LAMPIRAN - eprints.poltekkesjogja.ac.ideprints.poltekkesjogja.ac.id/416/3/Appendices.pdf · Tingkat...

LAMPIRAN

Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Calon responden

di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program

Diploma IV Politeknik Kesehatan Yogyakarta Jurusan Keperawatan:

Nama : Distia Taravella

NIM : P07120213013

Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan Operasi

dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal Anestesi

di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta”. Penelitian ini tidak akan

menimbulkan akibat yang merugikan bagi bapak/ibu sebagai responden.

Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan

penelitian. Jika bapak/ibu tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini,

maka tidak ada ancaman bagi bapak/ibu. Jika bapak/ibu menyetujui, maka saya

mohon kesediaan bapak/ibu untuk menandatangani lembar persetujuan saya dan

menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan.

Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu sebagai responden saya ucapkan

terima kasih.

Peneliti,

DISTIA TARAVELLA

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan tentang maksud, tujuan dan

manfaat penelitian ini, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................

Umur : .....................................................

Alamat : .....................................................

Dengan ini saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam

penelitian yang dilakukan oleh saudari Distia Taravella selaku mahasiswa DIV

Keperawatan Politeknik Kesehatan Yogyakarta dengan judul ” Hubungan

Pengetahuan Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan

Tindakan Spinal Anestesi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta”,

dengan suka rela dan tanpa paksaan dari siapapun.

Penelitian ini tidak akan merugikan saya ataupun berakibat buruk bagi

saya dan keluarga saya, maka jawaban yang saya berikan adalah yang sebenar-

benarnya.

Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 2017

Responden

( ............................ )

Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Saya Distia Taravella mahasiswa D-IV Keperawatan Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta akan melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Pengetahuan

Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal

Anestesi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Penelitian ini

bertujuan untuk mengetahui sejauh mana Hubungan Pengetahuan Operasi dengan

Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal Anestesi.

Tim peneliti mengajak bapak/ibu/saudara untuk dapat ikut serta dalam

penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan sekitar 40 responden penelitian.

A. Kesukarelaan untuk mengikuti penelitian

Bapak/Ibu/Saudara bebas memilih mengenai keikutsertaan dalam penelitian

ini tanpa adanya paksaan. Bila sudah memutuskan untuk ikut,

Bapak/Ibu/Saudara bebas untuk mengundurkan diri.

B. Prosedur penelitian

Apabila Bapak/Ibu/Saudara bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini,

Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menandatangani lembar persetujuan.

Setelah Bapak/Ibu/Saudara bersedia mengisi kuesioner penelitian, kemudian

bersedia mengisi kuisioner penelitian tentang pengetahuan operasi dengan

kecemasan pre operasi. Setelah responden selesai mengikuti prosedur

penelitian akan diberikan souvenir berupa tas kecil.

C. Kewajiban responden penelitian

Sebagai responden penelitian, Bapak/Ibu/Saudara berkewajiban mengikuti

aturan atau petunjuk penelitian yang tertulis di atas. Bila ada yang belum

jelas, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menanyakan lebih lanjut kepada peneliti.

D. Resiko, Efek Samping dan Penanganannya

Penelitian ini tidak mengandung resiko yang berarti, karena peneliti hanya

memberikan kuisioner kepada pasien sebelum melakukan operasi dengan

tindakan spinal anestesi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

E. Manfaat

Hasil penelitian ini dapat membantu memberikan informasi tentang

Hubungan Pengetahuan Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi

Pasien dengan Tindakan Spinal Anestesi kepada responden.

F. Kerahasiaan

Semua informasi yang berkaitan dengan identitas responden akan

dirahasiakan oleh peneliti dan hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil

penelitian ini akan dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.

G. Pembiayaan

Semua pembiayaan terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti.

H. Informasi Tambahan

Bapak/Ibu/Saudara diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal

yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu

membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Bapak/Ibu/Saudara dapat

menghubungi peneliti (Distia Taravella) dengan nomor HP 081366089822.

Lampiran 4

Kode Responden

( Diisi peneliti )

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :……………………………………………..

2. Umur/ Tahun Lahir :……………………………………………..

3. Tanggal masuk RS :......................................................................

4. Diagnosa medis :……………………………………………..

5. No. RM :.......................................................................

6. Pengalaman operasi :.......................................................................

7. Rencana Tindakan Operasi :…………………….……………………….

8. Rencana Tindakan anestesi :.....................................................................

9. Ruang rawat :....................................................................

10. Tingkat Pendidikan :

o SD

o SLTP

o SLTA

o Perguruan Tinggi

11. Status Pekerjaan :

o PNS

o Karyawan

o Wiraswasta

o Tani

12. Status ASA :

o ASA I

o ASA II

Lampiran 5

Karakteristik Responden

No. Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Pengalaman

Operasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

a. Umur

1) Kode 1 : Umur 36- 45 tahun (Dewasa akhir)

2) Kode 2 : Umur 46-55 tahun ( Lansia awal)

3) Kode 3 : Umur 56-65 tahun (Lansia akhir)

b. Jenis Kelamin

1) Kode 1 : Laki-laki

2) Kode 2 : Perempuan

c. Pendidikan

1) SD

2) SMP

3) SMU

4) Perguruan tinggi

d. Pekerjaan

1) PNS

2) Karyawan

3) Wiraswasta

4) Tani

e. Pengalaman operasi

1) Pernah

2) Tidak Pernah

PENGETAHUAN

No. Item Soal Total Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

1. Baik apabila skor 16 – 20

2. Cukup baik, apabila skor 12 – 15

3. Kurang baik, skor kurang dari 12

KECEMASAN

No. Item Soal Total Keterangan

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

1. 1 - 6 (tidak cemas) 2. 7-12 (cemas ringan)

3.13-18 (cemas sedang) 4. 19-24 (cemas berat)

5. 25-30 (panik)

Lampiran 6

Check list Qoesioner tingkat kecemasan APAIS

(The Amsterdam preoperative Anxiety and Imformation Scale )

a. Petunjuk pengisian questioner : kepada bapak/ibu/saudara/i mohon di

check list/contreng (√) pada jawaban yang bapak /ibu/saudara/i anggap

sesuai dengan keadaan saat ini.

b. Quesioner ini diisi oleh reponden.

No. Pertanyaan

Jawaban/score

Tidak

Sama

sekali

Tidak

terlalu

Sedikit Agak Sangat

1. Saya takut dibius

2. Saya terus menerus memikirkan

tentang pembiusan

3. Saya ingin mengetahui banyak

tentang anestesi

4. Saya takut dioperasi

5. Saya terus menerus memikirkan

tentang operasi

6. Saya ingin tahu sebanyak

mungkin tentang operasi

Jumlah

Jumlah total

Lampiran 7

Pengetahuan

Petunjuk : berilah tanda contreng (√) pada kolom ya atau tidak sesuai yang

bapak/ibu/saudara/ketahui

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Operasi dan anestesi merupakan suatu tindakan yang

dilakukan oleh dokter spesialis atau operator dengan

syarat adanya persetujuan tindakan operasi dan

anestesi.

2. Tindakan operasi dilakukan dengan tujuan untuk

mengambil suatu penyakit pada pasien.

3. Kesiapan mental merupakan suatu syarat dalam

melaksanakan operasi dan anestesi.

4. Tujuan Persiapan mental adalah untuk menghindari dari

cemas sebelum operasi dan anestesi.

5. Berpuasa merupakan salah satu persiapan sebelum

dilakukan operasi dan anestesi.

6. Sebelum operasi dan pembiusan tidak perlu melakukan

persiapan fisik.

7. Sebelum operasi tidak perlu melakukan persiapan

umum seperti pembersihan kulit.

8. Persiapan operasi yaitu melakukan pembersihkan

daerah operasi dengan tujuan agar terbebas dari infeksi.

9. Penyulit pada pasca pembiusan yaitu paling banyak

paru-paru

10. Setelah dilakukan operasi dan pembiusan biasanya

tidak terjadi komplikasi atau terjadinya penyakit lain.

Jumlah

Jumlah total

Lampiran 8

JADWAL PENYUSUNAN SKRIPSI

NO KEGIATAN WAKTU

Februari Maret April Mei Juni Juli

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan Proposal kripsi

2 Seminar Proposal Skripsi

3 Revisi Proposal Skripsi

4 Perijinan Penelitian

5 Persiapan Penelitian

6 Pelaksanaan Penelitian

7 Pengolahan Data

8 Laporan Skripsi

9 Sidang Skripsi

10 Revisi Laporan Skripsi

Lampiran 9

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

No Kegiatan Biaya (Rp)

1 Penyusunan proposal penelitian 300.000

2 Seminar proposal penelitian 250.000

3 Revisi proposal penelitian 200.000

4 Perijinan penelitian 400.000

5 Persiapan dan pelaksanaan Penelitian 350.000

6 Foto copy dan jilid 200.000

7 Laporan Skripsi 300.000

8 Sidang Skripsi 400.000

9 Revisi laporan Skripsi akhir 250.000

10

Biaya tak terduga dan tas soevenir 350.000

Jumlah 3.000.000

Yogyakarta, 2017

Peneliti

No umur jeniskela

min Pendidikan Pekerjaan

Pengetahu

an

Pengalaman

Operasi

Kecemasa

n ASA

1 1 2 4 3 1 1 2 1

2 2 1 4 3 2 2 3 2

3 1 1 3 3 1 2 2 2

4 1 2 3 3 2 1 3 1

5 3 1 3 2 1 1 2 2

6 2 1 4 1 1 1 2 1

7 2 1 3 3 1 2 2 2

8 3 1 1 4 2 2 3 2

9 2 2 1 4 2 2 3 1

10 3 1 1 3 2 2 3 1

11 3 1 4 1 1 1 2 2

12 1 1 2 3 2 1 3 2

13 1 1 3 3 1 2 2 2

14 3 1 1 3 2 2 3 1

15 1 1 4 2 1 2 2 2

16 3 1 4 1 1 1 2 1

17 3 2 4 3 2 2 1 1

18 1 2 4 3 1 2 2 2

19 1 2 4 2 1 2 2 1

20 1 2 3 4 2 2 3 1

21 1 2 3 2 1 1 3 1

22 3 1 1 4 1 2 3 2

23 2 1 3 2 1 1 1 1

24 3 2 1 4 1 2 3 1

25 3 2 4 1 1 2 3 1

26 3 1 4 1 1 2 3 2

27 1 2 3 2 1 1 2 1

28 1 2 3 3 1 1 3 1

29 1 1 3 3 1 2 2 2

30 3 1 1 4 2 2 3 1

31 1 1 3 3 1 1 2 2

32 1 2 2 2 1 2 3 1

33 2 1 4 1 1 1 2 1

34 2 2 1 4 2 1 3 2

35 2 1 3 3 1 2 3 2

36 1 1 4 1 1 2 3 1

37 1 1 4 1 1 2 3 1

38 1 1 3 3 1 1 2 2

39 1 2 3 2 1 2 2 1

40 1 2 4 1 1 1 2 2

No Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan ASA

1 36 Perempuan Perguruan Tinggi Wiraswasta 1

2 47 Laki-Laki Perguruan Tinggi Wiraswasta 2

3 36 Laki-Laki SMA Wiraswasta 2

4 38 Perempuan SMA Wiraswasta 1

5 59 Laki-Laki SMA Karyawan 2

6 52 Laki-Laki Perguruan Tinggi PNS 1


8 56 Laki-Laki SD Petani 2

9 51 Perempuan SD Petani 1

10 59 Laki-Laki SD Wiraswasta 1


12 44 Laki-Laki SMP Wiraswasta 2


14 59 Laki-Laki SD Wiraswasta 1

15 37 Laki-Laki Perguruan Tinggi Karyawan 2




19 34 Perempuan Perguruan Tinggi Karyawan 1

20 34 Perempuan SMA Petani 1

21 36 Perempuan SMA Karyawan 1


23 52 Laki-Laki SMA Karyawan 1


25 60 Perempuan Perguruan Tinggi PNS 1



28 38 Perempuan SMA Wiraswasta 1




32 28 Perempuan SMP Karyawan 1








40 44 Perempuan Perguruan Tinggi PNS 2

;t,::..:;*::.4:::l

:r,r,ra.:,,j r i

::-::. t t

I{EMENTEn,IAN I{E SEHATAN R.I.BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATANPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

Jl. Tehbumi No. 3, Banyuradcno Gamplng2 Slemann D.L Yogyakartatelp./Fax. (0274) 617601http r//www.poltekkesj o gl a.ac.id e-mail i [email protected]

PP.O3.t1v4t >4\nOtt

Permohonan data Studi Pendahuluan

Yogyakarta, I Maret z}fi

KepadaYth :Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakartadi

YOGYAKARTA

Dengan hormat,Bersama ini kami beritahukan bahwa mahasiswa Jurusan Keperawatan Politeknik KesehatanKemenkes Yogyakarta semester Vlll Prodi D.lV Keperawatan Tahun Akademik 201612017, akanmelaksanakan kegiatan penyusunan proposal penelitian sebagai bagian dari tahapan PenyusunanSkripsi sebagai tugas akhir mahasiswa.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon diberikan ijin melakukan Permohonan Data SfudiPendahuluan sebagai data awal untuk kelengkapan penyusunan proposal penelitian bagimahasiswa kami, atas nama ;

: Distia Taravellat P07120213013: Hubungan Pengetahuan Dengan TingkatDengan SpinalAnestesi

Kecemasan Pre Operasi Pasien

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kamidiucapkan terima kasih.

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :1 Dosen Pembimbing Skripsi2 Yang bersangkutan3 Arsip

NamaNIMJudul

.196505191988031001

' j t : :

it:'

I(EMENTERIAT\I I{E SEHATAI\I R.I.BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATANPOLITEKNI K KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

Jl. Tatabumi No. 3, Banyuradeno Gamping, Sleman, D.I. Yogyakartf,Telp./Fax. (0274) 617601http ://www.poltekkesj o gi a. ac.id e-mail : [email protected]

NomorLamp.Hal.

: DM.02.Ozn\4tr'(sTtZOtt: - -: PermohonanEthicalClearance

Yogyakarta,T-1 Maret 2017

Kepada Yth :

Ketua KomisiEtikPoliteknik Kesehatan Kemenkes Yogyakartadi

Yogyakarta

Dengan hormat,Sehubungan dengan adanya Penyusunan Skripsi Mahasiswa Semester Akhir JurusanKeperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta, untuk itu kami mohon ijinuntuk diterbitkan Ethical Clearance / Persetujuan Etik Penelitian dari Komisi Etik PoltekkesKemenkes Yogyakarta. Adapun Peneliti dan judul Penlitian sbb :

Nama

NIMAsallnstitusiWaktu PenelitianJudul Proposal

Pembimbing

Distia Taravella

P07120213413J urusan Keperawatan Poltekkes Kemen kes Yogyakarta17 April - 30 Juni 2017Hubungan Pengetahuan Operasi Dengan TingkatKecemasan Pre Operasi Pasien Dengan Spinal AnestesidiRS PKU Muhammadiyah Yogyakarta1. Wahyu Ratna, SKM, M,Kes2. Sarka Ade Susana, SlP, S.Kep, MA

Bersama ini pula kamisampaikan proposal penelitian ( terlampir ).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Prabowo, S.Kp\M.Sc.NrP. 1 965051 91 988031 001

,l:jr::.!...:af,

:lr=$i:| -l';. .- h:d:': j i ' , i i '

::ir::'!:1"

KEMENTEIIIANT KM SEHATAN r3.I.BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN


Jl. Trtrbuml No.3, Brnyurrden, Grmplng, Slemnn, D.I. Yogyakrrtr tclp./Fax. (0274) 611601http://www.poltekkerjoglr.ac.ld e.mrll ! [email protected]

Kepada Yth :Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakartadi

YOGYAKARTA

Dengan hormat,Sehubungan dengan dilaksanakannya penelitian untuk penyusunan Skripsi bagi MahasiswaSemester Vlll Program Studi D.lV Keperawatan pada Jurusan Keperawatan Politeknik KesehatanKemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 201612017, bersama ini kami mengajukan permohonan ijinpenelitian sebagai berikut :

NomorLamp.Hal.

: PP.O3.inl4t 1t6 t2017:1 Proposal: Perrnohonan ljin Penefitian

NamaNIMJudul

Subyek penelitian

Pembimbing

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :1 l t ^ - ^ a ^ 6 : l ^ - - A : t - t - a n ^ n t l l I l t . . L ^ - - ^ l : - - ^ L \ / ^ - . - ^ 1 . ^ J -

Distia TaravellaP07120213013Hubungan Pengetahuan Operasi Dengan Tingkat Kecernaean PreOperasi Pasien Dengan Spinal Anestesi di RS PKU MuhammadiyahYogyakartaPasien di PKU Muhammadiyah Yogyakarta

1. Wahyu Ratna, SKM, M.Kes2. Sarka Ade Susana, SlP" S.Kep, MA

Yogyakarta, ! tl/'aret 2417

4 Ketua Jurusan KePerawaon, F

Untuk melaksanakan penelitian di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Mulai Bulan April s/dJuni 2017

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Prabowo, S.Kp.,M.Sc.NlP. 1 96505191 988031 001

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTAJl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122

Telp. (0274) 512653 Fax, (0274) 566129, IGD : (0274) 370262, E-mail : [email protected]

t

,^*.;Jl€jlA)lr._1.18 Jumadil Akhir 1438 H/ 17 Maret2071

Nomor : 06+9 lPr.24.2lrrrl2ollHal : Ijin Studi Pendahuluan

Kepada Yth.

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Yogyakarta

Jl.Tatabumi No 3, Banyuraden, Gamping, Sleman DIY

Ass alamu' al aikum wr.wb.Memperhatikan surat Saudara NomorPendahuluan bagi:

PP.03llI/4134112017 tanggal 8 Maret 2017 tentang permohonan Studi

Nama

NIM: Distia Taravella

: P07120213013Judul Penelit ian : Hubungan Pengetahuan Dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien

Dengan Spinal AnestesiBersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya, kami dapat mengabulkan permohonan tersebut dengan ketentuan :

1. Bersedia mentaati peraturan yang berlaku di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.2. Bersedia mengganti barang yang dirusakkan selama menjalankan Studi Pendahuluan..3. Bersedia menyerahkan pas foto 2 x 3 sebanyak 2 lembar untuk arsip dan tanda pengenal.4. Bersedia memberikan biaya administrasi sebesar Rp 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) berlaku untuk kurun waktu

1 (satu) bulan dan diselesaikan sebelum pelaksanaan.5. Setelah selesai Studi Pendahuluan bisa dilanjutkan penelitian dengan terlebih dahulu melapor ke Diklat dengan

menyerahkan proposal yang telah diujikan.6. Setelah selesai pengambilan data penelitian di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, peneliti wajib melapor ke

Diklat dengan membawa hasil penelitian yang belum diujikan untuk dikoreksi dan dibuatkan surat keteranganselesai penelitian.

7. Peneliti wajib menyerahkan hasil penelitian yang telah diujikan dan disyahkan kepada RS PKU Muh. \'k.melalui Diklat dan menyerahkan Abstrak dan hosil penelitian rumah sakit.

Catatan:

l. Sebelum melaksanakan penelitian kepada yang bersangkutan diminta menghadap Supervisor Diklat ( Hj.Sriyati, S.Kep.Ns )

2. Selama melakukan Studi Pendahuluan berkonsultasi dengan Pembimbing dari rumah sakit, yaitu :- Unit IBS

Jika ketentuan-ketentuan diatas tidak dapat dipenuhi maka dengan terpaksa kami akan meninjau ulang kerjasamadengan institusi bersangkutan untuk waktu-waktu selaniutnya.Demikian, untuk menjadikan maklumlV as s al amu' al a ikum w r.w b.

irektur Umum, Keuangan dan Kepegawaian2. SupervisorPerbendaharaan3. Supervisor Diklat4. Pembimbing yang bersangkutan5. Peneliti yang bersangkutan (Distia Taravella)6. Arsip Cepat - lM-utu - !\jaman - fongan - Isfami

;t,::..:;*::.4:::l

:r,r,ra.:,,j r i

::-::. t t

I{EMENTEn,IAN I{E SEHATAN R.I.BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN


Jl. Tehbumi No. 3, Banyuradcno Gamplng2 Slemann D.L Yogyakartatelp./Fax. (0274) 617601http r//www.poltekkesj o gl a.ac.id e-mail i [email protected]

PP.O3.t1v4t >4\nOtt

Permohonan data Studi Pendahuluan

Yogyakarta, I Maret z}fi

KepadaYth :Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakartadi

YOGYAKARTA

Dengan hormat,Bersama ini kami beritahukan bahwa mahasiswa Jurusan Keperawatan Politeknik KesehatanKemenkes Yogyakarta semester Vlll Prodi D.lV Keperawatan Tahun Akademik 201612017, akanmelaksanakan kegiatan penyusunan proposal penelitian sebagai bagian dari tahapan PenyusunanSkripsi sebagai tugas akhir mahasiswa.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon diberikan ijin melakukan Permohonan Data SfudiPendahuluan sebagai data awal untuk kelengkapan penyusunan proposal penelitian bagimahasiswa kami, atas nama ;

: Distia Taravellat P07120213013: Hubungan Pengetahuan Dengan TingkatDengan SpinalAnestesi

Kecemasan Pre Operasi Pasien

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kamidiucapkan terima kasih.

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :1 Dosen Pembimbing Skripsi2 Yang bersangkutan3 Arsip

NamaNIMJudul

.196505191988031001

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTAJl. KH. Ahmad Dahlan No.20 Yogyakarta 55122

Telp. (0274) 512653 Fax. (0274)566129, IGD : (0274) 370262, E-mail : [email protected], [email protected]

Mt*#t'i,t-l';

SURAT KETERANGANNo. l/LU PI.24.6NII|20|7

Assalamu'alaikum Wr. W. ,-

Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta memberikan keterangan bahwa:

Nama : DISTIA TARAVEELA

NIM : P07120213013

Asal Institusi : POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

Telah selesai melaksanakan Pengambilan Data di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

dengan judul

..HUBUNGAN PENGETAHUAN OPERASI DENGAN TINGKAT KECEMASAN PRE

OPERASI PASIEN DENGAN TINDAKAN SPINAL ANESTESI DI RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA "

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Was salamu' alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta,72 Juh2017

Qepat - Mutu - Nlaman - Rjngan - Isfami

LAMPIRAN - eprints.poltekkesjogja.ac.ideprints.poltekkesjogja.ac.id/416/3/Appendices.pdf · Tingkat...

Documents

Transcript of LAMPIRAN - eprints.poltekkesjogja.ac.ideprints.poltekkesjogja.ac.id/416/3/Appendices.pdf · Tingkat...