Kuliah Klarifikasi Nc 3

7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3

1/25

NURSING CARE

RESPIRATORY SYSTEM-

CHRONIC BRONCHITISBINTARI RATIH K


2/25

CASE

Seorang laki-laki usia 68 tahun pensiunan pegawai PT.POS Indonesia datang ke IGD

rumah sakit karena sesak nafas dan batuk ang tidak sembuh-sembuh. Pasien mengatakan

sudah seminggu ini batukna bertambah parah berdahak kental berwarna kuning serta sulit

dikeluarkan. Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa pasien mengalami batuk berdahak

kurang lebih selama ! bulan dalam " tahun terakhir. Terakhir periksa ke klinik satu tahun

ang lalu dan di diagnosis bron#hitis kronis. $emiliki riwaat merokok sudah %& tahun sampai

sekarang' sehari menghabiskan (') pak rokok' pasien tidak memiliki riwaat asma' memiliki

riwaat hipertensi. *kti+itas sehari-harina hana menonton tele+isi' tidur siang dan merokok

karena pasien sering merasa kelelahan ,ika melakukan akti+itas sehari-hari' merasa

,antungna berdebar-debar ketika melakukan akti+itas sehari-hari.

asil pemeriksaan tanda-tanda +ital didapatkan tekanan darah (8&(&&mmg' nadi

("&/menit' 00 !&/menit' SPO" 812' hasil *GD 3 p 4."1' Pa5&" )6 mmg' Pa&" 6%

mmg' 5&! !! mmol' suhu !475. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak

lemah' dada berbentuk tong' adana clubbing finger' kulit sianosis' adana peningkatan

usaha bernafas'pursed lip breathing' retraksi supra#la+ikula' dan ron#hi bilateral.


3/25

DATA

Laki-laki usia 68 tahun

Sesak nafas dan batuk, dahak kental berwarna kuningBatuk berdahak selama 3 bulan dalam 2 tahun

berturut-turut

Riwayat merokok selama 40 tahun

Riwayat hipertensi, riwayat asma (-), bronchitis kronisMerasa kelelahan dan berdebar-debar saat melakukan

aktivitas sehari-hari.

TD = 180/100mmHg, nadi, 120x/menit, RR 30x/menit,

AGD : pH 7.29, PaC02 56 mmHg, Pa02 64 mmHg,

HC03 33 mmol/L, suhu 37C.

Barrel chest, clubbing finger, retraksi supraklavikula,

sianosis, ronchi bilateral, pursed lip breathing


4/25

PENGKAJIAN

Pengkajian data dasar pasien

Riwayat kesehatanBerapa lama mengalami kesulitan dalam

pernafasannya?

Apakah pasien terpapar asap rokok /pollutan lain?

Apakah dengan aktivitas memperparah gejalanya?

Apa yang pasien ketahui tentang kondisinya?


5/25

(. agaimana posisi pasien selama wawan#ara9

". erapa nadi dan 009

!. agaimana karakter pernafasanna9 *pakah ada

usaha bernafas atau tidak9

%. *pakah pasien bisa menelesaikan sebuah kalimat

tanpa menarik nafas9

). *pakah pasien mengkontraksikan otot-otot abdomen

selama inspirasi9

6. *pakah ada penggunaan otot bantu pernafasan

pada bahu dan leher ketika bernafas9

4. *pakah pasien membutuhkan waktu lebih pan,ang

saat ekspirasi9

8. *pakah ada sianosis9

1. *pakah ada pembesaran +ena leher9

10. Apakah ada edema perifer?

11. Apakah pasien batuk?

12. Bagaiaman warna sputum, jumlah, dan

konsistensinya?

13. Apakah ada lubbing fingers?

1!. Bagaimana tipe suara nafasnya, apakah

bersih, menjauh, rakels, whee"ing,

ronhi? #ambarkan dan

dokumentasikan temuan dan lokasinya$

1%. Apa status mental sensorisnya?

1&. Apakah ada gangguan memori jangka

panjang atau jangka pendek?

1'. Apakah ada penurunan kesadaran?

1(. Apakah pasien gelisah?

Inpeksi dan pemeriksaan


6/25

BAGAIMANA ANALISIS GAS DARAH

NYA?

pH : 7,29

PCO2 : 56 mmHg

PaO2 : 64 mmHg

HCO3 : 33 mmol/LSPO2 : 89%


7/25

GANGGUAN ASAM BASA

Respiratory acidosis : PaCO2tinggiHCO3

normalatauagak tinggi

Respiratory alkalosis : PaCO2rendah, HCO3

normalataurendah

Metabolic acidosis : HCO3rendah, PaCO2

normalataurendah

Metabolic alkalosis : HCO3tinggiPaCO2

normalatautinggi


8/25

PERUBAHAN BRONKUS PADA

BRONKITIS KRONIS


9/25

BARREL CHEST


10/25

PENGGUNAAN OTOT BANTU NAFAS


11/25

CLUBBING FINGER

Terjadi karena hipoksemia kronis


12/25

PURSED LIP BREATHING

Pursed lip breathing = meningkatkan

penggunaan otot interkostal, menurunkan RR,

meningkatkan volume tidal, dan meningkatkan

saturasi oksigen


13/25

ANALISIS DATA

Tanda dan gejala Etiologi Masalah

keperawatanDS 3 batukna

bertambah parah

berdahak kental serta

sulit dikeluarkan'

berwarna kuning'

mengeluh sesak nafasDO 3 00:!&/menit' nadi("&/menit ron#hibilateral

Asap rokok/polutan

Mengiritasi jalan nafas

Inflamasi

Hipersekresi mukus

Fungsi silia menurun

Mukus lebih banyak

Bronchial menyempit. Dinding

bronchial menbalMukus menyumbat airway

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas


14/25


keperawatanDS : mengeluh sesak

DO: nadi 120x/menit,

RR 30x/menit, SPO2

89%, hasil AGD : pH

7.29, PaC02 56 mmHg,

Pa02 64 mmHg, HC03

33 mmol/L, sianosis,

clubbing finger

Mukus lebih banyak , terjadi

dalam waktu lama

Alveoli rusak & fibrosis

Pertukaran O2 &CO2

terganggu

Gangguan pertukaran gas

Gangguan

pertukaran gas


15/25


keperawatan

DS : merasa

kelelahan saat

melakukan aktivitas

sehari-hari. Kegiatan

sehari-hari hanya

merokok, tidur siang,

nonton tv, merasa

berdebar-debar saat

melakukan aktivitassehari-hari

DO : nadi

120x/menit, TD

180/100mmHg, RR

30x/menit, sianosis

Batuk kronis dan

penumpukan sputum

Hipoksia jaringan

Ketidakseimbangan suplai

dan kebutuhan

Intoleransi aktivitas

Intoleransi

aktivitas


16/25

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan peningkatan produksi

mucus.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan

dengan perubahan membrane kapiler alveoli.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelelahan, hipoksemia.


17/25

PERENCANAAN

DX. 1ketidakefketifan bersihan jalan nafas b.d

peningkatan produksi mukus

Tujuan: setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x 24 jam klien akan :Mendemonstrasikan batuk efektif, suara nafas bersih

Kulit tidak sianosis

Menjaga kepatenan jalan nafas

Mengidentifikasi dan menghindari faktor yg

menyebabkan bersihan jalan nafas tidak efektif


18/25

NOC: Aspiration prevention , Respiratory

status :airway patency (indicator: batuk efektif,

akumulasi secret, RR, irama nafas, kedalamaninspirasi, penggunaan otot bantu nafas)

NIC : airway management, cough

enhancement, respiratory monitoring


19/25

INTERVENSI

1. kaji tingkat kesadaran dan status mental, TTV, usaha

bernafas, warna kulit, suara nafas secara rutin

2. Dapatkan sample sputum karakteristik, bau warna,

kekentalan

3.

Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yangnyaman/posisi duduk

4.Ajakan teknikhuff cough : teknik untuk mencegah glottis

menutup saat batuk sehingga dapat mengeluarkan sekret

pada jlan nafas

5. Berikan oksigen dan terapi respirasi sesuai order6. Evaluasi hasil AGD, dan laporkan kepada dokter hasilnya

7. Berikan bronkodilator dan antibiotik sesuai order, dan

evaluasi kefektifannya

8. Kaji tanda adanya CHF, dan laporkan pada dokter hasilnya


20/25

Dx. 2Gangguan pertukaran gas berhubungan

dengan perubahan membrane kapiler alveoli

Tujuan: setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x 24 jam klien akanMenunjukkan oksigenasi yang adekuat ditandai

dengan nilai gas darah dalam rentang normal pasien

Mempertahankan kondisi paru-paru yang bersih dan

tidak ada tanda distres pernafasan

Mengatakan pemahaman terhadap pemberianoksigen dan terapi lain


21/25

NOC: Respiratory status : gas exchange (indicator

:PaO2, PaCO2, pH arteri, SPO2, hasil X-ray,

sesak saat istirahat, sesak karena aktivitas

ringan, sianosis, kelelahan), Vital sign (TD, suhu,

nadi, RR)NIC :Acid-base managemet, Respiratory

monitoring, Oxygen therapy


22/25

INTERVENSI

Kaji tingkat kesadaran dan status mental

Pertahankan kepatenan jalan nafas

Evaluasi frekuensi nafas, usaha bernafas, warna kulit,

oksigenasi dengan oksimetri nadi

Dengarkan suara nafas dan laporkan ketidaknormalanpada dokter

Kaji TTV klien (peningkatan nadihipoksia, tekikardi dan

peningkatan suhuinfeksi)

Lihat kembali hasi AGD, dan laporkan adanya

ketidaknormalanBerikan obat dan terapi oksigen (2-3 L/menit) sesuai order

Bantu klien untuk memposisikan diri dengan

nyaman(posisi duduk), anjurkan klien untuk bernafas

menggunakan pursed lip breathing


23/25

Dx. 3.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

hipoksemia.

Tujuan :setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam klien akanBerpartisipasi dalam aktivitas dengan rentang tanda

vital yang normal.

Mempertahankan warna kulit normal saat aktivitas

Menunjukkan toleransi terhadap aktivitas


24/25

NOC :Activity tolerance (indikator : saturasi

oksigen saat aktivitas, nadi, RR, TD, kemudahan

bernafas, warna kulit)

NIC :Energy management, Activity therapy

Intervensi :

Bantu klien melakukan ADL, dan kebersihn diri

Rencanakan perawatan dan terapi agar tidakmengganggu waktu istirahat klien.

Kaji status oksigenasi saat ada peningkatan

aktivitas


25/25

PROMOSI KESEHATAN

Latihan nafas

Program latihan fisik bertahap

Berhenti merokok

Kuliah Klarifikasi Nc 3

Documents

Transcript of Kuliah Klarifikasi Nc 3