No.Nama bahan MakananKualitasSatuanBanyaknyaJumlah

PasienPegawai

158

159160161

162163

164165166167Teh

Teh gopekJamur kalengKerupuk udang

Fruit cocktailKacang Polong

Kembang tahuKrecek gorenganLechiChicken soup Segar, murni, tak hancur dalam peti asli @ 50 kg/petiCap gopek @ 100gr/pakCap Prima @ 390gr/klKering tipis, tak hancur bersih, buatan sidoarjo dalam plasticDel monte, libbys @ 850 gr/klgHeaventemple,eks. Hongkong@ 397gr/klgKering, bersihKering, bersihMerk Chiao Hai ex. RRT @565gr/klgKnoor Swiss @ 75 gr/pak Cream ofChicken soupKg

Kg

Klg

Kg

Klg

Klg

Kg

Kg

Klg

Pak

III. Ruang penyimpanan bahan makanan sayuran:63 m2IV. Ruang penyimpanan dan persiapan daging:36 m2V. Ruang pemasakan & pembagian makanan khusus:70 m2VI. Ruang pemasakan & pembagian makanan biasa:98 m2VII. Ruang formula bayi:21 m2VIII. Ruang minuman:6 m2IX. Ruang pencuci alat:33 m2X. Ruang pengawas pengolahan:8 m2XI. Ruang penyimpanan bahan makanan kering:28 m2XII. Ruang administrasi instalasi gizi:42 m2XIII. Ruang pendidikan:28 m2XIV. Ruang locker dan WC pegawai:42 m2POLIKLINIK GZI DAN LAKTASIa. Meja dan kursib. Lemari bukuc. Lemari display ( kaca )d. Filling cabinete. Teleponf. Komputer dan printer laser atau ink-jetg. Software konselingh. Wastafeli. papan tulis putihj. papan displayk. wireless speakerl. audio setm. food modeln. alat ukur tinggi dan berat badan dewasao. alat ukut tinggi bayi/anakp. timbangan bayi/anakq. pita lingkar lengan atasr. skindfold calipers. pita lingkar pinggang/pinggult. pengukur tinggi lututu. water dispenserv. termos kecil ( untuk ruang laktasi )w. kulkas ukuran sedang ( untuk penyimpanan asi )x. kotak status8) Wastafel dan WC9) kursi pendidikan10) project dan hide flip chart11) papan display12) food model

II. KEBUTUHAN LUAS RUANGAN : 216 M2

Keterangan denah dapur RS kelas C.a. luas:31 x 20 m2b. kapasitas:200 600 t.t.c. bagian-bagian:I. ruang penerimaan:40 mII. ruang penyimpanan bahan makanan kering:90 m

17) sedot18) pisau stainless steel19) talenan kayu20) wajan alumunium 30 cm21) wajan dasar alumunium 18 cm22) tempat sampah plaastik tertutup23) alat kebersihan24) pemadam kebakaran25) rantang, 4 susun email b. alat makan: 1) piring makan cekung porselen/plastic 22 cm2) piring makan cekung porselen/plastik 15 cm3) piring ceper porselen/plastic 15 cm4) plate, 6 bg. Stainless steel5) magkok sayur poselin/plastic 12 cm6) gelas duralex7) cangkir + tatakan porselin/plastic8) sendok garpu stainless steel9) sendok the stainless stell10) baki plastic 50 x 40 cm11) alas kaki plastic 50 x 40 cm12) serbet kertas13) pisau makan stainless steel14) tempat sampah alumunium 20 lt15) tempat sampah alumunium 10 lt12. ruang minuman1) tungku listrik2) tungku minyak tanah3) panci alumunium biasa 50-100 lt4) lemari makan5) bake s berisolasi13. kantor1) meja tulis + kursi2) lemari buku 2 buah3) papan tulis + papan pengumuman4) mesin tik5) komputer + printer6) mesin hitung7) telpon luar9. perlengkapan/gudang alat1) bak kayu bertingkat 42) lemari kayu jati10. ruang pegawai1) kamar mandi:- bak air-kran air panas dan dingin- rak handuk-kipas/lobang angin2) W.C:- WC disertai pengairan air-kran air dingin dan panas-bak air-tempat serbet kertas-wastafel (diluar ruangan)3) Locket:-lemari locker/pakaian-sice lengkap-cermin dengan tempat alat rias-Tempat serbet kertas4) Ruang istirahat/:-meja berlapis formikaKantin pegawai-kursi berjok-A.C/kipas angin11. Ruangan dapura. Alat dapur:1) Kereta makan besi berlapis/plastic 22 cm2)Kereta makanan kayu3)Bak cuci stainless steel 4)Lemari alat kayu5)Meja kertas stainless steel6) Kereta bertingkat alumunium + chroom7) Kipas angin dinding 8) jam dinding9) Tungku listrik atau gas10)Tungku minyak tanah 11)Rak piring besar12)Refrigrator 12 cu13)Tempat nasi berlobang alumunium tebal,5-15 kg14)Kontainer lauk 40 X 30 X 30 cm15) Panci Bima 5 15 lt16) Sendok Sayur

No.Nama bahanMakananKualitasSatuanBanyaknyaJumlah

PasienPegawai

123124

125Jam diabetJam nenasMerk LIHN strawberry, nenas,dsb

Murni, kadar gula min. 60% dalam

botol a.397 gr/btl,cap Malino/Pido

Murni, kadar gula min. 60% dalam

dalam kaleng a.25 kg,cap Malino/Pido

Chesdale, kering bersih @ 250gr/pak

(12 slice 1pak)

Halus bersih, murni tak tengik, cap

Malino/Pido

Kering,bersih,kwalitas No. 1

Royal Honey Medika

Van houten,murni,tak apek @ 100 gr/

pak

Cap ayam merak asli,segar,murni ber

at 4.5 kg/klg

Arabica asli

Dalam botol asli @ 238 gr/btl

Kaleng asli, 1 lbs/klg

Merk tropicana

Merk sarang sari

FCM,kering,bersih,murni,kaleng asli

gr/klg

FF,kering,bersih,murni.kaleng asli @1

bks/klg

Merk LLM,kering,murni,kaleng asli

1 bks/klg

Kering,bersih,murni,klg,asli,sari husa

da @ 1 bks/klg

Kering,murni,bersih,pembungkus asli,

1 kg/bks

Vanila,coklat,strawberry @ 1 lbs/klg

27 oz/btl

Sheet1NoNama Bahan makananKualitasSatuanBanyaknyaJumlahPasienPegawai123Jam diabetMerk LIHN strawberry, nenas,dsbBks124Jam nenasMurni, kadar gula min. 60% dalam Btlbotol a.397 gr/btl,cap Malino/PidoJam strawberryMurni, kadar gula min. 60% dalam Kgdalam kaleng a.25 kg,cap Malino/PidoKejuChesdale, kering bersih @ 250gr/pakpak(12 slice 1pak)Keju kacang tanahHalus bersih, murni tak tengik, cap Malino/PidoKismisKering,bersih,kwalitas No. 1MaduRoyal Honey MedikaGOLONGAN X(GULA DAN MINYAK)(pengiriman dalamkarung goni/kaleng,kardus tertutupgula aren halus

gula merahgula pasirgula pasir halusgula pasirmargarine/blue bandmargarine mazolaminyak goreng

minyak kacangGOLONGAN XI(MINUMAN DANSUSU)(Pengiriman dalam dus/kantong plastik)

144Cacao serbukVan houten,murni,tak apek @ 100 gr/Pakpak145KopiCap ayam merak asli,segar,murni berKlgat 4.5 kg/klg146KopiArabica asliKg147NescaffeDalam botol asli @ 238 gr/btlBtl148OvaltineKaleng asli, 1 lbs/klgKlg149Sirop diabetesMerk tropicanaBtl150SiropMerk sarang sariBtl151Susu whole milkFCM,kering,bersih,murni,kaleng asliKlg gr/klg152Susu whole milkFF,kering,bersih,murni.kaleng asli @1Klgbks/klg153Susu rendah laktosaMerk LLM,kering,murni,kaleng asliKlg1 bks/klg154SGMKering,bersih,murni,klg,asli,sari husaKlgda @ 1 bks/klg155Susu skimKering,murni,bersih,pembungkus asli,Bks1 kg/bks156SustagenVanila,coklat,strawberry @ 1 lbs/klgKlg157Tang27 oz/btlBtlGOLONGAN VII ( IKANKERING)(Pengiriman dalam kardus/kantong kertas)92Terasi udangPadat,bersih,murni @ 1/2 kg/pakKg93Udang keringMerah,tidak kotor,tidak hancurKgGOLONGAN VIII (BUMBU)(Pengiriman dalam kardus/keranjang bambu tertutupi kkantong kertas )94Asam jawaBersih,coklat tidak terlalu basah,tidakKgbanyak biji95Bawang putihKering,bersih,padat,tua,besar rata,tiKgdak busuk96Biji palaKering,bersih,padat,tidak berulat,terKgkupas97Chilli sausDalam botol cap raja isi 237 cc/btlBtl98CukaKadar asam cuka 25% merk DIXIBtl99Daun jeruk purutSegar,bersihKg100Daun kunyitSegar,bersihKg101Daun salamSegar,bersihKg102Daun serehSegar,bersihKg103Garam halusKering,bersih.murni @1/2 kg/pakPak104Garam halusSachet @ 8 gr/bksBks105Garam kasarKering,bersih,murni @1/2 kg/pakKg106JaheSegar,bersih,tuaKg107Kecap manisCap ABC kualitas no 1 @600 cc/btlBtl108Kemiri kupasJenis makasar,terkupas,kering,utuh,Kgtak berulat109KetumbarKering,bersih,padat,tak berulatKg110KunirSegat,tua,berisiKg111LaosSegar,tua,berisiKg112Merica bijiKering,bersih,padat,tak berulatKg113Merica halusCap kupu-kupu,kering,halus,botol asliBtl114VanilliCap kupu-kupu,bubuk dalam botolBtl115RhumCap lemon hart ABtl116Sambal lampungCap AAA dalam botol asliBtl117Thomato kechupCap del monte asliBtl118Tong chaiBersih,asliKg119VetsinKering,bersih merk sasaKg120Merica halusSachet @ 2 gr/bksBksGOLONGAN XI (Lain-lain)(Pengiriman dalam karung goni,karung lain,kardus,dan kotak alumunium/plastiktertentu)121Agar-agar bubukSwallow globe brandPak122Hagelslag coklatBakery,mengkilat,kering,bersihKg67PaprikaSegar,maks 13 buah/kgKg68SawiSegar,muda,tak berulatKg69Sawi asinBersih,tanpa airKg70TerongSegar,muda,tak berulat,ungu,tangkaiKg2 cm71Toge pendekDi buat dari kacang biji segar,bersihKg72Tomat apelSegar,bersih,masak,berat 15 biji/kgKg73WortelSegat,bersih,tak berdaun,panjang gaKggang maks 10 cm,diameter 2.5 cm,mudaGOLONGAN IV ( BUAHBUAHAN)(Pengiriman dalam keranjang bambu/kardustertuttup)74AnggurSegar,manis,hijau,jenis luar negeriKg75ApelJenis luar negeri,bersudut,merah,meKgrata, 5 buah/kg76BengkuangSegar,bersih,tanpa gagang 6 buah/kgKg77Jeruk limauSegar,berair,tuaKg78Jeruk sunkistSegar,berair,tuaKg79Jeruk perasSegar,masak pohon,manisKg80NanasSegar,masak pohon,manis,berat 1 buKgah/kg81Pepaya masakSegar,masak pohon,minimal berat 2Kgkg/buah82Pisang ambonTua,tanpa bonggol,7 buah/kgKg83Pisang rajaTua,tanpa bonggol,maks7 buah/kgKg84Pisang raja serehBintik hitam,tanpa bonggol,maks 10Kgbuah/kg85Pisang tandukTidak bertangkai,segar,masak,4 buah/Kgkg/buahGOLONGAN V (KACANG KERING)(Pengiriman dalam karung goni/kantong kertas)86Kacang hijauKering,padat,terkupas,tua,tak kotorKg87Kacang tanah kupasKering,padat,terkupas,tua,tak kotorKg88Kacang toloKering,bersihKgGOLONGAN VI (HASILKACANG-KACANGAN)(Pengiriman dalam kotak aluminium/plastiktertutup)89Tahu cinaSegar,berisi,murni,padat,tanpa air,Kg250 gr/biji kualitas no 190Tempe murniSegar,bersih,tidak asam,padat,kualiKgtas no 191Emping melinjoKering,tipis,tak hancur,bersih,ukuranKgsedang29Tulang sup sapiTulang punggung,sumsum,tulang kaki,Kgsegar,bersih,tidak hancur/kering,izinDKK30Ikan kakapTak bertulang,segar,filletKg31Ikan tenggiriSegar,berkilat kenyal 2-4 kg/ekorKg32UdangSegar,bekulit putih,tidak berbau,beratKgmaks 10 ekor/100 gr33Telur ayam negeriSegar,kulit mulus,berat maks 16 butir/Kgkg34Abon murniAsli,cap rata @ 100 gr/bksKg35Daging asapMerah,irisan utuh,tidak terlalu asinKgGOLONGAN III (SAYUR)36BayamSegar,muda,bersih,tanpa akar,panjangKg5 cm37Bawang merahKering,bersih,padat,tua,besarmerata,Kgtak busuk38Bawang bombayKering,bersih,padat,tua,besarmerata,Kgtak busuk39BietSegar,muda,bersih,tanpa akar,panjangKg40Bloem kolSegar,muda,bersih,tak berulatKg41Buah melinjoSegar,kuningKg42CaisimSegar,muda,bersih,tak berulatKg43Daun melinjoSegar,bersih,mudaKg44Daun seledriSegar,bersih,mudaKg45Daun seladaSegar,daun muda,tak berulatKg46Daun pandanSegar,bersih,tak berakarKg47Jagung mudaBerbiji segar,muda,kuning,terkupasKg48Kacang buncisSegar,muda,bersih,tah berulatKg49Kacang kapriSegar,muda,bersih,tah berulatKg50Kacang merah segarSegar,bersih,tuaKg51Kacang panjangSegar,muda/hijau,bersih,tak berulatKg52KangkungSegar,muda,bersih,tak berulatKg53Kelapa tuaSegar,tua,tak terkupas,tanpa air, 3 biji/Kg1 kg54Kentang kuningTua,permukaan licin,segar,bersih,beratKg10 biji/1 kg55Ketimun acarSegar,kecil,mudaKg56Ketimun biasaSegar,muda,padat,bersih 9 biji/1 kgKg57Kol putih bandungSegar,muda,bersih,putih padat,tak berKgulat58Labu kuningTua,bentuk teratur,berat 3 kg/buahKg59Labu siamSegar,muda,kecilKg60Lombok merahSegar,bersih,tak berulat,warna merahKgmerata61Lombok merah gilingHalus,segar,asliKg62Lombok hijauSegar,tak berulatKg63Lombok rawitSegar,tak berulat,warna merah,hijauKg64Nangka mudaSegar,tak berulat,terkupas,bentuk terKgatur65OyongSegar,berat 100 gr/buahKg66PreiSegar,muda,bersihKgGOLONGAN I (BAHANMAKANAN POKOK)1BerasKering,bersih,murni,tidak apekKg2Beras cianjur selipKering,bersih,murni,tidak apekKg3BihunKering,bersihKg4BiskuitKering,bersih,murni,tidak apekKlg5HavermouthQuekers white oats @ 400 gr/klgKlg6MaezenaHalus,murni,kualitas no 1 Honig 200Pak7MacaronniMerk honig,bentuk rupa-rupaPak8Mie keringKering,bersih,murni,merk mieBks9MisoaCap bajing/liongPak10Roti manisRupa-rupa (keju,nanas,coklat,moka)Bhsegar,murni,dalam kantong plastik11Roti putihSegar,murni,berat 1400 gr/btg,sudahBtgdipotong-potong dalam kantong plastik12Roti putih RG ( takSegar,murni,berat 1400 gr/btg,sudahBtgbergaram)dipotong-potong dalam kantong plastik13SounKering,bersih,murni,tidak apek,@1/4Pakkg/pak14SupermieKering,beersih.murniBks15Tape singkongSegat,tak basi,putih bersihKg16Tepung beras asiaKering,bersih,halus @1/4 kg/pakPak17Tepung beras murniKering,bersih,halus @1/4 kg/pakPak18Tepung hunkweKering,bersih,halus @1/4 kg/pakPak19Tepung teriguKering,bersih,halus,cap segitiga,tidakKgapekGOLONGAN II ( DAGING,TELUR DAN HASILNYA)20Ayam negeri (Broiler)Bersih,segar,umur 4 mgg,berat min 0.9 ekorkg/ek,tanpa kaki,leher dan isi21Bakso sapiSegar,mulus,ukuran sedang 10 biji/100bijigr22Buntut sapiSegar,tanpa esekor23Daging bistik sapiSapi muda,segar,bistik kepala,tak adakgurat/gemuk,tanpa es,izin DKK24Daging hasSapi muda,segar,has,uutuh,tanpa lekgmak/es,izin DKK25Daging has luarSapi muda,segar,tanpa lemak/es,izinkgDKK26Daging sengkel (betis)Sapi muda,segar,tanpa lemak/es,izinkgDKK27Hati + RempelaSegar,tidak biru/hancur,bersihpsg28Hati sapiSegar,bersih,tidak berbau,sedikit uratkgizin DKK