarta D-III

Keperawatan dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam

penelitian saya yang berjudul “Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua pada Anak

Retardasi Mental di SLB Rela Bhakti 1 Gamping Sleman Yogyakarta”

2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran tingkat kecemasan

orang tua pada anak retardasi mental di SLB Rela Bhakti 1 Gamping Sleman

Yogyakarta tahun 2017.

3. Penelitian ini dapat memberi manfaat yaitu memberikan informasi mengenai

gambaran tingkat kecemasan orang tua yang memiliki anak retardasi mental.

4. Penelitian ini akan berlangsung selama bulan Maret 2017 sampai dengan Mei 2017

dan kami akan memberikan kompensasi kepada anda berupa mangkuk kecil.

5. Sampel penelitian yaitu orang tua yang memiliki anak retardasi mental di SLB Rela

Bhakti 1 Gamping. Teknik pengambilan sampel dengan cara total sampling.

6. Prosedur pengambilan bahan penelitian/data dengan cara survey atau pemberian

kuesioner. Cara ini mungkin menyebabkan ketidaknyamanan yaitu menyita 45 menit

waktu responden tetapi anda tidak perlu khawatir karena peneliti memberikan

kompensasi berupa mangkuk kecil.

7. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini adalah

menambah pengetahuan anda tentang kecemasan yang dialami orang tua yang

memiliki anak retardasi mental.

8. Partisipasi anda bersifat sukarela, tidak ada paksaan, dan anda bisa sewaktu-waktu

mengundurkan diri dari penelitian ini.

9. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan. Bila ada hal-hal yang belum jelas,

anda dapat menghubungi Astrit Widyawati dengan nomor telepon 087738018000

PENELITI

ASTRIT WIDYAWATI

NIM.P07120114006

ASTRIT WIDYAWATI

NIM.P07120114006

Lampiran 6

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Ibu/Ayah :

Nama Anak :

TTL anak/umur anak :

Alamat :

Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian dengan

judul “Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua pada Anak Retardasi Mental di

SLB Rela Bhakti 1 Gamping Sleman Yogyakarta” yang akan dilakukan oleh :

Nama : Astrit Widyawati

Alamat : Pundung RT/RW 08/27 Nogotirto Gamping Sleman Yogyakarta

Instansi : Program Studi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta

No. Hp : 087738018000

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada

paksaan dari siapapun.

Sleman, ...... Maret 2017

Peneliti Responden

Astrit Widyawati ………………….

Lampiran 7

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN TINGKAT KECEMASAN ORANG TUA PADA ANAK

RETARDASI MENTAL DI SLB RELA BHAKTI 1 GAMPING

SLEMAN YOGYAKARTA

A. Petunjuk pengisian

1. Bacalah pernyataan dengan teliti dan berilah tanda check list () pada

kolom yang anda pilih.

2. Isilah identitas anda.

3. Ikuti petunjuk pada masing-masing kelompok pertanyaan.

B. Identitas

1. Nama : ……………….. (inisial)

2. Usia : ………… tahun

3. Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan

4. Pendidikan terakhir : ( ) Tidak Sekolah ( ) SMA/Sederajat

( ) SD ( ) Perguruan Tinggi

( ) SMP

5. Pekerjaan : ( ) PNS

( ) Swasta

( ) Ibu Rumah Tangga

( ) Tidak bekerja

( ) Lain-lain, sebutkan……

C. Kuesioner kecemasan

Berilah tanda () pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan

pengalaman Bapak/Ibu! Terdapat 4 pilihan jawaban, yaitu :

TP : Tidak pernah (0 kali dalam seminggu)

KK : Kadang-kadang (1-2 kali dalam seminggu)

Lampiran 7

SR : Sering (3-4 kali dalam seminggu)

SL : Selalu (5-7 kali dalam seminggu)

No. Item Pernyataan TP KK SR SL

1. Saya merasa mual jika anak susah

untuk makan

2. Saya merasa sakit kepala jika

memikirkan anak saya

3. Saya merasa cepat lelah saat merawat

anak saya di rumah

4. Saya merasa jantung saya berdebar-

debar jika orang lain menggunjingkan

anak saya

5. Telapak tangan saya berkeringat saat

anak sedang marah

6. Saya dapat bernafas dengan mudah

jika menitipkan anak saya pada orang

lain

7. Saya kesulitan buang air besar jika

anak bersikap tidak seperti biasanya

8. Saya sering buang air kecil saat

menunggu anak saya pulang sekolah

9. Saya merasa sulit tidur karena

memikirkan anak saya yang masih

tergantung dengan saya

10. Saya sering mengalami mimpi buruk

tentang anak saya

11. Tangan atau kaki saya sering merasa

Lampiran 7

gemetar jika anak pergi tanpa

sepengetahuan saya

12. Saya menarik diri dari orang lain

karena keadaan anak saya yang

istimewa

13. Saya tidak mempedulikan orang lain

yang mengejek anak saya

14. Saya mudah sekali bingung jika anak

saya belum pulang dari sekolah

15. Saya merasa takut saat anak saya

bersosialisasi dengan teman seusianya

16. Saya merasa tenang jika anak saya

mengganggu teman-temannya

17. Saya merasa grogi setiap berbicara

dengan anak saya

18. Saya merasa khawatir saat anak saya

bermain jauh dari rumah

19. Saya merasa percaya diri dengan

keadaan anak saya saat ini

20. Saya merasa otot saya rileks jika anak

saya bermain tanpa ada yang

mendampingi

Lampiran 8

Kunci Jawaban Kuesioner Kecemasan

No. Item Pernyataan TP KK SR SL

1. Saya merasa mual jika anak susah

untuk makan 1 2 3 4

2. Saya merasa sakit kepala jika

memikirkan anak saya 1 2 3 4

3. Saya merasa cepat lelah saat merawat

anak saya di rumah 1 2 3 4

4. Saya merasa jantung saya berdebar-

debar jika orang lain menggunjingkan

anak saya

1 2 3 4

5. Telapak tangan saya berkeringat saat

anak sedang marah 1 2 3 4

6. Saya dapat bernafas dengan mudah

jika menitipkan anak saya pada orang

lain

4 3 2 1

7. Saya kesulitan buang air besar jika

anak bersikap tidak seperti biasanya 4 3 2 1

8. Saya sering buang air kecil saat

menunggu anak saya pulang sekolah 1 2 3 4

9. Saya merasa sulit tidur karena

memikirkan anak saya yang masih

tergantung dengan saya

1 2 3 4

10. Saya sering mengalami mimpi buruk

tentang anak saya 1 2 3 4

11. Tangan atau kaki saya sering merasa

gemetar jika anak pergi tanpa

sepengetahuan saya

1 2 3 4

12. Saya menarik diri dari orang lain 1 2 3 4

Lampiran 8

karena keadaan anak saya yang

istimewa

13. Saya tidak mempedulikan orang lain

yang mengejek anak saya 4 3 2 1

14. Saya mudah sekali bingung jika anak

saya belum pulang dari sekolah 1 2 3 4

15. Saya merasa takut saat anak saya

bersosialisasi dengan teman seusianya 1 2 3 4

16. Saya merasa tenang jika anak saya

mengganggu teman-temannya 4 3 2 1

17. Saya merasa grogi setiap berbicara

dengan anak saya 1 2 3 4

18. Saya merasa khawatir saat anak saya

bermain jauh dari rumah 1 2 3 4

19. Saya merasa percaya diri dengan

keadaan anak saya saat ini 4 3 2 1

20. Saya merasa otot saya rileks jika anak

saya bermain tanpa ada yang

mendampingi

4 3 2 1

Lampiran 9

Lampiran 10

Lampiran 11

Lampiran 12