KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI IBU

DALAM PEMBERIAN

IMUNISASI HB-0 PADA BAYI BARU LAHIR DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS BARENG KABUPATEN JOMBANG

TAHUN 2015

Petunjuk Pengisian: Isilah sesuai dengan kriteria anda dan berikan tanda Ceklist

(v) pada salah satu jawaban yang menurut anda paling tepat dan benar.

Tanggal Wawancara : _____________

Nomor Responden : _______

I. Data Umum / Karakteristik

1. Nama responden : ________________

2. Umur : • 17 – 25 tahun : • 26 – 35

tahun : • 36 – 45 tahun :

3. Pendidikan terakhir :

• SD/ SMP/ MTs : • SMA/ SMK/ MAN : •

Perguruan Tinggi/ Akademi (D-III) :

4. Pekerjaan :

• Bekerja : • Tidak Bekerja (termasuk IRT)

5. Alamat : __________________________

II. Data Penelitian

A. Pemberian Imunisasi Hb-0

1. Apakah bayi ibu ada diberikan imunisasi Hepatitis B pada saat baru lahir ?

a. Ada b. Tidak

2. Jika ada, pada usia berapa bayi ibu diberikan imunisasi Hepatitis B ?

a. 0 – 7 hari b. > 7 hari

B. Pendapatan

1. Berapa penghasilan rata-rata keluarga ibu setiap bulan ?

a. Rp. 1.400.000,- b. < Rp. 1.400.000,-

C. Pengetahuan Responden

No. Pernyataan Jawaban Skor

Benar Salah

1 Penyakit Hepatitis B (penyakit kuning) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus Hepatitis B (VHB).

2 Penyebab penyakit Hepatitis B adalah karena adanya virus Hepatitis B di dalam tubuh seseorang. 3 Imunisasi Hepatitis B dapat diberikan pada anak

ketika sudah berumur 10 tahun. 4 Sumber penularan Hepatitis B adalah melalui darah, cairan semen (sperma), lendir kemaluan dan air seni. 5 Imunisasi yang diberikan pada bayi dapat

melemahkan kekebalan tubuhnya. 6 Imunisasi Hepatitis B bertujuan untuk melindungi

dari penyakit cacar pada anak. 7 Cara penularan Hepatitis B adalah penularan dari ibu kepada bayinya saat proses persalinan dan kontak erat dengan penderita Hepatitis B ? 8 Gejala dan tanda penyakit Hepatitis B adalah sakit kepala disertai demam, mual, muntah, anorexia (hilangnya nafsu makan), timbul perubahan warna kuning pada mata, kuku dan kulit ? 9 Pemberian imunisasi hepatitis B dengan cara

diteteskan ke mulut. 10 Pencegahan dini agar terhindar dari penyakit Hepatitis B adalah dengan memberikan imunisasi Hepatitis B pada bayi berumur 0-7 hari ? 11 Hepatitis B hanya menjangkati pada anak kecil

saja. 12 Rumah sakit, puskesmas, klinik bersalin, praktik dokter merupakan sarana/tempat untuk memperoleh imunisasi Hepatitis B 0-7 hari ?

No. Pernyataan Jawaban Skor Benar Salah

13 Imunisasi ulangan diberikan 5 tahun setelah imunisasi dasar.

14 Untuk mengetahui penyakit Hepatitis B harus dilakukan dengan tes darah ? 15 Akibat jika tidak diberikan imunisasi Hepatitis B akan mudah terjangkit virus Hepatitis B ?