LAMPIRAN 1

KUISIONER

Perilaku Merokok Keluarga Binaan di RT 05/ RW 06 Kampung Garapan, Desa Tanjung Pasir, Kecamatan Teluk Naga, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten.I. Identitas Responden

a) Nama

:

b) Umur

:c) Jenis kelamin

:d) Status dalam keluarga

:

e) Alamat

:

f) Pendidikan terakhir

:

g) Pekerjaan

:II. PertanyaanPerilaku merokok1. Apakah anda merokok?a. Ya

b. Kadang kadang

c. Tidak

2. Berapa lama anda merokok?

a. >5 tahun

b. 5 10 tahun

c. >10 tahun

3. Bagaimana cara anda menghisap rokok?

a. Menghisap asap dalam-dalam sehingga asap memenuhi dada, kemudian mengeluarkan kembali

b. Menghisap asap sedikit kemudian langsung mengeluarkan kembali

Sikap yang salah

4. Bila anda merokok terdapat orang yang tidak merokok disekitar saudara maka yang akan saudara lakukan adalah ?

a. Mematikan rokok tersebut guna menghormati orang yang tidak merokok

b. Tetap meneruskan merokok, karena menurut saya tidak menganggu mereka5. Apa alasan anda untuk merokok?

a. Iseng

b. Penasaran/Ingin mencoba-cobac. Diajak/dipaksa teman

d. lainnya, sebutkan.6. Bila teman atau seseorang datang kepada anda dan menawarkan sebatang rokok maka sikap saudara?

a. Menerima dengan senang hati

b. Menolak dan mengatakan anda tidak merokok.

Pengetahuan yang kurang memadai

7. Apakah anda tahu bahaya merokok?

a. Ya

b. Ragu

c. Tidak

Percaya akan rokok membuat lebih jantan

8. Apakah anda merasa apabila merokok terlihat lebih jantan?a. Ya b. Kadang-kadangc. Tidak Ekonomi yang rendah

9. Berapa rata-rata penghasilan Anda dalam sebulan ?

a. < Rp.2.000.000,-b. Rp.2.000.000,- s/d Rp. 2.500.000,-c. > Rp. 2.500.000,-Kurangnya jumlah Tenaga kesehatan

7. Apakah didaerah anda ada penyuluhan tentang bahaya merokok oleh petugas kesehatan?a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak Pendidikan yang rendah

8. Apa tingkat pendidikan terakhir anda?

a. Tidak sekolah

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. D3

f. S1

Tokoh penting sebagai panutan

9. Siapakah orang yang berpengaruh pada anda untuk merokok?a. Orang tua

b. Saudara

c. Tokoh masyarakat

d. Pemuka agama

e. Artis Idola Kebiasaan merokok di lingkungan sekitar

10. Keadaan apa yang membuat Anda merokok ?a. Saat merasa bosan

b. Saat stress/kesal/marah

c. Saat merasa gugup/ menghilangkan ketegangan

d. Saat mulut merasa tidak enak

e. Saat santai/iseng

f. Saat melihat orang merkok

g. Lainnya, sebutkan.11. Berapa banyak rokok yang Anda habiskan setiap hari (rata-rata)?a. 1-10 batang

b. 11-20 batang

c. 21-30 batang

d. Lainnya, sebutkan.

3