7/23/2019 Kuisioner Puskesmas Revisi Fix

1/4

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN

ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

KUISIONER PENELITIAN

GAMBARAN UMUM TINGKAT KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UPAYA

PELAYANAN KESEHATAN DI WILAYAH KERJA UPT KESMAS GIANYAR II

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN (isilah pada kolom dengan tanda centang ()

untuk satu jawaban yang dipilih dan titik-titik dengan tulisan)

PERKENALAN :

Selamat pagi/siang/sore,Kami adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran ni!ersitas dayana yang sedang

mengadakan pengambilan data mengenai gambaran umum tingkat kepuasan masyarakat

terhadap upaya pelayanan kesehatan di wilayah kerja "# Kesmas di $ianyar %%& 'leh

karenanya, kami meminta kesediaan waktu saudara untuk menjawab beberapa

pertanyaan/pernyataan yang terdapat pada kuisioner ini& %normasi yang saudara berikan

akan sangat bermanaat sebagai pendataan awal dan upaya peningkatan eekti!itas

program puskesmas yang menangani masalah kesehatan di wilayah tempat tinggal

saudara& Segala identitas saudara akan dirahasiakan dan tidak akan kami publikasikan&

Kegiatan ini bersiat sukarela dan tidak memaksa& #idak ada jawaban yang benar atau

salah atas semua pertanyaan/pernyataan yang diajukan& Kami sangat menghargai bila

saudara mengatakan apa adanya (sejujurnya) dalam pengisian kuisioner ini& Kami sangat

berterima kasih atas segala bantuan dan kerjasama saudara& ika saudara bersedia,

mohon tanda-tangan kesediaan dibawah ini&$ianyar,**********&&+. #anda #angan esponden,

7/23/2019 Kuisioner Puskesmas Revisi Fix

2/4

1. a. Berapa umur anda saat ini?

b. Tahun berapa anda lahir?

tahun Ko!"#

2. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

3. a. Pendidikan tertinggi ang

pernah! sedang diduduki?

" 1. Tidak pernah sek#lah $. %&'!sederaat

2. %!sederaat *. 'kademi!

3. %&P!sederaat Perguruan Tinggib. Pendidikan terakhir (tamat) " 1. Tidak sek#lah $. %&'!sederaat

2. %!sederaat *. 'kademi!

3. %&P!sederaat Perguruan Tinggi

$. Pekeraan " 1. Tidak Bekera *. Petani!Pekebun

2. P+%!P#lri ,. Pengrain

3. Pegaai %asta . Buruh

$. /irasasta 0. Lainna.................

*. Tingkat Pendapatan " 1. p 1.*$3.4

2. p 1.*$3.4 5 p 2..4

3. p 2..14 5 p 3..4

$. p 3..14 5 p $..4

*. 6 p $..4

II. PENGETAHUAN MENGENAI PELAYANAN PUSKESMAS GIANYAR II

(isilah kolom pada 01S"2K "23%41%135 dengan tanda centang () untuk jawaban

yang dipilih& awaban tidak boleh lebih dari satu pada masing-masing pernyataan)

7/23/2019 Kuisioner Puskesmas Revisi Fix

3/4

NO. DIMENSI PENGUKURAN ASPEK PENILAIAN Ko!"#

SS S KS TS STS

TANGIBLES

1 L#kasi Puskesmas dilihat daripada aspek

kemudahan dikunungi masarakat

2 Kebersihan4 kerapian4 dan kenamanan dilingkungan puskesmas

3 Keadaan kebersihan alat-alat medis ang

digunakan untuk pemeriksaan kesehatan

$ Kelengkapan administrasi dalam memberi

palaanan di puskesmas

* Kerapian dan kebersihan penampilan d#kter4

peraat4 dan pegaai puskesmas

RELIABILITY

, Ke7epatan dalam penerimaan pasien

Pelaanan pasien berdasarkan urutan n#m#rpenda8taran

0 &asa buka dan tutup puskesmas sesuai dengan

adal

9 Ketepatan kehadiran d#kter di puskesmas

1 Ketepatan kehadiran peraat di puskesmas

RESPONSIVENESS

11 Kemampuan d#kter dari tanggapan terhadap

keluhan pasien

12 Kesabaran d#kter dalam memberikan in8#rmasi

ang elas bagi pasien

13 Kenamanan pasien ketika d#kter menalankanpemeriksaan kepada pasien

1$ Ketepatan dan ketangkasan tindakan d#kter

kepada pasien

1* Ketepatan dan ketangkasan tindakan peraat

disaat diperlukan #leh pasien

ASSURANCE

1, Kemampuan dan pengetahuan d#kter dalam

menembuhkan pasien

1 Keramahan4 kes#panan4 dan persahabatan dari

d#kter!peraat terhadap pasien

10 Kemampuan k#munikasi dan kedekatan d#kter

maupun peraat terhadap pasien

19 Pemberian aminan kesembuhan dari d#kter

kepada pasien

2 &utu #bat-#batan dan umlahna memadai

EMPATHY

21 Kemampuan d#kter dan peraat dalam

memberikan semangat dan harapan kepada

pasien

7/23/2019 Kuisioner Puskesmas Revisi Fix

4/4

22 Pemberian in8#rmasi #leh d#kter dan peraat

mengenai penakit dan peng#batan kepada

pasien

23 #kter dan peraat memenuhi keinginan pasien

2$ Kesesuaian pelaanan dengan harapan pasien

2* Kepuasan terhadap pelaanan ang diberikan#leh d#kter4 peraat kepada pasien

KETERANGAN:

SS $ S%"#%& S'()%! *+,

S $ S'()%! *4,

KS $ K)-%"# S'()%! *,

TS $ T!%/ S'()%! *2,

STS$ S%"#%& T!%/ S'()%! *1,

PENUTUP:

#erima kasih atas kesediaan saudara dalam mengisi kuisioner ini& Semoga inormasi

yang saudara berikan bermanaat bagi pelaksanaan program kesehatan selanjutnya&