Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKomisi Akreditasi Rumah Sakit

PELAKSANAAN SURVEI

1. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,KESELAMATAN PASIEN, DAN MDGs

2. TELAAH DOKUMEN

3. TELAAH REKAM MEDIK TERTUTUP

4. TELUSUR PASIEN

5. TELUSUR LINGKUNGAN PERIKSA FASILITAS

6. TELUSUR KPS

7. PRESENTASI FMEA, PEDOMAN PRAKTIK KLINIS/CLINICALPATHWAYS,RISK MANAJEMEN DAN IKP (INSIDENKESELAMATAN PASIEN)

8. WAWANCARA PIMPINAN

1. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,KESELAMATAN PASIEN, DAN MDGs

2. TELAAH DOKUMEN

3. TELAAH REKAM MEDIK TERTUTUP

4. TELUSUR PASIEN

5. TELUSUR LINGKUNGAN PERIKSA FASILITAS

6. TELUSUR KPS

7. PRESENTASI FMEA, PEDOMAN PRAKTIK KLINIS/CLINICALPATHWAYS,RISK MANAJEMEN DAN IKP (INSIDENKESELAMATAN PASIEN)

8. WAWANCARA PIMPINAN

Hari PertamaWaktu Surveior Manajemen Surveior Medis Surveior Keperawatan

08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) Pantun KTS

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior09.30 - 9.45 REHAT KOPI

Surveior meminta1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan utk telaah RM Tertutup2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

REHAT KOPISurveior meminta1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan utk telaah RM Tertutup2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 -12.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,

MKI*

Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumenSKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)

Perencanaan Telusur Pasien12.30 -13.30 ISHOMA13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen

DataTelusur MPO

Telusur IndividuAPK, AP, PP, PAB

Telusur MDGsTelusur HPK, PPK, SKP, PPI

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)08.45- 09.00 REHAT KOPI09.00- 12.00 Telusur

MFKTelusur Individu

APK, AP, PP,PAB

TelusurHPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA13.00- 14.30 Telusur

MFKTelusur

APK, AP, PP,PAB

TelusurHPK, PPK, SKP, PPI

13.00- 14.30 TelusurMFK

TelusurAPK, AP, PP,

PAB

TelusurHPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Telusur PMKPRS mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen

Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2

sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)10.00–11.15 Telusur Lanjutan

MKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI11.30–13.00 Telusur KPS

MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

11.30–13.00 Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA14.00–15.00 Penyusunan Laporan

15.00–16.00 Exit ConferencePenutupan

Klarifikasi dan Masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

Tujuan :Untuk memahami proses dari survei dan temuannya yang dapatberpengaruh terhadap keputusan survei Lokasi : Diserahkan ke RS Peserta dari rumah sakit :

• Direksi RS.• Komite Medis• Pimpinan medis dan keperawatan• Koordinator survei rumah sakit/Ketua Tim Akreditasi RS• Pimpinan unit kerja yang di lakukan survei pada sehari

sebelumnya• Pimpinan lainnya yang ditunjuk pimpinan RS

Surveior : Semua surveior

Tujuan :Untuk memahami proses dari survei dan temuannya yang dapatberpengaruh terhadap keputusan survei Lokasi : Diserahkan ke RS Peserta dari rumah sakit :

• Direksi RS.• Komite Medis• Pimpinan medis dan keperawatan• Koordinator survei rumah sakit/Ketua Tim Akreditasi RS• Pimpinan unit kerja yang di lakukan survei pada sehari

sebelumnya• Pimpinan lainnya yang ditunjuk pimpinan RS

Surveior : Semua surveior

Apa yang akan berlangsungAcara ini berlangsung singkat selama 30 sampai 60 menit tergantungjumlah surveior dalam tim.Selama brifing harian para Suveior bertindak sbb :1. Memberikan rangkuman kegiatan survei yang telah selesai

dilakukan kemarin2. Memberi komentar umum ttg masalah penting dari hasil kegiatan

survei kemarin3. Mencatat secara spesifik temuan positif4. Memperhatikan pola dan kecenderungan yang menjadi masalah

penting yang dapat berpengaruh terhadap ketidakpatuhanterhadap standar. Surveior tidak memberi laporan ttg observasitunggal yang tidak berpengaruh pada skor.

5. Beritahu RS bhw temuan akhir dari standar apapun hanya mungkinjika semua kegiatan survei diselesaikan dan dikumpulkan.

Apa yang akan berlangsungAcara ini berlangsung singkat selama 30 sampai 60 menit tergantungjumlah surveior dalam tim.Selama brifing harian para Suveior bertindak sbb :1. Memberikan rangkuman kegiatan survei yang telah selesai

dilakukan kemarin2. Memberi komentar umum ttg masalah penting dari hasil kegiatan

survei kemarin3. Mencatat secara spesifik temuan positif4. Memperhatikan pola dan kecenderungan yang menjadi masalah

penting yang dapat berpengaruh terhadap ketidakpatuhanterhadap standar. Surveior tidak memberi laporan ttg observasitunggal yang tidak berpengaruh pada skor.

5. Beritahu RS bhw temuan akhir dari standar apapun hanya mungkinjika semua kegiatan survei diselesaikan dan dikumpulkan.

6. Beri kesemapatan RS memberi informasi yang belum sempatdisampaikan waku survei berlangsung sehari sebelumnya

7. Perhatikan permintaan RS untuk membahas temuan danberitahukan kapan diskusi ini dapat dilakukan

8. Sediakan waktu untuk mengadakan diskusi mendalam ataumembuat telaah dari bukti kepatuhan tentang masalah yangtimbul

9. Bahas acara survei utk hari berikutnya (termasuk penunjukkantelusur pasien) dan buat penyesuaian seperlunya sesuaikebutuhan RS atau kebutuhan utk melakukan asesmen thd sebuahmasalah pd acara “kegiatan survei terfokus”.

10. Tutup acara brifing harian dan alihkan ke acara berikut sesuaiacara.

6. Beri kesemapatan RS memberi informasi yang belum sempatdisampaikan waku survei berlangsung sehari sebelumnya

7. Perhatikan permintaan RS untuk membahas temuan danberitahukan kapan diskusi ini dapat dilakukan

8. Sediakan waktu untuk mengadakan diskusi mendalam ataumembuat telaah dari bukti kepatuhan tentang masalah yangtimbul

9. Bahas acara survei utk hari berikutnya (termasuk penunjukkantelusur pasien) dan buat penyesuaian seperlunya sesuaikebutuhan RS atau kebutuhan utk melakukan asesmen thd sebuahmasalah pd acara “kegiatan survei terfokus”.

10. Tutup acara brifing harian dan alihkan ke acara berikut sesuaiacara.

Surveior tidak melakukan hal-hal sbb :1. Mengulangi pengamatan yang telah disampaikan sehari

sebelumnya kecuali hal itu terkait dengan masalah sistemik yangdiketemukan

2. Bahas, secara rinci, setiap kegiatan survei, pencatatan spesifik,dan pembicaraan yang dilakukan selama melakukan kegiatantelusur

3. Menunda kegiatan survei hari itu hanya karena harus membahasmasalah yang terjadi sehari sebelumnya.

Surveior tidak melakukan hal-hal sbb :1. Mengulangi pengamatan yang telah disampaikan sehari

sebelumnya kecuali hal itu terkait dengan masalah sistemik yangdiketemukan

2. Bahas, secara rinci, setiap kegiatan survei, pencatatan spesifik,dan pembicaraan yang dilakukan selama melakukan kegiatantelusur

3. Menunda kegiatan survei hari itu hanya karena harus membahasmasalah yang terjadi sehari sebelumnya.

Tujuan :Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi antara DirekturUtama, Direksi dan Staf di RS dalam rangka menyelesaikan masalah(problem solving) yang berhubungan dengan kinerja RS. Peserta : Direktur Utama dan Direksi RS. Pimpinan RS yang lain. Dewan Pengawas RS / yang mewakili pemilik. Ketua Komite Medik. Pimpinan keperawatan RS. Ketua Komite/Tim Mutu RS. Pimpinan senior lainnya.Pertemuan ini tidak dimaksudkan dihadiri oleh banyak peserta, agarinteraksi mudah dilakukan dan efektif.

Wawancara dgn Pimpinan – TKP

Tujuan :Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi antara DirekturUtama, Direksi dan Staf di RS dalam rangka menyelesaikan masalah(problem solving) yang berhubungan dengan kinerja RS. Peserta : Direktur Utama dan Direksi RS. Pimpinan RS yang lain. Dewan Pengawas RS / yang mewakili pemilik. Ketua Komite Medik. Pimpinan keperawatan RS. Ketua Komite/Tim Mutu RS. Pimpinan senior lainnya.Pertemuan ini tidak dimaksudkan dihadiri oleh banyak peserta, agarinteraksi mudah dilakukan dan efektif.

Sureveior : semua Surveior Masalah yang dibahas :Evaluasi tentang keterlibatan Direksi RS dalam menjalankanpengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan RS.Standar-standar dibawah ini akan dibahas : Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP). Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS). Hak Pasien dan Keluarga (HPK). Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB). Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP). Manajemen dan PenggunaanObat (MPO). Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).

Sureveior : semua Surveior Masalah yang dibahas :Evaluasi tentang keterlibatan Direksi RS dalam menjalankanpengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan RS.Standar-standar dibawah ini akan dibahas : Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP). Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS). Hak Pasien dan Keluarga (HPK). Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB). Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP). Manajemen dan PenggunaanObat (MPO). Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).

Bahan yang dibutuhkan :Selama pertemuan surveior akan melakukan telah dokumen sbb : Struktur organisasi RS. Uraian Visi dan Misi RS. Anggaran belanja. Dokumen rencana strategik. Manajemen sumber daya manusia. Rencana manjemen Informasi. Rencana manajemen mutu. Lembar kerja (work sheet)peraturan dan perundangan.

Bahan yang dibutuhkan :Selama pertemuan surveior akan melakukan telah dokumen sbb : Struktur organisasi RS. Uraian Visi dan Misi RS. Anggaran belanja. Dokumen rencana strategik. Manajemen sumber daya manusia. Rencana manjemen Informasi. Rencana manajemen mutu. Lembar kerja (work sheet)peraturan dan perundangan.

Proses Surveior mengajukan pertanyaan berkaitan dengan masalah

kepemimpinan dan keputusan yang telah diambil menyangkutmasalah yang diketemukan dalam survei.

Setiap peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untukmenjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan agarpertemuan menjadi sesi interakitf.

Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar tertentuberkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan(TKP) disamping tentang standar lainnya.

Dalam wawancara ini, surveior juga akan melakukan identifikasimasalah yang akan dibahas lagi di kegiatan survei lain yad.

Proses Surveior mengajukan pertanyaan berkaitan dengan masalah

kepemimpinan dan keputusan yang telah diambil menyangkutmasalah yang diketemukan dalam survei.

Setiap peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untukmenjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan agarpertemuan menjadi sesi interakitf.

Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar tertentuberkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan(TKP) disamping tentang standar lainnya.

Dalam wawancara ini, surveior juga akan melakukan identifikasimasalah yang akan dibahas lagi di kegiatan survei lain yad.

Persiapan Rumah Sakit Rumah sakit, menetapkan peserta pertemuan. Walaupun pimpinan harus memahami semua standar, namun

sebelum survei, pimpinan harus membaca seksama Bab TKP. Dalam mempersiapkan diri ini ada baiknya mengubah kalimat

standar menjadi sebuah pertanyaan. Lakukan simulasi (Mock) wawancara.

Persiapan Rumah Sakit Rumah sakit, menetapkan peserta pertemuan. Walaupun pimpinan harus memahami semua standar, namun

sebelum survei, pimpinan harus membaca seksama Bab TKP. Dalam mempersiapkan diri ini ada baiknya mengubah kalimat

standar menjadi sebuah pertanyaan. Lakukan simulasi (Mock) wawancara.

Beberapa contoh pertanyaan : TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan

menggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untukmengelola RS.

TKP.1.2, EP.3 : Strategi dan program apa yang ditetapkan untukmenjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset ?

TKP. 1.5 : Berikan contoh terbaru, bagaimana dewan pengawasRS mendukung dan meningkatkan manajemen mutu dankeselamatan paien ?

TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yangdiberikan pihak luar RS yang diadakan berdasar kontrak ?

TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasipelayanan yang diberikan setiap departemen ? Bagaimana andatahu bahwa dokumen yang ada merupakan dokumen terkini.

Beberapa contoh pertanyaan : TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan

menggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untukmengelola RS.

TKP.1.2, EP.3 : Strategi dan program apa yang ditetapkan untukmenjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset ?

TKP. 1.5 : Berikan contoh terbaru, bagaimana dewan pengawasRS mendukung dan meningkatkan manajemen mutu dankeselamatan paien ?

TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yangdiberikan pihak luar RS yang diadakan berdasar kontrak ?

TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasipelayanan yang diberikan setiap departemen ? Bagaimana andatahu bahwa dokumen yang ada merupakan dokumen terkini.

No. STANDAR/ELEMEN

PENILAIAN

LANGKAHPEMENUHAN

EP

METODEPERBAIKAN

INDIKATORPENCAPAIAN

WAKTU PIC KET

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGISRS ............................................

Cara PenilaianSkor – Nilai

I. Penilaian Elemen Penilaian1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 % = 102. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 % = 53. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 % = 04. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan : --II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10)III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh

EP X 10)

I. Penilaian Elemen Penilaian1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 % = 102. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 % = 53. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 % = 04. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan : --II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10)III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh

EP X 10)

Standar APK 1.1.3.RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menungguatau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.Elemen penilaian APK 1.1.3.1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan

terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan

memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengankeperluan klinik mereka.

3. Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis pasien.4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara

konsisten.

18

Standar APK 1.1.3.RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menungguatau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.Elemen penilaian APK 1.1.3.1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan

terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan

memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengankeperluan klinik mereka.

3. Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis pasien.4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara

konsisten.

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit – v.2012

TelusurDokumen Skor : 0 / 5 / 10

Nilai : %Std Sasaran(Wawancara) Materi

Std.APK.1.1.3. 30:40 = 75,00 %

EP.1 1. Pimpinan RS2. Staf Admisi Rawat

Inap dan RawatJalan

3. Tim Dr dan Drg4. Tim Medical

Information5. Staf Keperawatan6. Pasien

Pemberian informasikepada pasien bilaakan terjadi penundaanpelayanan ataupengobatan

Regulasi RS :• Kebijakan/

panduanpenundaanpelayanan ataupengobatan

• Prosedurpemberianinformasi

Dokumenimplementasi :Rekam medis

10

1. Pimpinan RS2. Staf Admisi Rawat

Inap dan RawatJalan

3. Tim Dr dan Drg4. Tim Medical

Information5. Staf Keperawatan6. Pasien

Pemberian informasikepada pasien bilaakan terjadi penundaanpelayanan ataupengobatan

Regulasi RS :• Kebijakan/

panduanpenundaanpelayanan ataupengobatan

• Prosedurpemberianinformasi

Dokumenimplementasi :Rekam medis

EP. 2 Pemberian informasi .. 10EP. 3 Pencatatan

informasi….. 5

EP. 4 Penyusunan kebijakan 5

Bab APK : 23 Standar & 105 Elemen Penilaian.Total skor EP=895 Nilai Bab APK : 895 / 1050 = 85,24 %

Kriteria KelulusanStatus Kriteria Bab

TingkatDasar

(4)

Bab 4D (Dasar)@ > 80%Bab 11L (Lain)@ > 20%

1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

TingkatMadya

(8)

Bab 4D + 4L@ > 80%Bab 7L @ > 20%

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

TingkatMadya

(8)

Bab 4D + 4L@ > 80%Bab 7L @ > 20%

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

TingkatUtama

(12)

Bab 4D + 8L@ > 80%Bab 3L @ > 20%

TingkatParipurna

(15)Bab 4D + 11L@ > 80%

Kriteria Penilaian Ulang / Remedial :1. Penilaian Ulang hanya dilakukan pada Bab

Dasar, yaitu bila ada Bab Dasar dengan nilaiminimal 60 %.

2. Penilaian Ulang dilakukan paling cepat 3bulan, paling lambat 6 bulan

3. Surveior ditunjuk oleh KARS dengan biayadari RS.

Peningkatan Akreditasi : Paling cepat 1 tahun

Kriteria Kelulusan

Kriteria Penilaian Ulang / Remedial :1. Penilaian Ulang hanya dilakukan pada Bab

Dasar, yaitu bila ada Bab Dasar dengan nilaiminimal 60 %.

2. Penilaian Ulang dilakukan paling cepat 3bulan, paling lambat 6 bulan

3. Surveior ditunjuk oleh KARS dengan biayadari RS.

Peningkatan Akreditasi : Paling cepat 1 tahun

Terima kasihatas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKARS