KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden : Alamat : Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA1. Nama KK : ……………………………….............................................

2. Umur : …………………….........................................................… 3. Jenis Kelamin : L / P

4. Agama : 5. Pendidikan : ........................................................................................... 6. Pekerjaan : .......................................................................................... 7. Anggota keluarga

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ..................................................................... 8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?

a. Tenaga kesehatanb. Tradisional (dukun atau alternatif)c. Diobati sendirid. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................

2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?

a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?a. Jalan kakib. Kendaraan pribadic. Angkutan umum

4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidakb. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidakc. Askes /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidakd. Tidak mengikuti sama sekali

NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?

a. Ya, lanjut ke no 2b. Tidak, lanjut ke no 12

2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? a. Rumah sakitb. Bidanc. Dukund. Rumah sendiri

3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?a. Dokterb. Bidanc. Dukund. Sendiri / keluarga

KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2008 dan 20094. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4

kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayia. Yab. Tidak, alasan : ....................................................................................................

5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil

a. Ya, sebutkan : ................................................................................................b. Tidak

6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi a. Tenaga Kesehatanb. Dukun bayic. Lain-lain, sebutkan : ...........................................................................................

7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (t a h u n 2008-2009) a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidakb. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak

c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah,

<2500 gram) cukup umur? (tahun 2008-2009)a. Yab. Tidak

9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulana. Ya

b.Tidak, alasan .......................................................................................................10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan

a. Yab.Tidak, alasan ........................................................................................................

11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?

a. Yab.Tidak, alasan :.......................................................................................................

12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?(lihat dalam KMS)a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................b. Tidak

13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan)a. Yab.Tidak, alasan : ......................................................................................................

14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................b. Tidak, alasan : .................................................

15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)a. Yab.Tidak, alasan : .......................................................................................................

16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)

a. Yab. Tidak, alasan : .....................................................................................................

17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?a. Yab. Tidak, alasan : .......................................................................................................

18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?a. Wadah terbukab. Wadah tertutup

C. SURVEILANS Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit

1. Batuk pilek a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thnb. Tidak

2. DiareGejala : BAB cair > 3 kali/haria. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thnb. Tidak

3. Malaria Gejala : demam disertai menggigil

a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ……..... thnb. Tidak

4. Demam BerdarahGejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan

a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thnb. Tidak

5. TBC (Flek paru)Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam haria. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thnb. Tidak

6. Demam TifusGejala : panas disertai nyeri peruta. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thnb. Tidak

7. Gatal-gatal a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn

b. Tidak8. Campak (Gabagen)

a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak

9. Hepatitis Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh

a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak10. Varicella (Cacar Air)

a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn b. Tidak

11. Flu Burung Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung.

a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ........... thnb. Tidak

12. Pneumoni (Balita)Gejala : sesak nafas, panas, batuk

a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................Umur : ............thnb. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :

Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank

a. Ada sarana, memenuhi syaratb. Ada sarana, tidak memenuhi syaratc.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................

2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :

(jawaban bisa lebih dari satu)a. Sumurb. PDAMc. Sungaid.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................

3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)c. Tidak berasa, berbau dan atau keruhd. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................

4. Kamar mandi yang dipakai keluarga :a. Ada, didalam rumahb. Ada, diluar rumahc. Tidak ada, alasan...............................................................................................

5. Jenis kamar mandi :a. Terbukab. Tertutup

6. Lantai kamar mandi :a. Tanahb. Semenc. Ubin/keramikd.Lainnya,sebutkan ................................................................................................

7. Pembuangan limbah kamar mandi :a. Tergenang di pekaranganb. Ke sawah atau kebunc. Ke selokan/sungaid. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPALe.Lainnya, sebutkan ................................................................................................

8. Pembuangan sampah rumah tangga :a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutupb. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutupc.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................

9. Pembuangan sampah pekarangan :a. Tersediab. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................

10. Pembuangan air limbah dapur :a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................

11. Jendela :a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukupb. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamarc.Tidak ada,..................................................................................................

12. Ventilasi :a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.

c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................ 13. Lantai rumah :

a. Tanah pada seluruh ruang / kamarb. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.c. Plester/semen pada selruh ruangan.d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................

14. Ruang tidur :a. Terang dan tidak lembabb. Ada, tidak terang dan lembabc.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................

15. Atap rumah :a. Seng/gentingb. Anyaman ijuk atau daun kelapa

16. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :a. Asbesb. Triplexc. Anyaman bambud. Tanpa langit-langit

17. Kandang ternak :a. Terpisah dari rumahb. Menempel / menjadi satu dengan rumahc.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................

18. Jenis hewan ternak :a. Unggasb. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbauc. Ikand.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................

19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)

a. Ya, minimal 3 jenis.b. Ya, kurang dari 3 jenis.c.Tidak, alasan .........................................................................................................

20. Kepadatan hunian :a. Padat (< 8 m2 per orang )b. Cukup ( 9 m2 per orang )b. Tidak Padat ( ≥10 m2 per orang )

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?

a. Yab.Tidak,alasan .........................................................................................................

3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?a. Yab.Tidak, alasan ........................................................................................................

4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?a. Ya b. Tidak

5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?

a. Yab.Tidak, alasan ........................................................................................................

6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?a. Yab.Tidak,alasan .........................................................................................................

7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?a. Ya.b. Tidak, alasan .....................................................................................................

8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?a. Ya.b.Tidak, alasan ........................................................................................................

9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?a. Ya.

b.Tidak alasan ......................................................................................................... 10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?

a. Ya.b. Tidak, alasan......................................................................................................

11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?a. Ya.b.Tidak,alasan .........................................................................................................

12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?a. Ya.b. Tidak, alasan .....................................................................................................

13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?a. Ya.b. Tidak, alasan ......................................................................................................

14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?a. Ya.b.Tidak,alasan .........................................................................................................

15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?a. Ya.b.Tidak,alasan .........................................................................................................