LAMPIRAN KUESIONER SPAL

Identitas Responden

Nama :

Usia :

Pekerjaan/pendidikan terakhir :

KUESIONER PENGETAHUAN

1. Apakah anda mengetahui tentang penggunaan Saluran Pembuangan Air Limbah?a. YAb. TIDAK

2. Apakah anda tahu >10m2 adalah jarak ideal antara sumber air dan SPAL? a. YAb. TIDAK

3. Apakah anda tahu SPAL baik adalah tidak berbau? a. YAb. TIDAK

4. Apakah anda tahu jika anda memiliki SPAL, maka tempat penampungan diwajibkan dalam keadaan tertutup?

a. YAb. TIDAK

5. Apakah anda tahu aliran limbah yang lancar atau tidak menggenang adalah salah satu syarat SPAL yang sehat?

a. YAb. TIDAK

6. Apakah anda tahu bahwa permasalahan di atas dapat menimbulkan dampak yang buruk bagi kesehatan?

a. YAb. TIDAK

KUESIONER SIKAP

1 Setiap RT wajib memiliki SPAL? (sikap)a. SANGAT SETUJUb. SETUJUc. KURANG SETUJUd. TIDAK SETUJU

2 Penyakit-penyakit seperti diare, hepatitis/sakit kuning, thypus ada berhubungan dengan SPAL tidak memenuhi syarat? (sikap)

a. SANGAT SETUJUb. SETUJUc. KURANG SETUJUd. TIDAK SETUJU

3 Setiap SPAL letaknya harus > 10meter dari sumber air bersih supaya sumber air bersih tidak terkontaminasi?

a. SANGAT SETUJUb. SETUJUc. KURANG SETUJUd. TIDAK SETUJU

4 Aliran limbah yang lancar atau tidak menggenang penting untuk mencegah terjadi tempat pembiakan nyamuk.

a. SANGAT SETUJUb. SETUJUc. KURANG SETUJUd. TIDAK SETUJU

5 SPAL yang bau mengganggu kenyamanan.a. SANGAT SETUJUb. SETUJUc. KURANG SETUJUd. TIDAK SETUJU

KUESIONER PERILAKU

1 Apakah dari penyuluhan yang anda dapat, anda menerapkan hal tersebut dalam kehidupan sehari-hari?

a. YAb. TIDAK

2 Apakah masyarakat bersedia mengikuti penyuluhan? a. YAb. TIDAK

3 Apakah bapak membuat SPAL sesuai dengan kriteria SPAL sehat? a. YAb. TIDAK

KUESIONER PENGHASILAN

1 Berapakah penghasilan keluarga per bulan?a. < Rp 500,000.00b. Rp 500,000.00 – Rp 1,000,000.00c. > Rp 1,000,000.00

FOTO HASIL KEGIATAN SURVEI DI DUSUN JENGKILING