Kumpulan Format 2011 GABUNG

PAMSIMAS

2010

DAFTAR ISI1 PENDAHULUAN 1.1 TUJUAN 1.2 PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pleno Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (PT.2-01) (PT.2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Berita Acara Pleno Pembentukan LKM (PT.2-03) Berita Acara Pleno PJM ProAKSI dan Opsi (PT.2-04) Dokumen PJM ProAKSI (PT.2-05) Buku I dan Buku II RKM (PT.2-06) Berita Acara Pleno RKM (PT.2-07) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga (PT.2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT.2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT.2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT.2.11) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT.3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT.3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT.3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT.3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT.3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-10) Buku Bank (PT.3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT.3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT.3-13) Buku In-Kind (PT.3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT.3-15) Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya (PT.3-16) Buku Material/Bahan (PT.3-17) Rencana Anggaran Biaya (PT.3-18) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-19) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) (PT.3-20) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-21) Berita Acara Revisi (PT.3-22) Lampiran Berita Acara Revisi (PT.3-23) Berita Acara Pertanggungjawaban Dana (PT.3-24) Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat (PT.3-25) Berita Acara Uji Fungsi (PT.3-26) Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.3-27)KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

2

3

i

PAMSIMAS

2010

4

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMELIHARAAN DAN KEBERLANJUTAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Badan Pengelola Sarana Air Minum dan Sanitasi (BP (PT.4-01) SPAMS) Berita Acara Pleno Refleksi Capaian (PT.4-02) Berita Acara Pleno Rencana Kerja Penguatan (PT.4-03) Berita Acara Pleno Sinkronisasi PJM Proaksi dengan RPJM/RKP Desa (PT.4-04) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah, Bahan dan Alat (PT.5-03) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.5-04) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-05) Undangan untuk Pengadaan Jasa/Pekerjaan (PT.5-06) Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-07) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.5-08) Surat Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-09) Rincian Harga Penawaran (PT.5-10) Berita Acara Pengadaan (PT.5-11) Berita Acara Pembukaan Penawaran, Penetapan Pemenang (PT.5-12) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) (PT.5-13) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS, SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat

5

6

(PT.6-01) (PT.6-02)

7

(PT.7-01) (PT.7-02) (PT.7-03) (PT.7-04) (PT.7-05) (PT.7-20) (PT.7-21) (PT.7-22)

KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

ii

PAMSIMAS 2011

1. PENDAHULUAN1.1. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format, formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi

1.2. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini: Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Penggunaan BukuPengguna Organisasi masyarakat (LKM, Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU, PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas Pengendalian mutu pekerjaan Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Konsultan Pelaksana (CMAC, PMAC dan DMAC)

Fasilitator Masyarakat

Pemerintah (Pusat, Provinsi, Kota/Kabupaten)


1

PAMSIMAS 2011

Pada buku ini, terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga, Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM, yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM.


2

PAMSIMAS 2011

PT.2-01Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS)

Pada hari , tanggal, bulan..tahun..........,di desa telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,


Kepala Desa/Lurah

..

PT.2-01 BA Pleno Imas

PT.2-01

PAMSIMAS 2011

PT.2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian)PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA. PUSKESMAS..

Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel..

Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas .. Kecamatan .., khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : .. : ..

Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas

(Nama, NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ..

PT.2-02 Sertifikasi CLTS

PT.2-02

1

PAMSIMAS 2011 SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS: Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : :

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri, di Dusun/Desa Kecamatan .. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal .., dengan ini kami nyatakan bahwa : 1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut. , .. Sanitarian/Petugas Sertifikasi

(Nama dan NIP)

PT.2-02 Sertifikasi CLTS

PT.2-02

2

PAMSIMAS 2011

PT.2-03Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM

Pada hari ini............................. tanggal ......................................... di Desa/Kel...................... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Ketua/Koordinator LKM Anggota : . : . : .

Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara

: . : . : ..

Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi

: . : .

Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Unit Pengaduan Masyarakat

: . : .

: ..

Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

..

PT.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM

PT.2-03

PAMSIMAS 2011PT.2-04

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI

Pada hari , tanggal, bulan..tahun..........,di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut ;

No.

Jenis Kegiatan

Total Vol Rp Sumber dana Vol

2009 Rp Sumber dana Vol

20... Rp Sumber dana Vol

20... Rp Sumber dana

Ket

Mengetahui,


Ketua LKM

..

PT.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi

PT.2-04

1

PAMSIMAS 2011

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS, PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari , tanggal, bulan..tahun..........,di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1. Pembangunan sarana air minum sistem :. dan sarana Sanitasi adalah yang akan dilaksanakan secara : ....................................................... Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: .................................................... Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan kegiatan:. melalui

2. 3.

Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan . Dengan jumlah peserta keseluruhan . Yang terdiri dari jumlah peserta laki-laki.. dan peserta perempuan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Ketua LKM

..

PT.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi

PT.2-04

2

PAMSIMAS 2011

PT.2-05

PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PRODRAM PENYEDIAAN AIR MINUM, KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi)

DESA/KELURAHAN :....................................... KECAMATAN : ......................................

KABUPATEN/KOTA :.......................................

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

1

PAMSIMAS 2011 KATA PENGANTAR

Contoh :

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT, kami masyarakat Desa ...................., Kecamatan..............., Kabupaten...................., telah selesai menyusun

Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi). Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS. Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat. Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa....... untuk penyediaan air minum, prasarana sanitasi dan kesehatan. Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut.

Desa ............., ....................... 20... Penyusun,

LKM ..................................


PT.2-05

2

PAMSIMAS 2011

BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM1.1. Latar BelakangDesa ......(isi dg nama desa)......merupakan salah satu desa di Kecamatan ..................,yang terdiri atas ....... dusun, yaitu dusun................., .dusun.............., dusun............ Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa ............ adalah .........................., Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah, mata pencaharian utama adalah........ Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk, yaitu; buang air besar di sungai, di semak-semak dan dan dihutan. , mandi dan mencuci di sungai, Di desa ,..... sering terjadi penyakit .............. pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa. Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan. Masyarakat Desa........... melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat. Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun.......... Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa ......., maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi, maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1. Penyediaan air minum yang lebih berkualitas, Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan; 2. Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun. 3. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih. 4. Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan, pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis, pengelola asministrasi keuangan, dll. 5. Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki, kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin.


PT.2-05

3

PAMSIMAS 2011

1.2. KependudukanData kependudukan masyarakat desa ................... dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2. Tabel I-1; Data Penduduk Desa tahun ... s.d .No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan

Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata)Sumber:

Tabel I-2; Proyeksi Penduduk Desa,.., tahun ...s.d Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi

No

Dusun-Kampung 2006 2007 -

2008 -

2009 -

2010 -

2011 -

2012 -

2013 -


PT.2-05

4

PAMSIMAS 2011

1.3. Sarana Air Minum dan Sanitasi1.3.1. Kondisi Sarana Air BersihSebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor ................(masukan informasi penyebabnya) ...... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi, mencuci, dan juga untuk masak dan minum. Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur, ,,,,, dst teruskan informasi lainnya. Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa .. Tabel I-3; Kondisi Sarana Air MinumSUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

Sumber: Data Transect Walk

-

1.3.2. Kondisi Sarana SanitasiSebagian besar masyarakat desa ............... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai. Kebiasaan masyarakat buang air besar di ......... ..... Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut. Jamban dengan tangki septik .......... Kakus Cemplung...... .......... Lain-lain...........

(dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan)


PT.2-05

5

PAMSIMAS 2011Tabel I-4; Kondisi Sarana Sanitasi DesaDusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk

Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

No

Tempat Terbuka (KK)

Pemanfaat (KK) -

1.3.3. Kondisi KesehatanKondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut; Tabel I-5; Kondisi Kesehatan DesaKejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5Sumber:

2002

2003

2004


PT.2-05

6

PAMSIMAS 2011

BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN2.1. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air MinumProyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut; Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah ; 5 s.d 10 tahun ; 1 s.d 5 tahun ; ; 30 liter/orang/hari ; 60 liter/orang/hari ; 90 liter/orang/hari

Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1; Kebutuhan Air Minum Desa,.., 2009 s.d 2013No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber:

2010 -

2011 -

2012 -

2013 -


PT.2-05

7

PAMSIMAS 2011

2.2. Proyeksi Kebutuhan Sarana SanitasiProyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut;

Tabel II-2; Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.d 2012No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011


PT.2-05

8

PAMSIMAS 2011

BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH2.1. Rencana Pembangunan SaranaSesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 20 21 22

Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi

Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS


PT.2-05

9

PAMSIMAS 2011

2.2. Rencana PendanaanBerikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh)No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan b. Keuangan c. Kewirausahaan d. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50,000,000 200,000,000 250,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 20,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 20,000,000 35,000,000 20,000,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 1,028,000,000 100,000,000 75,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 10,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 10,000,000 25,000,000 10,000,000 15,000,000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15,000,000

10,000,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000

274,000,000

2,000,000 2,000,000 444,000,000

2.3. JadualSesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.


PT.2-05

10

PAMSIMAS 2011

PT.2-06LAMBANG KABUPATEN/ KOTA

Pemerintah Kabupaten/Kota ..........

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI(Buku I)

PAMSIMAS(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

: : : :

Bappenas

Departemen Pekerjaan Umum

Departemen Kesehatan

Departemen Dalam Negeri

Departemen Pendidikan Nasional

PT.2-06 Format RKM Buku I

PT.2-06

1

PAMSIMAS 2011 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan......... : : : : : ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ........................... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan () Camat Kec............

Diketahui,

(...)

(..........................................) Koordinator Fasilitator Diperiksa, Konsultan WSE Konsultan HH

(...)

(...)

(...)

Disetujui, Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota .

( NIP.

)

Disahkan, Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota

( NIP.

)


PT.2-06

2

PAMSIMAS 2011

KATA PENGANTARContoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa........................ Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat terselesaikan dengan baik. Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat. Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum, kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI), yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan. Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Desa/ Kelurahan.............,....................... 20... Penyusun, Koordinator LKM Desa/Kelurahan......................

(.)


PT.2-06

3

PAMSIMAS 2011

BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses IMAS, proses pembentukan LKM, penyusunan PJM ProAksi, dan lain-lain di desa/ kelurahan 1.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS. 1.3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa, seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten, topografi, sosial-ekonomi masyarakat, sarana dan prasarana yang ada, dll.


PT.2-06

4

PAMSIMAS 2011

BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI1. Data dan Informasi Masyarakat 1.1. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi KesejahteraanJumlah PendudukLaki-laki Perempuan Jumlah

Dusun/RW (1) (2)

Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk)Kaya Menengah Miskin Jumlah

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Total

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : :

diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/RW masing-masing diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-masing diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial

1.2. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan SanitasiJumlah Dusun/RW 1 1. 2. 3. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum (rumah/kk) 4 Sarana sanitasi (rumah/kk) 5

diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai dusun/RW


PT.2-06

5

PAMSIMAS 2011

1.3 Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/KelurahanFasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:...................... (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Jumlah (2) Lokasi (3)

jelas diisi jumlah fasilitas kesehatan diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan

1.4 Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/KelurahanJumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : Kolom (7) : Kolom (8) :

diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah


PT.2-06

6

PAMSIMAS 2011

2.

Identifikasi masalah dan analisis situasi Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum, Sanitasi, Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut, pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannyaKELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6)

MASALAH

(1)A.

B.

Air Minum

Sanitasi

C.

Perilaku Kesehatan

D.

Kapasitas masyarakat

Petunjuk pengisian Kolom (1) :

Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6)

: : : : :

diisi pengelompokan masalah dari hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi, yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan sanitasi, dan peningkatan kapasitas masyarakat. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M, L/P, tua/muda). diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll), sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).


PT.2-06

7

PAMSIMAS 2011

PT.2-06LAMBANG KABUPATEN/ KOTA

Pemerintah Kabupaten/Kota.. ..

RENCANA KERJA MASYARAKAT(BUKU II)

PAMSIMAS(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

: : : :

Bappenas





PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

i

PAMSIMAS 2011RKM Desa .

LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan......... : : : : : ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ........................... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan

Diketahui,

(...) Camat Kec............

()

(..........................................) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa, Konsultan WSS Konsultan HH

(...)

(...)

(...)

Disetujui, Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota .

( NIP.

)

Disahkan, Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota

( NIP.

)


PT.2-06

ii


Nomor Tanggal

: : ............................................... SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : .............................................................................. : .............................................................................. : ..............................................................................

2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan........................... tahun......................... untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat, - Tanggal : ................................................................ - Nomor : ................................................................ Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota - Tanggal : ................................................................ - Nomor : ................................................................ 3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : - Mulai Tanggal : ................................................................ - Selesai Tanggal : ................................................................ 3. Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya. Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan .......................................... LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS,

(...) Mengetahui, Kepala Desa/Kelurahan.................. Koordinator/Ketua LKM

(..........................................)

(..............................................)


PT.2-06

iii


KATA PENGANTARContoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan................... Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat terselesaikan dengan baik. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat. Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat. Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini.

Desa/Kelurahan.............,....................... 20... Penyusun, LKM..................................


PT.2-06

iv


DAFTAR ISI

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ........................................................................................vi BAB 1. 1.1 1.2 1.3 PENDAHULUAN............................................................................................................................... 1 LATAR BELAKANG .......................................................................................................................... 1 TUJUAN ............................................................................................................................................ 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ........................................................ 1

BAB 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I ........................................................................................ 2 2.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT .............................. 2 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN .................................................................................................................................... 2 ATAU 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN .......................................................................................................... 4 2.3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ................................................................................ 5 BAB 3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II ....................................................................................... 6 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH ............... 6 3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH ...................................................................................................... 6 BAB 4. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM .............................................................................. 9 BAB 5. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS .................................................. 10 BAB 6. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL .......................................................... 11 6.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN ................................................................................. 11 6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL ............................................................................................. 11 BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT ............................................................................................................. 12 BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ............................................................................................................................................. 13 8.1 Pendanaan Kegiatan ........................................................................................................................ 13 8.2 Badan Pengelola ............................................................................................................................. 13 BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT.......................... 14 BAB 10. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ............................................................ 15


PT.2-06

v


RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitasMiskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk)

: : : :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang DiusulkanSumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan, sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan GravitasiAir Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang DiusulkanJenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah

5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang DiusulkanJenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah


PT.2-06

vi


6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTSMiskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS Masyarakat Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAMKategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : Abonemen Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ................sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah)


PT.2-06

vii


BAB 1. PENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab.


PT.2-06

1


BAB 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I

2.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2.1.1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan MasyarakatJenis pelatihan(1)

Tujuan(2)

Total Peserta(3)

Peserta Kaya L(4)

Menengah L(6)

Miskin L(8)

P(5)

P(7)

P(10)

Pelaksana/ Narasumber(11)

Waktu(12)

Tempat(13)

Keterangan(14)

Petunjuk pengisian: Kolom (1) :

diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

2.1.2

Rencana Biaya

Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran .. 2.1.3 Rencana Pelaksanaan

Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran .. 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN

2.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan lainlain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.


PT.2-06

2


2.2.2

Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di MasyarakatAkses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11)

Contoh Tabel

Lokasi (Dusun)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11)

: : : : : : : : : : :

diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.1 dalam fieldbook Identifikasi masalah dan analisis situasi) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. Misal: KU, HU, SGL, dsb. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.

2.2.3

Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah

Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa. Contoh TabelNama Sekolah(1)

Jenis sarana air minum yang direncanakan(2)

Jumlah sarana air minum yang direncanakan(3)

JumlahPetunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun


PT.2-06

3


2.2.4

Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis)

Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ... 2.2.5 Rencana Biaya

Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran .. 2.2.6 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran . ATAU 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2.2.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. 2.2.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di MasyarakatRumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11)

Contoh Tabel

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : :

diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.1S dalam fieldbook Identifikasi masalah dan analisis situasi) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM


PT.2-06

4


Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11)

: : :

diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.

2.2.3

Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran

2.2.4

Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran

2.2.5

Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ..

2.3 2.3.1

RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya.

2.3.2

Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran


PT.2-06

5


BAB 3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3.1.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun

Contoh TabelJenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) Kolom (5) : : Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5)

jelas diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud

3.1.2

Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran

3.1.3

Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran .

3.2 3.2.1

RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan SekolahTujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7)

Contoh TabelJenis Kegiatan (1) A. Masyarakat Pelaksana (8)

B.

Sekolah


PT.2-06

6


Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : :

diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut. diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan desa, guru UKS, dll.

3.2.2 3.2.3

Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran

3.3 3.3.1

RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis PelatihanPeserta Kaya L(4)

Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan PengelolaJenis pelatihan(1)

Tujuan(2)

Total Peserta(3)

Menengah L(6)

Miskin L(8)

P(5)

P(7)

P(10)

Pelaksana/ Narasumber(11)

Waktu(12)

Tempat(13)

Keterangan(14)

Petunjuk pengisian: Kolom (1) :

diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program, antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal. dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

3.3.2

Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ..


PT.2-06

7


3.3.3

Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ..


PT.2-06

8


BAB 4. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabelSumber dana No.(1)

Kegiatan(2)

Jumlah Biaya(3)

Bantuan Langsung Masyarakat(4)

APBD(5)

Kontribusi Masyarakat(6)

RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : :

jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas, yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat, Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah, Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah, serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan


PT.2-06

9


BAB 5. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS

Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatanWaktu pelaksanaan (Bulan ke-) No. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34


PT.2-06

10


BAB 6. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL6.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan). Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air, jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan, dan sebagainya. 6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat, yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS). Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas, terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people, dan sebagainya.


PT.2-06

11


BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKATRencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan

Contoh tabelIndikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : :

berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.

Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM, dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat, dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.


PT.2-06

12


BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKATSetelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. 8.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.


PT.2-06

13


BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASANo PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan

1 2 3.

PAKET .. PAKET . PAKET ..


PT.2-06

14


BAB 10. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKATUraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1. Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format Daftar Kontribusi Tunai seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan. 2. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura seperti contoh terlampir, dan ditunjukkan pada Lampiran . Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan. Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan.


PT.2-06

15


LAMPIRAN RKM1. 2. 3. 4.

Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal, dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional LKM; 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat; 3. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal; 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah; 5. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat; 6. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat; 2. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal; 3. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah; 4. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat; 5. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah, serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan

5.

6. 7. 8. 9.

10. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%)


PT.2-06

16


Contoh Lampiran 4. RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN .. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi)

No

Kegiatan Pokok

Rincian Kegiatan

Unit Satuan

Volume Kegiatan

Unit Cost

Jumlah Biaya

Sumber Dana Hibah Kontribusi

Sasaran

Lokasi

Pelaksana


PT.2-06

17


Contoh Lampiran 5.

JADWAL KEGIATAN . RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi)

KEGIATAN

VOLUME

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui, Fasilitator Masyarakat

Satlak Pamsimas

(.)

(.)


PT.2-06

18


DAFTAR KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN ............................. KEC .................................. Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol

No

Nama

Alamat

Jenis kelamin

Mengetahui, Fasilitator Masyarakat

Satlak Pamsimas

(...................................)

(...)


PT.2-06

19


Contoh Lampiran 13.

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KINDDESA/KELURAHAN ............................ KEC ...............................No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol

Mengetahui, Fasilitator Masyarakat (...................................)

Satlak Pamsimas (...)


PT.2-06

20

PAMSIMAS 2011

III.

Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan, pemicuan, analisis sampai RTL masyarakat) Jumlah masyarakat yang hadir, lokasi dan waktu pemicuan Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu, terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal, jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan, serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. Format ProAKSI terlampir. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi, dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa, serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. Lampiran Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHASTWaktu Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total

IV.

V.

VI.

VII. 1.

Tanggal

Mulai

Selesai

2. 3. 4. 5. 6.

Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS, Pleno Pembentukan LKM, Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. Dokumen PJM ProAksi


PT.2-06

8

PAMSIMAS

2011

PT.2-07Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari , tanggal, bulan..tahun..........,di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Ketua LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total

..

PT.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga

PT.2-07

PAMSIMAS 2011

PT.2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM)PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : .. BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : .

Nomor

Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini . Tanggal kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa .. Kecamatan . Kabupaten yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK Nomor tanggal 1. Nama 2. Nama 3. Nama 4. Nama 5. Nama :.. : . :.. : . : Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : .. : .. : .. : .. : ..

Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam, RKM desa. Kecamatan .. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. .. (.) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini, maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

. 2009

Tim Evaluasi 1. . 2. . 3. . 4. . 5. . 6. . Menyetujui , TKK PAMSIMAS Kabupaten . . . . . .

()

PT.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga.

PT.2-08

1

PAMSIMAS 2011

TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga

No

Uraian Pekerjaan

Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok

KTR

Tim Evaluasi : 1. Nama 2. Nama 3. Nama 4. Nama 5. Nama : . : . : . : . : . . . .

PT.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga.

PT.2-08

2

PAMSIMAS 2011

PT.2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM)

INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT

PAMSIMAS(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)

Bappenas





PAMSIMAS 2011

INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN :

KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) :

PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM

PT.2-09

1

PAMSIMAS 2011I. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKMURAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada

No Buku I 1. 2. 3. 4. 5. 6.

HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM, KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan

Buku II 1. 2. RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I), Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM, kesehatan dan sanitasi, Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II), Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum, sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III), Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah, Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV), Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V), Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI), Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII), Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII), Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX)

3.

4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.


PT.2-09

2

PAMSIMAS 2011KELENGKAPAN Ada RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X), Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat Lampiran : Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM, Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat, Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum, Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan, dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat, Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum, Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan, dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) Tidak ada

No 11.

URAIAN

12.


PT.2-09

3

PAMSIMAS 2011II.No BUKU I 1. HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun, terbagi atas laki-laki dan perempuan) Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progrss CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahub HASIL CATATAN/KOMENTAR

2. 3. 4.

KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS

HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM, KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

2.

PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL

Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : Jenis pelatihan Tujuan pelatihan Jumlah Peserta Pelaksana Waktu Jadwal Pelatihan Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi, pembukuan dan pengelolaan keuangan, dan pengadaan barang dan jasa Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang. Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan


PT.2-09

4

PAMSIMASNo ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : Dilengkapi dengan perencanaan SPAL Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan. Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan. Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember), tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga. Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku, yaitu : Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas Sasaran kegiatan, lokasi sasaran, frekuensi atau volume kegiatan, HASIL

2011CATATAN/KOMENTAR

3.

PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN)

4.

KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH


PT.2-09

5

PAMSIMASNo ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR waktu pelaksanaan kegiatan, pelaksana kegiatan, telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa. Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga, sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : Jenis Kegiatan Jumlah biaya Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat, APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan, adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air, dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring, minimal tentang : Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat, misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek Mencantumkan uraian tentang : Perencanaan pembentukan Badan pengelola Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P HASIL


5.

REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA

6. 7.

JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

8.

RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN

9.

RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P)


PT.2-09

6

PAMSIMASNo 10. 11. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI INDIKATOR Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM, dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL


EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1. Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2. Analisa kewajaran harga dari data butir 1


PT.2-09

7

PAMSIMAS 2011

PT.2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM)PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : .. BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : .

Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini . Tanggal kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa .. Kecamatan . Kabupaten yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK Nomor tanggal Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa............... Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan. Catatan : ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... .................................................. ..........................................., ............................................. 2009

Tim Evaluasi RKM Kabupaten: .......................................... No. Nama Ketua Jabatan Tandatangan

Sekretaris

Anggota

Anggota

Anggota

PT.2-10 BA Evaluasi RKM

PT.2-10

PAMSIMAS 2011

KOP SURATPT. 2-11 (Diisi oleh TKK)PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : .. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas

Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat.

Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera.

Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik, diucapkan terima kasih

KEPALA BAPPEDA KABUPATEN Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas

KETUA LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL .

(..)

(..)

Tembusan Kepada Yth,: 1. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2. Seluruh anggota TKKBA Pengesahan TKK

PT.2-11

PAMSIMAS

2011PT.3-01

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ., kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab./kota ......................... provinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor ............ tanggal ........................ 20..., bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan ............., kecamatan ................., kab./ kota ......................, berdasarkan Akta Notaris ......................... nomor ........................., tanggal ..........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ......................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

II. Nama Jabatan

Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor ....... tanggal ......tahun ....... 2. Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20...., tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20.... 3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya. 4. Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel. ......... kecamatan ...... kab./ kota ................... nomor .................. tanggal ..................... 5. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ., (dengan minimal Rp 27.500.000,00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II.No. I. RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat

a. b. c. a. b. c.

II.

RKM II :

Total Jumlah Dana SPPB I

PT.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum

PT.3-01

1

PAMSIMAS

2011

Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.

Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II. Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp. ..................... dalam bentuk inKind (bahan, tenaga, dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash). 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Pihak Pertama, Pihak Kedua, Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan... ............................. SKPD Pamsimas Kab./ Kota ............... ................ tandatangan, meterai, stempel tandatangan, meterai, stempel

(.................................................)

(................................................)

Mengetahui, Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota .

tandatangan, stempel

(...................

Kumpulan Format 2011 GABUNG

Documents

Transcript of Kumpulan Format 2011 GABUNG