8/6/2019 Kuisioner Penelitian Hubungan Faktor Keturunan f.i

http://slidepdf.com/reader/full/kuisioner-penelitian-hubungan-faktor-keturunan-fi 1/6

 

KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR KETURUNAN ,

AKTIFITAS FISIK, DAN STRES DENGAN HIPERTENSI PADA PASIEN RAWAT

JALAN DI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM RSUD A.W SYAHRANIE TAHUN

2010

Nomor Responden :

Tanggal Wawancara :

A. IDENTITAS RESPONDEN

  A.1 Nama Responden :

  A.2 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2.perempuan

  A.3 Umur :  A.4 Penddidikan

1. Tidak tamat SD

2. SD / sederajat

3. SMP / sederajat

4. SMU / sederjat

5. Perguruan tinggi

  A.5 Pekerjaan

1. pensiunan

2. Petani

3. Pedagang

4. Wiraswasta

5. PNS / TNI / POLRI

8/6/2019 Kuisioner Penelitian Hubungan Faktor Keturunan f.i

http://slidepdf.com/reader/full/kuisioner-penelitian-hubungan-faktor-keturunan-fi 2/6

 

B. TEKANAN DARAH

B1. Apakah Bapak / Ibu menderita hipertensi ?

1. Ya.

2. tidak

B2. Sistolik : mmHg

B3. Diastolik : mmHg

C. FAKTOR KETURUNAN

C1 Apakah di keluarga anda ada yang menderita hipertensi ?

1. Ya.

2. Tidak Ada

C2 Keluarga yang menderita hipertensi hipertensi Tidak hipertensi

 Ayah kandungIbu kandung

Kakek (ayah dari bapak)

Nenek (ibu dari bapak)

Kakek (ayah dari ibu)

Nenek (ibu dari ibu)

8/6/2019 Kuisioner Penelitian Hubungan Faktor Keturunan f.i

http://slidepdf.com/reader/full/kuisioner-penelitian-hubungan-faktor-keturunan-fi 3/6

 

D. Aktivitas Fisik

Apakah Bapak / Ibu melakukan aktivitas fisik secara rutin ?

1. Ya.

2. Tidak.

Jenis aktivitas fisik apa yang sering bapak / ibu lakukan ?

Aktivitas Durasi (perhari) Frekuensi

(perminggu)

Jumlah

(menit + minggu) 

Sedang :

1 Berjalan

menuruni/menaiki

bukit/tanjakan

2 Bersepeda

3 Yoga

4 Senam

5 Berkebun

6 Mencuci

7 Memasak

8 Mengepel dan menyapu9 ..............................................

10 ............................................

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Hari

................. Hari

................. Hari

................. Hari

................. Hari

................. Hari

................. Hari

................. Hari

................. Hari

................. Hari

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

Jumlah ................. Menit ................. Hari  ............................

Keras :

1 Berlari

2 Mendorong kursi roda

3 Menyangkul

4 Mengangkat atau

mendorong benda berat

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Hari

................. Hari

................. Hari

................. Hari 

............................

............................

............................

............................

8/6/2019 Kuisioner Penelitian Hubungan Faktor Keturunan f.i

http://slidepdf.com/reader/full/kuisioner-penelitian-hubungan-faktor-keturunan-fi 4/6

 

lebih dari 5 kg

5 Memperbaiki rumah

(memaku, memotong

kayu, memasang pintu,dsb)

6 Membawa belanjaan

7 Memelihara hewan

ternak

8 ........................

9 ........................

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Menit

................. Hari 

................. Hari 

................. Hari 

................. Hari 

................. Hari 

............................

............................

............................

............................

............................

Jumlah ................. Menit ................. Hari  ............................

Berjalan ................. Menit ................. Hari  ............................

E. Stress

 Apakah bapak / ibu pernah mengalami stres ?1. Ya.

2. Tidak.

Penyebab apa saja yang membuat bapak / ibu stres ?

No Stress Ya Tidak

1 Kematian pasangan hidup

2 Perceraian

3 Berpisah tempat tinggal dengan pasangan

4 Dipenjara

5 Kematian anggota keluarga selain pasangan hidup

6 menopause

7 Sakit serius

8/6/2019 Kuisioner Penelitian Hubungan Faktor Keturunan f.i

http://slidepdf.com/reader/full/kuisioner-penelitian-hubungan-faktor-keturunan-fi 5/6

 

8 Menikah

9 Dipecat

10 Rujuk

11 Pensiunan12 Perubahan kondisi kesehatan

13 Kerja lebih 40 jam seminggu

14 Gangguan seks

15 Ada tambahan anggota keluarga

16 Kehamilan

17 Perubahan tugas/peran di tempat kerja

18 Perubahan kondisi keuangan

19 Kematian teman dekat (bukan keluarga)

20 Bertengkar dengan pasangan

21 Dapat kredit dalam jumlah besar 

22 Kredit jatuh tempo

23 Tidak tidur kurang dari 18 jam seminggu

24 Masalah dengan keluarga atau anak

25 Mencapai prestasi luar biasa

26 Pasangan mulai atau berhenti kerja

27 Mulai atau lulus sekolah

28 Perubahan di rumah (tamu, menginap,renovasi

rumah)

29 Perubahan kebiasaan hidup (diet, puasa dan lain-

lain)

30 Alergi kronis

31 Masalah dengan bos

32 Perubahan jam kerja

33 Pindah rumah

34 Menjelang mens

35 Perubahan di sekolah

8/6/2019 Kuisioner Penelitian Hubungan Faktor Keturunan f.i

http://slidepdf.com/reader/full/kuisioner-penelitian-hubungan-faktor-keturunan-fi 6/6

 

36 Perubahan aktivitas religius

37 Perubahan aktivitas sosial

38 Utang

39 Perubahan frekuensi bertemu keluarga40 Liburan