Kuesioner Mini Project Dokter Internship Puskesmas Bangko“Evaluasi Program Puskesmas tentang Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan di Desa Sungai

Kapas” Nama :Nomor : _____

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

No Pertanyaan Jawaban 1 Umur 1. 20 – 35 thn

2. < 20 thn 3. >35 thn

2 Pendidikan terakhir 1.Akademi/Perguruan tinggi 2. SLTA 3. SLTP 4. SD 5. Tidak sekolah

3 Pekerjaan 1. PNS 2. Pegawai swasta 3. Petani 4. Wiraswasta 5. Ibu rumah tangga 6. Lain-lain…

4 Pendapatan 1. ≥ Rp. 965.000.- 2. < Rp. 965.000,-

5 Berapa kali ibu hamil? 1. ≤ 32. > 3

6 Apakah di lingkungan tempat tinggal ibu terdapat sarana pelayanan kesehatan? (seperti rumah sakit, puskesmas, posyandu, polindes, praktek dokter/bidan swasta)

1.Ada2.Tidak ada

7 Jika ada, bagaimana jarak tempat tinggal ibu ke sarana pelayanan tersebut?

1.Dekat (≤ 2 km) 2. Jauh (> 2 km)

8 Apakan Ibu pernah mendapatkan informasi/penyuluhan tentang persalinan sehat dari petugas kesehatan?

1. Pernah 2. Tidak pernah

9 Jika pernah, siapa yang memberikan informasi tersebut?

1. Dokter 2. Bidan 3. Lain-lain… (Tetangga,TV)

10 Apakah keluarga/kerabat ibu mendukung ibu untuk melakukan persalinan sehat? (dibantu oleh tenaga kesehatan)

1.Mendukung 2. Tidak mendukung (ke pertanyaan no.12)

11 Dukungan seperti apa yang diberikan? 1. Menganjurkan persalinan dilakukan oleh bidan 2. Mengantarkan ke tempat persalinan 3. Memberi bantuan dana 4. Lain-lain…

12 Apa alasan mengapa keluarga tidak mendukung? 1. Masalah biaya 2. Kurang percaya terhadap bidan 3. Lain-lain…

13 Pernahkah ibu memeriksakan kehamilan? 1. Pernah, di…. 2.Tidak pernah

14 Jika pernah, siapa yang memeriksakan kehamilan ibu?

1. Dokter 2. Bidan 3. Lain-lain…

15 Jika tidak pernah, apa alasan ibu? 1. Merasa sehat 2. Tidak sempat 3. Malas

16 Siapakah yang menolong ibu saat bersalin? 1.Tenaga kesehatan (bidan atau dokter) 2.Dukun beranak

17 Mengapa ibu memilih penolong persalinan tersebut?