INFEKSI SALURAN KEMIH & PENYAKIT MENULAR SEKSUALEnny Suswati, dr. MKes.*

DEFINISIISK : Terdapatnya bakteriuri disertai reaksi inflamasiBAKTERIURI- Adanya kuman didalam urin- Bermakna : 105 bakt/ml- Tergantung cara pengambilan sample- Pada wanita muda urin S.P.P 102 bakt/ml- Bisa disertai piuri atau tanpa piuriPIURI- Adanya lekosit dalam urin 5/LPB- Bisa - disertai bakteriuri - steril TBC*

ETIOLOGINonspesifik disebabkan - Batang gram (-) aerob : E coli, P mirabilis- Kokus gram (+) : Stafilokokokus, Enterokus- Anaerob obligate : Bakterioides.- Lain-lain: Chlamidia trachomatis, UreaplasmaSpesifikDisebabkan mikroorganisme spesifik yang memberikan gejala yang khasMisal: Tuberkulosis, Gonorrhea, Actinomycosis*

LOKALISASIUpper urinary tract. infectionGinjal, UreterLower urinary tract. ifectionBuli, UrethraLAMAAkutKronis kurang tepat - persistent- recurrent*

*Only lower part of urethra has a resident bacterial floraRest of the urinary tract is normally sterileFlushing effect of urine flowLocal phagocytic activityMucosal IgA and secretions from prostatic and urethral glandsUrinary Tract

*Bacteriuria Presence of bacteria in the urineDefinitionsPyuriaPresence of WBCs in the urineCystitisUTI associated with superficial mucosa o f bladderPyelonephritis UTI of renal parenchyma and or collection systemUncomplicated UTIInfection involving structurally and functionally normal urinary tract (simple UTI)Complicated UTIInfection involving structurally and functionally abnormal urinary tractUrethritisInfection of the urethra

*Concept of Significant BacteriuriaUp to 104/ml considered normal i.e. Insignificant105/ml and above considered to be SignificantConcept valid only for voided specimen of urineExceptions - slow growing organisms, patient on antibiotic therapy, diuretic therapy

*Shortness of female urethraSexual intercourse (honeymoon cystitis)Pregnancy & Contraceptive devicesProstatic hypertrophyNeurogenic bladderAbnormal kidney & bladder or stonesCatheterization or surgical instrumentationPredisposing factors for UTI

*Ability to adhere urinary epithelial cellsSome strains of E coli (uropathogens) possess pili interacting with galactose containing receptor sites on epithelial cell surfacesProteus sp. possess urease, which raises the pH and cause precipitation of phosphate crystals leading to stone formationsPathogenicityEntry of microorganismsBy ascending route following colonization or periurethral area by enteric organismsRarely hematogenous

*Collection of SpecimensClean catch mid-stream specimen of urineEarly morning sample preferredCatheter specimenSuprapubic aspirationDifferential specimen from two uretersInstructions to the patientsEarly transport to the lab essential

KLASIFIKASI ISK (STAMEY 1980)1. Infeksi pertama (First infection)- Infeksi pertama kalinya- Umumnya uncomplicated, sensitif terhadap AB- Sering pada wanita muda, 1/3 recurrens2. Unresolved bacteriuria- Urine tak pernah steril selama terapi- Penyebab :- Resisten terhadap AB - Reinfeksi- Pasien tidak disiplin - CRF- Infeksi campuran - Batu staghorn terinfeksi- Bakteri cepat berubah menjadi resisten *

3. Bacterial Persistence Kultur urin steril selama th/ tetapi segera (+) bila th/ dihentikan sumber infeksi (+)Penyebab - Batu infeksi - Stump ureter terinfeksi - Prostatitis kronis - Popillary necrosis terinfeksi - Ginjal atrofi terinfeksi - Kista urachus terinfeksi - Fistel - Infected medullary sponge kidney - Obstructive nephropathy - divertikel urethra - Divertikel pielokaliks - Benda asing terinfeksi*

4. Reinfeksi - Timbul infeksi baru dengan patogen yang baru - Interval dengan infeksi terdahulu bervariasi - 80% rekurensi reinfeksi*

PATOGENESIS 4 route infeksi Ascending Dari : - buli ke ginjal refluks - urethra ke prostat, buli Hematogen Ke : ginjal, prostat, testis Limfogen Dari usus, cervix ke buli, ginjal Direct extention Dari usus ke buli

*

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA I.S.K.1. Faktor virulensi bakteri2. Faktor kepekaan ekstrinsik2.1. Pada wanita2.1.1. Introitus2.1.2. Urethra pendek2.2. Pada pria Prostat mensekresi zat anti bakteri bila /(-) Bacterial prostatitis3. Faktor kepekaan intrinsikNeurogenic bladder, rest urine, batu memudahkan infeksi.Surface mucin, GAG, urinary antibody, PH urine.*

4. Faktor ureter & ginjalAdanya Vesicoureteral reflux, kualitas pristaltik ureter & kepekaan medula ginjal terhadap infeksi Obstructive uropathy, renal blood flow & adanya benda asing me (+) kepekaan terhadap infeksi.*

CARA PENGAMBILAN SAMPLEUntuk me (-) kontaminasi terutama pada wanita 1. Aspirasi supra pubik2. Mid Stream Posisi lithotomy, perinum & gen.ext dibersihkan dengan sabun.3. Kateterisasi (jangan dari urine bag)

Untuk mengambil sample urine dari ginjal pakai kateter ureter.*

INFEKSITRAK.URINARIUSTRAK. GENITALISSPESIFIKNON SPESIFIK- Ginjal- Ureter- Buli - Urethra- Prostat- Epididymis- Testis*

INFEKSI NON SPESIFIK GINJAL - Pielonefritis - Abses ginjal - Abses perirenal - Interstitial nephritisURETER - UreteritisBULI - Sistitis - Akut - BerulangURETHRA - urethritis - Akut - kronisAkutKronis*

*

GejalaDisuriaPolakisuriaUrgency (terdesak kencing)Nyeri supra pubikRasa terbakar di uretra atau muara uretra luarStranguriaTenesmusNokturiaKolik ginjal dan ureterHematuria

*

INTERACTION BETWEEN THE HOST AND BACTERIA To produce a UTI AdhereMultiplyColonize Invade the urinary tractBACTERIAL FACTORS (FIGURE 8.1)HOST DEFENSE (FIGURE 8.2)*

Figure 8.1 Bacterial factors that influence the host-bacteria interaction in urinary tract infection (UTI).*

Figure 8.2 Local host defense factors that govern host susceptibility in urinary tract infection. HLA, human leukocyte antigen; PMN, polymorphonuclear; ICAM, intercellular adhesion molecule; IL, interleukin.*

*Culture: procedureCystitis is usually caused by a single species of bacterium present at >105/mlStandard loopful of urine is streaked onto a selective medium, e.g. CLEDTypically 1l Incubate overnight and count the coloniesIf a genuine UTI, should see >100 colonies; this = >100 bacteria/l or >105/ml

*Culture: interpretation>105/ml of a single species strongly suggests a UTI104-105/ml of a single species is equivocal needs repeat specimen for testing1 species in any numbers suggests contaminationCatheter and suprapubic urines should be interpreted differently

*Lab Diagnosis of UTISpecimensUrineMid stream urine (MSU)Catheter specimen urine (CSU)Microscopy wet mountBacteria / crystals/ castsGNB/GPCPus cells / hpfGram stainSupra pubic aspiration (SPA)Urine CultureStandard loop techniqueKass semi-qauntative methodTo know significant bacteriruria(1 bacterium / field is significant)Urine transport device (boric acid or refrigerate)

*Sensitivity testingClinical isolates are tested against antibiotics thata) are filtered by kidneysb) are usually effective against common agentsSince UTIs are common, drugs should be cheap!Typical course of treatment: 5-7 days orally, resulting in sterile urineNitrofurantoin, nalidixic acid, trimethoprim, ampicillin + gentamicin, cephalosporins

*Antibiotic sensitivities

AdhesiMerupakan tahapan penting bakteri patogen penyebab infeksiDiperantarai oleh protein adhesi dan karbohidrat dari sel hostMenentukan kemampuan organisme menyebabkan infeksi*

Insidensi ISKMasyarakat 85%, ascendenHospital, krn pemakaian kateter 50%, ascenden dan descendenHematogen ------sepsis, meningitis Penyebab : E. coli strain UPECWanita < 10 th, 20-40 thLak-laki lbh jarang, lansia krn pembesaran prostat*

*DiagnosisUrine culture yielding greater than 100,000 colony-forming units (105 CFU) per ml = significant bacteriuria.However, 30% or more of symptomatic women have CFU counts below this levelTherefore, urine cultures are no longer advocated pyuria (slide/dipstick)Leukocyte esterase test - sensitivity of 75-90% pyuria associated UTIDipstick test for nitrite a surrogate marker for bacteriuria - not all uropathogens reduce nitrates to nitriteGram stains of urine can be used to detect bacteriuria - time-consuming and has low sensitivity

Faktor virulensiAdhesin, tipe 1 pili, P pili dpt adhesi ke ginjal, hanya dimiliki oleh UPECKemampuan invasi ke uroepithelToksin, endotoksin pada LPS dan exotoksin yaitu hemolisin (Hly A), cytotoxic Necrotizing factor-1 (CNF-1)*

E. Coli dgn pewarnaan Gram*

E. Coli *

E. Coli pada media EMB tampak methalic sheen*

E coli pada media TSI*

ProteusProteus mirabilisPasien pemakai kateter, anomali pd saluran kencingKomlikasibatu buli-buli dan batu ginjalSepsis *

P. Mirabilis pada media TSI*

P mirabilis pewarnaan Gram*

Faktor virulensiFimbriaeUreaseHemolisinIgA dan IgG proteaseKemampuan melakukan invase*

Table 8.2 Midstream Urine criteria for urinary tract infections*

2. Sexsual transmited diseasePenyakit yg ditularkan melalui hubungan seksualPasangan lbh dr satuBakteri:N. gonorhoeT. pallidumH. ducrey*

A. Neisseria gonorhoeFamili NeisseriaceaeGonococcusMirip meningococcusDiplokokus, Gram negatifTdk bergerak, tidak bersporaIntraselulerBtk spt ginjal

*

Ciri-ciri4 tipe koloni, tipe 1-4Tipe 1 & 2, kecil, coklat, mempunyai pili dan virulenTipe 3 dan 4, lebih besar, tidak berpigmen, tidak berpili, tdk virulenInfeksi akut tipe 1 & 2*

*

*

*

*

Struktur antigenAntigen pili, omp, LPS, IgA proteaseSecara serologik gonokokus bersifat heterogen dan menunjukkan reaksi silang dgn meningokokus*

Patogeneitas, patologi, gejala klinikTipe 1, 2 memiliki pili, utk memperkuat perlekatan pada sel epitel dan memperbesar pertahanan thd fagositosisGen pembentuk beta laktamase, resisten penisilinMenyerang selaput lendir sal kemih, mata, rektum, tenggorok, menyebabkan supurasi akut diikuti peradangan menahun dan fibrosis*

Laki-lakiUretritis, bernanah krem kuning, sakit saat kencingDpt meluas ke prostat & epididimisSesudah supurasi, fibrosis ---striktura uretraInfeksi uretra dpt tanpa gejala*

wanitaAwalnya infeksi endoserviksMeluas ke uretra dan vagina dgn sekret mukopurulenMenjalar ke tuba, salpingitis, peradangan pelvis, fibrosis, obliterasi tuba infertilServisitis gonokokus menahun atau proktitis sering tanpa gejala*

Bakteremia gonokokus lesi kulit (papulla hemoragik, pustula), artritis, tenosinovitis (t.u. lutut, pergelangan kaki, tangan)Pharingitis, endokarditis, meningitis, konjuctivitisOfthalmia neonatorus, bayi dgn ibu menderita gonorhoe. Bisa mengenai semua struktur mata dan menimbulkan kebutaan. Dicegah dgn tetrasiklin, eritromisin atau perak nitrat tetes mata*

*

*Dissaminated GonorrheaMenyebar hematogenYang tersering adalah bentuk dermatitis artritis gonorhoeSering pada pasien yang asymtomatis>>>Pada wanita

*

Pemeriksaan lab.Bahan: nanah stsu sekretMikroskopik:Akut: cat Gram: diplokokus intraselulerKronis: sekret sdkt gonokokus sulit ditemukan, perlu kulturTanam pd media selektif, Thayer MartinIdentifikasi dgn reaksi fermentasi thd gula-gulaSerologik Ab IgG dan IgA thd pili*

ImunitasDpt berulang dan relapsTdk dijumpai resistensi thd reinfeksiAb, berupa IgG dan IgA permukaan mukos, daya lindung lemah*

TerapiPenisilin G im 2,4-4,8 juta ditambah 1 gram probenecid peroral dosis tunggalAmoksisilin 3,5 gram kombinasi 1 gram probenesid per oralTergantung sensitivitas masing-masing daerah.*

*Treponema pallidum Sebabkan SyphilisTreponema perteneuSebabkan Frambusia / Yaws / PathekTreponema carateumSebabkan Pinta

*Treponema PallidumPaling invasif di bandingkan dengan T. perteneu dan T. carateumBentuk spiral, seperti pembuka tutup botol (corkscrew)Sulit diwarnai karena dinding sel yang tebalDinding sel mengandung Gycosamino-glycan

*

*Sel bakteri Treponema pallidum mengandung banyak lipid (cardiolipin, cholesterol)Pergerakan berputar pada sumbu spiralnyabakteri ini tidak bisa tumbuh pada media sintetis in vitro

*Pathogenesis T. pallidum menyebabkan penyakit SyphilisSyphilis ditularkan hanya dari orang-ke orang melalui kontak seksualMasa incubasi 10-90 hari dari mulai masuk sampai timbul gejala klinisBisa menyebar hematogen keseluruh organ

*Gejala klinisGejala klinis terdiri dari 3 stadium (stage): Stadium primer Stadium sekunder Stadium tersierAda Congenital Syphilis

* Stadium primerBakteri masuk melalui kulit / mukosaSetelah beberapa minggu setelah infeksiMenimbulkan infeksi lokal dengan gejala utama :Ulcus durum (hard cancre), yaitu ulcus dengan dasar keras, batas tegas, merah Tidak nyeriLesinya banyak mengandung treponema dan sangat menularBiasanya di alat genital pria/wanita

*

*

* Stadium sekunderPada Fase ini ulcus durum di genital sudah sembuh, kemudian terjadi masa asymtomatis selama 2- 24 minggu (fase laten)Terjadi ruam di kulit (skin rash)Ruam menyebar dari tapak tangan sampai tungkaiRuam menetap selama 2-6 minggu

*

* Stadium tersierPada Fase ini dapat timbul erupsi granuloma pada seluruh bagian tubuh dan bisa berakibat fatalKerusakan karena granuloma pada Cardiovascular dan Neurologis adalah yang sering mematikanDapat timbul Gumma, yaitu benjolan granuloma di lipat paha.

*

*Syphilis congenitalApabila infeksi terjadi pada janin dari ibu yang menderita syphilis50% infeksi in utero menyebabkan keguguranBila lahir hidup akan timbul:Early form congenital syphilis: gejala langsung tampak saat lahir, kulit mengelupas, sadle noseLate form congenital syphilis : setelah sekitar 2 tahun tampak Trias Hutchinson: keratitis, tuli (gangguan N. VIII) dan kelainan gigi incicivus

*

*Diagnosis Klinis ( sesuai stadiumnya)Bakteriologis : didapatkan bakteri Treponema pallidum dari material ulcus durum dengan mikroskop lapangan gelap.Immunologis : FTA (fluorescen treponemal antibodi), TPI (treponema palidum immobilization), Wassermant test untuk melihat keberadaan antibody terhadap cardiolipin

*Pengendalian Pencegahan : perilaku seks yang sehat, hindari berganti pasangan yang tidak sah, pakai kondom bila hubungan seks beresiko.Imunisasi tidak adaPengobatan : dengan benzatin penisilin atau penisilin G adalah obat pilihan utama

*

3. Haemophilus ducreyChancroid (ulkus pd genitalia)Dr ulkus: basil-basil kecil, Gram negatif, rantai panjangSukar dibiakkanPertumbuhan paling baik pd darah: kelinci, domba, manusia pd t 550C selama 15 menit*

Haemophilus ducreyi (= Ducrey's bacillus) is a Gram(-) rod which grows in*

Penderita yg telah lama terinfeksi H. ducrey lebih peka thd kuman itu, diketahui dgn suntikan intrakutan sel kuman yg dimatikan dgn pemanasan.Tes positif setelah terinfeksi 2 minggu.*

4. Gardnerella vaginalisFakultatif anaerobPleomorfik basilVaginitis nonspesifikBerhubungan dgn septic abortion, puerperal fever dgn bakteremia, neonatal bacteremiaTx. metronidazole*

Gardnerella Vaginalis Clue Cells Pap Smear X10 Photographic Print*

5. Limfogranuloma venereum (LGV)STDC. trachomatis L1-3Adenitis inguinal yg bernanahDaerah tropik*

*

*

*

Gambaran klinisBbrp hari-mgg post kontak dgn sumber infeksiTimbul papula vesikula cepat lenyapGenital bagian luar, dubur, rektumUlcus atau sembuh sendiriKelenjar getah bening inguinal membesar berwarna ungu, berisi nanahDemam, sakit kepala, mual muntah, meningismus, atralgia*

Dx. Lab.Berasal dari nanah, buboBiakan kantong kuning telur berembrioTes serologik*

imunitasInfeksi tanpa terapi----menahun*

terapiSulfonamid dan tetrasiklin*

Terima kasihSelamat belajar, semoga bermanfaat untuk semua umatamin3x*

***************************