KUESIONER PENELITIANBEBERAPA FAKTOR YANG MENYEBABKAN TINGGINYA ANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE PADA BULAN JANUARI DESEMBER 2014DESA KEBONAGUNG KECAMATAN SUKODONOKABUPATEN SIDOARJO

I. Identitas Responden1. Nama:2. Alamat:

II. KarakteristikRespondenA. Pendidikan:a. Tidaksekolah/tidaktamat SD b. SD e. Diploma c. SLTP f. Sarjanad. SLTA B. Pekerjaan:a. PNS d. Buruhb. Pegawai Swasta e. Tidak Bekerjac. Wiraswasta

C. Penghasilan:a. Di bawah UMP atau Rp. 2.190.000,- b. Di atas UMP atau > Rp. 2.190.000,-

D. Pengetahuan1. Apakah saat melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan ?a. Yab. Tidak2. Apakah anak-anak mendapatkan ASI eksklusif ?a. Yab. Tidak3. Pada saat balita apakah anak-anak ditimbang setiap bulannya ?a. Yab. Tidak4. Sumber air dirumah darimana ?a. Sumurb. PDAM5. Bagaimana cara mencuci tangan sehari-hari ?a. Menggunakan airb. Menggunakan sabun dan air6. Apakah kamar mandi di rumah dilengkapi dengan fasilitas jamban ?a. Yab. Tidak7. Seberapa seringkah anda membersihkan kamar mandi ?a. < 1minggub. > 1minggu8. Apakah anda mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari ?a. Yab. Tidak9. Berapa kali anda membersihkan rumah dalam sehari ?b. Pagi dan soreb. Pagi saja/sore saja10. Apakah ada anggota keluarga yang merokok dirumah ?a. Yab. Tidak11. Berapa kali dalam satu bulan dilakukan penyuluhan tengan DBD ?a. < 2 kalib. 2 kali12. Apakah yang ibuketahuitentangpenyakitDemamBerdarah Dengue (DBD)?a. Penyakit demam tinggi mendadak disertai perdarahan dan bintik-bintik merah pada kulit.b. Penyakit yang disebabkan oleh nyamuk Aedes aegypti13. Apakah yang menyebabkan penyakit DBD?a. Penyakit yang disebabkan oleh Aedes aegypti.b. Penyakit yang disebabkan oleh virus.14. Bagaimanatanda-tanda/gejalapenderitaDBD ?a. Mendadak panas tinggi 2 7 hari.b. Terjadi perdarahan, muntah darah, mimisan, nyeri uluhati.15. Bagaimana penularan DBD?a. Ditularkan oleh nyamuk Aedes aegyptib. Ditularkan oleh kontak dengan penderita.16. Dimanatempattempatperkembangbiakan/hidupnyamuk DBD? a. Air Sungaib. TempatPenampungan air bersih/jernih17. Bagaimanamencegah/memberantasperkembangbiakannyamukDBD ?a. Penyemprotan/Foggingdanmenaburbubuk abate b. Melakukan 3M (menguras,menutup,mengubur)18. Apakah mengubur barang bekas yang menjadi tempat berkembang biaknya nyamuk Aedes aegypti?a. Yab. Tidak19. Apakah anda menutup tempat-tempat penampungan air ?a. Yab. Tidak20. Jika anggota keluarga ibu menderita DBD, apakah ibu membawa kesarana kesehatan?a. Yab. Tidak