A. Data Pasien dan Keluarga1) Kepala KeluargaNama

:

Usia

:

Jenis Kelamin:

Status Perkawinan : Pekerjaan

:

Penndidikan

:

Agama

:

Alamat lengkap:

2) Istri

Nama

:

Usia

:

Jenis kelamin:

Status perkawinan :

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Agama

:

Alamat lengkap:

3) Anak

Nama

:

Usia

:

Jenis Kelamin: Status Perkawinan :

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Agama

:

Alamat Lengkap :

Status kesehatan Kepala Keluarga Istri AnakData Kondisi faktor resiko

Fisik

a. Rumah

1) Kamar2) Lantai

3) Tembok

4) Ventilasi5) Jendela

6) Teras

b. Kamar Mandi

c. Lingkungan Sekitar Kimia

Biologi

Sosial ekonomi

Budaya

ErgonomiData Upaya kesehatan yang telah dilakukan/ sedang dilakukan

Untuk penyakit yag dialami :B. Data Pemeriksaan Pertama

Kepala Keluarga Keluhan utama

Anamnesis

a. Riwayat penyakit sekarang

b. Riwayat penyakit dahulu

c. Riwayat penyakit keluargad. Upaya kesehatan

e. Faktor Lingkungan yang mempengaruhiIstri Keluhan utama

Anamnesis

a. Riwayat penyakit sekarang

b. Riwayat penyakit dahulu

c. Riwayat penyakit keluarga

d. Upaya kesehatane. Faktor Lingkungan yang mempengaruhiAnak Keluhan utama

Anamnesis

a. Riwayat penyakit sekarang

b. Riwayat penyakit dahulu

c. Riwayat penyakit keluarga

d. Upaya kesehatan

e. Factor lingkungan yang mempengaruhiHasil: eksplorasi hasil faktor lingkungan

Hasil : eksplorasi upaya kesehatan

Diagnosis

Diagnosis permasalahan kesehatan

a. Kepala Keluarga:

b. Istri

: c. Anak

:

Diagnosis Permasalahan lingkungana. Rumah: i. Bahan bangunan ii. Lantai iii. Dinding iv. Dapur v. Pencahayaan

vi. Kualitas udara vii. Ventilasiviii. Sumber air ix. Pembuangan limbahx. Ruangan terlalu kecil (3 x 3m) dihuni 3 orang ( hunian padat.b. Kamar Mandi

Diagnosis upaya kesehatan riwayat pengobatan/ pencegahan

Intervensi : Yankes Dokter Keluarga