Kuisioner Gastritis

Tanggal :

No. Registrasi :

Nama :

Nama Orang tua :

Usia :

Jenis kelamin :

BB/TB (jika anak) :

Tekanan Darah :

Suhu Tubuh :

Frekuensi Nadi/Menit :

Frekuensi Napas/Menit :

Alamat :

No telp/ HP :

Pemeriksaan Fisik

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Apakah anda saat ini mengalami nyeri pada perut anda ? Ya Tidak

2. Dimana lokasi nyeri yang anda rasakan ?

LOKASI NYERIa. Perut Atas bagian tengahb. Perut Atas bagian kananc. Perut Atas bagian kirid. Daerah Pusate. Perut Tengah bagian kananf. Perut Tengah bagian kirig. Perut Bawah bagian tengahh. Perut Bawah bagian kanani. Perut Bawah bagian kiri

3. Seperti apa nyeri yang anda rasakan ?............................................................................................

4. Apakah anda pernah mengalami keluhan-keluhan seperti ini sebelumnya ? Ya Tidak

5. Kapan pertama kali anda mengalami nyeri ini sebelumnya ?.................................................................................................

6. Kapan terakhir kali anda mengalami nyeri perut seperti ini ?.................................................................................................

7. Seberapa sering anda mengalami nyeri perut seperti ini ?.................................................................................................

8. Berapa lama keluhan tersebut anda rasakan setiap kali serangan?.................................................................................................

9. Bagaimana anda menangani keluhan tersebut setiap kali serangan?a. Berobat ke dokter / puskesmasb. Obat- obatan , sebutkan : .................................................c. Lain- lain, sebutkan : .................................................

10. Apakah perut anda terasa kembung ? Ya Tidak

11. Apakah anda juga merasa mual ? Ya Tidak

12. Apakah pernah disertai dengan muntah ? Ya Tidak

13. Berapa kali anda muntah ?............................................................................................

14. Seperti apa muntahnya ? Air Makanan

15. Apakah muntah disertai dengan darah ? Ya Tidak

16. Apakah warna dari darah tersebut ?............................................................................................

17. Setelah muntah apakah anda merasakan panas/asam di tenggorokan ? Ya Tidak

Kuisioner Riwayat Pemakaian NSAID

Tanggal :

No. Registrasi :

Nama :

Nama Orang tua :

Usia :

Jenis kelamin :

BB/TB (jika anak) :

Tekanan Darah :

Suhu Tubuh :

Frekuensi Nadi/Menit :

Frekuensi Napas/Menit :

Alamat :

No telp/ HP :

1. Apakah anda makan teratur setiap hari ?

Ya Tidak2. Berapa kali anda makan dalam sehari ?

...........................................................................................3. Apakah anda sering makan makanan pedas ?

Ya Tidak4. Seberapa sering anda makan makanan pedas ?

...........................................................................................5. Apakah anda sering makan makanan asam ?

Ya Tidak6. Seberapa sering anda makan makanan asam ?

...........................................................................................7. Apakah anda sering minum kopi atau teh ?

Ya Tidak8. Seberapa sering minum kopi atau teh ?

...........................................................................................9. Apakah anda pernah merokok ?

Ya Tidak10. Kapan pertama kali anda merokok ?

...........................................................................................11. Apakah anda masih merokok saat ini ?

Ya Tidak12. Seberapa banyak batang rokok yang anda hisap perhari ?

...........................................................................................

13. Apakah anda pernah mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini ?

14. Sejak kapan anda mengkonsumsi obat-obatan tersebut ?...........................................................................................

15. Seberapa sering anda mengkonsumsi obat-obatan tersebut ?...........................................................................................

16. Darimana anda mendapatkan obat tersebut ? Beli Sendiri Berdasarkn resep dokter Lain-lain, sebutkan : ...................................................

No Jenis Obat Ya Tidak

1. Ibuprofen

2. Proris

3. Fenris

4. Motrin

5. Neo Rheumacyl Neuro

6. Na Diclofenac

7. Kalium Diclofenac

8. Voltadex

9. Asam Mefenamat

10. Mefinal

11. Ponstan

12. Piroxicam

13. Acetosal

14. Aspirin

15. Aseptosal

16. Antalgin

17. Naproxen

17. Apakah anda mengetahui efek samping obat tersebut ? Ya Tidak

18. Jika “Ya” , Apa efek samping yang anda ketahui ? Iritasi lambung Kerusakan hati Lain-lain, sebutkan : ...................................................