KuisionerAnalisis Faktor-Faktor Risiko Yang Berpengaruh Terhadap Kejadian Reaksi Kusta

Di Wilayah Kerja Puskesmas Elly Uyo Diisi oleh pewawancaraNomor Kuisioner:

Tanggal pengisian:

Pewawancara

:Jawaban pada kuisioner ini akan kami rahasiakan.Mohon anda jawab sejujurnya.(Mohon lingkari jawaban yang sesuai)

UmumNama :Umur:

tahun

Jenis Kelamin:Pekerjaan:Suku Bangsa: Reaksi Kusta: 1. Ya

2. TidakKarakteristik Individu

Usia : 1. Kurang dari 15 tahun

2. Lebih dari 15 tahunJenis Kelamin : 1. Pria

2. WanitaPekerjaan : 1. Pekerjaan Kasar

2. Bukan Pekerja KasarKarakteristik Klinis

*Tipe Kusta yang diderita : 1. PB

2. MB* Lihat di kartu penderita1. Berapa lama Saudara menderita kusta?a. > 1 tahunb. < 1 tahun2. Berapa jumlah bercak yang ada di tubuh?a. > 10 lesib. < 10 lesi3. Berapa lama Saudara bekerja tiap harinya?a. > 8 jam seharib. 8 jam seharic. < 8 jam sehariPertanyaan Khusus Wanita

4. Adakah Saudara mengalami menstruasi dalam waktu 1 minggu ini?a. Yab. Tidak*khusus wanita yang mengalami menstruasi secara periodik setiap bulan5. Apakah Saudara dalam kondisi hamil?a. Yab. Tidak6. Apakah Saudara dalam kondisi menyusui?

a. Yab. Tidak7. Apakah Saudara menggunakan metode kontrasepsi hormonal (pil, suntik, implant) ?

a. Ya

b. TidakKarakteristik Status Pengobatan8. Sudah berapa lama menjalani pengobatan?

a. > 6 bulanb. < 6 bulan*Jangka waktu minum obat pertama sampai wawancara / RFT 9. Apakah Saudara berobat reaksi kusta secara teratur sesuai petunjuk Petugas Kesehatan di Puskesmas?a. Yab. Tidak*Lihat riwayat pemberian Prednison di kartu penderitaPenilaian Stres

Nilai Keterangan Checklist

100 Kematian pasangan hidup

73 Perceraian

65 Perpisahan dalam pernikahan

63 Masa dipenjara

63 Kematian anggota keluarga dekat

53 Luka atau penyakit

50 Pernikahan

47 Dihentikan dari pekerjaan

45 Pemulihan hubungan pernikahan

45 Pensiun

44 Perubahan kesehatan dalam diri anggota keluarga

40 Kehamilan

39 Kesulitan dalam bidang seksual

39 Kehadiran anggota keluarga baru

39 Penyesuaian kembali dalam bisnis

38 Perubahan situasi keuangan

37 Kematian teman dekat

36 Perubahan bidang pekerjaan

35 Perubahan seringnya terjadi pertengkaran dalam pernikahan

31 Pengadaian atau pinjaman untuk pembelian kebutuhan primer

30 Percabutan hak mendapatkan pinjaman atau pengadaian

29 Masalah dengan mertua

29 Anak laki-laki atau perempuan meninggalkan rumah

29 Perubahan tanggung jawab dalam pekerjaan

28 Keberhasilan pribadiyang sangay baik

26 Pasangan mulai atau berhenti bekerja

26 Mulai atau mengakhiri sekolah

25 Perubahan dalam kondisi kehidupan

24 Perubahan kebiasaan pribadi

23 Masalah dengan bos

20 Perubahan kondisi kerja ataujam kerja

20 Pindah rumah

20 Pindah sekolah

19 Perubahan kebiasaan rekreasi

19 Perubahan dalam aktivitas gerejawi

18 Perubahan dalam kegiatan sosial

17 Pinjaman untuk pembelian barang-barang sekunder

16 Perubahan dalam kebiasaan tidur

15 Perubahan dalam jumlah pertemuan keluarga

15 Perubahan pola makan

13 Liburan

12 Perayaan natal

11 Pelanggaran hukum tak berarti

Penilaian Tambahan

Skor