kuisioner P4K
2
Kuisioner Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi Persalinan (P4K) pada Ibu Hamil yang mengikuti Kelas Ibu Hamil Desa Kedung Leper Kecamatan Bangsri Kabupaten Jepara ´ IDENTITAS RESPONDEN Nama/usia : Pekerjaan ibu : Pendidikan terakhir: Nama suami/usia: Pekerjaan suami: Pendidikan terakhir: Alamat : Status obstetri : G P A Persalinan sebelumnya di: 1. 2. 3. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) Apakah ibu telah: Ya Belum, alasan: a. Mengetahui tanggal perkiraan persalinan (sebutkan tgl-bulan-tahun) ........................... b. Merencanakan di mana ibu akan melahirkan/ bersalin? a. RS b. Puskesmas c. Bidan Desa d. Dukun bayi e. Rumah .......................... c. Merencanakan angkutan/ transportasi ke tempat persalinan? (sebutkan kendaraannya) ............... ........... d. Merencanakan siapa yang akan menolong persalinan? a. dokter spesialis kandungan b. dokter umum c. bidan d. dukun bayi e. keluarga sendiri (bukan tenaga kesehatan) .......................... e. Mempersiapkan biaya persalinan? a. biaya mencukupi b. biaya tidak mencukupi c. memiliki Jampersal .......................... f. Menyiapkan pendonor darah jika perlu? Calon donor:............ .......................... g. Sudahkah menempelkan stiker P4K? Sudah .......................... h. Menyiapkan kebutuhan persalinan (sebutkan) .......................... i. Menyiapkan pendamping persalinan (sebutkan) .........................
-
Upload
anggit-pudjiastuti -
Category
Documents
-
view
287 -
download
11
Transcript of kuisioner P4K
Kuisioner Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi Persalinan (P4K) pada Ibu Hamil yang mengikuti Kelas Ibu Hamil Desa Kedung Leper Kecamatan Bangsri Kabupaten Jepara IDENTITAS RESPONDEN Nama/usia : Pekerjaan ibu : Pendidikan terakhir: Nama suami/usia: Pekerjaan suami: Pendidikan terakhir:
Alamat : Status obstetri : G P A Persalinan sebelumnya di: 1. 2. 3.
Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) Apakah ibu telah: Ya Belum, alasan: a. Mengetahui tanggal perkiraan persalinan (sebutkan tgl-bulan-tahun) ........................... ..........................
b. Merencanakan di mana ibu akan a. RS melahirkan/ bersalin? b. Puskesmas c. Bidan Desa d. Dukun bayi e. Rumah c. Merencanakan angkutan/ (sebutkan kendaraannya) transportasi ke tempat persalinan? d. Merencanakan siapa yang akan menolong persalinan? a. dokter spesialis kandungan b. dokter umum c. bidan d. dukun bayi e. keluarga sendiri (bukan tenaga kesehatan) a. biaya mencukupi b. biaya tidak mencukupi c. memiliki Jampersal
..........................
..........................
e. Mempersiapkan biaya persalinan?
..........................
f. Menyiapkan pendonor darah jika Calon donor:............ perlu? g. Sudahkah menempelkan stiker P4K? h. Menyiapkan kebutuhan persalinan i. Menyiapkan pendamping persalinan Sudah (sebutkan) (sebutkan)
.......................... .......................... .......................... .........................
