Kuesioner PTRM

1

BAGIAN 1: KARAKTERISTIK RESPONDEN

Isilah data dibawah ini atau berilah tanda checklist () pada jawaban yang sesuai.

No. Responden (tidak perlu diisi)

Usia …… tahun

Jenis Kelamin Pria Wanita

Domisili/ tempat tinggal Kota Bogor Kabupaten Bogor Luar Kota Bogor, sebutkan…

Status Perkawinan Belum Menikah Menikah Cerai/ Janda/ Duda (lingkari jawaban Anda)

Jumlah anak Tidak punya anak 1 >1

Pendidikan terakhir

Tidak sekolah SD SMP/Sederajat SMA/Sederajat D3/S1

Status kerja Tidak bekerja Bekerja part-time (paruh waktu) Bekerja full-time

Saat ini tinggal dengan/di

Orang tua Rumah sendiri Tidak menetap Panti rehabilitasi

Usia pertama kali menggunakan heroin

…………tahun

Lama menggunakan heroin …………tahun

2

BAGIAN 2: RIWAYAT TERAPI

Isilah data dibawah ini atau berilah tanda checklist () pada jawaban yang sesuai.

Dari mana Anda mengetahui informasi tentang PTRM?

Orang tua Istri/suami Teman Leaflet/ selebaran Promosi Petugas Kesehatan Lainnya, sebutkan…

Berapa lama Anda mengikuti PTRM ……bulan/ tahun (lingkari jawaban Anda)

Berapa dosis harian metadon yang diminum saat ini?

……mg

Dalam sebulan ini bagaimana kecenderungan dosis metadon yang Anda gunakan?

Naik Turun Stabil Naik – turun

Apa terapi lain yang sedang Anda jalani?

ARV Lainnya, sebutkan…

Bagaimana penilaian Anda terhadap pelayanan di tempat Anda mengikuti PTRM?

Sangat memuaskan Memuaskan Biasa-biasa saja Tidak memuaskan Sangat tidak memuaskan

Saran Anda bagi pelayanan di tempat Anda mengikuti PTRM

3

BAGIAN 3: WHOQoL

Petunjuk pengisian 1. Pertanyaan berikut ini berkaitan dengan perasaan Anda tentang kualitas hidup,

kesehatan dan hal lainnya dalam hidup Anda. 2. Berilah tanda checklist () pada kolom yang menurut Anda paling sesuai. Pertanyaan di bawah ini terkait dengan apa yang Anda alami dalam kehidupan Anda selama empat minggu terakhir.

Sangat buruk

Buruk Biasa-biasa

saja Baik

Sangat Baik

1. Menurut Anda, bagaimana kualitas hidup Anda?

Sangat tidak puas

Tidak puas

Biasa-biasa saja

Puas Sangat

Puas

2. Seberapa puas Anda terhadap kesehatan Anda?

Tidak sama sekali

Jarang Kadang-kadang

Sering Selalu

3.

Anda merasakan sakit pada fisik yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari?

4.

Anda membutuhkan terapi medis untuk dapat beraktifitas normal dalam kehidupan sehari-hari?

5. Anda menikmati hidup Anda

6.

Anda bersyukur atas apa yang Tuhan YME berikan kepada Anda dan merasa hidup Anda berarti

7. Anda mampu berkonsentrasi

8. Anda merasakan rasa aman dalam kehidupan sehari-hari

4

Tidak sama sekali

Jarang Kadang-kadang

Sering Selalu

9.

Lingkungan tempat tinggal Anda sehat (berkaitan dengan sarana dan prasarana)

10.

Anda memiliki semangat dan tenaga yang cukup untuk beraktivitas sehari-hari

11. Anda menerima penampilan tubuh Anda

12.

Anda memiliki cukup uang untuk memenuhi kebutuhan Anda

13.

Anda mudah untuk mengakses/ mendapatkan informasi

14.

Anda memiliki kesempatan untuk bersenang-senang/ rekreasi

Pertanyaan Sangat buruk

Buruk Biasa-biasa

saja Baik

Sangat Baik

15. Kemampuan Anda dalam bergaul

Pertanyaan

Sangat tidak

memuas-kan

Tidak memuas-

kan

Biasa-biasa saja

Memuas-kan

Sangat Memuas-

kan

16. Pola tidur Anda

17. Kemampuan Anda dalam menjalani aktivitas sehari-hari

18. Kemampuan Anda dalam bekerja

19. Penilaian terhadap diri Anda sendiri

5

Pertanyaan

Sangat tidak

memuas-kan

Tidak memuas-

kan

Biasa-biasa saja

Memuas-kan

Sangat Memuas-

kan

20. Hubungan personal/ sosial anda (teman, keluarga, dll)

21. Kehidupan seksual Anda

22. Dukungan yang Anda peroleh dari teman Anda

23. Kondisi tempat Anda tinggal saat ini

24. Akses menuju layanan kesehatan

25. Transportasi yang Anda gunakan

Pertanyaan Tidak

pernah Jarang

Kadang-kadang

Sering Sangat Sering

26.

Anda memiliki perasaan negatif seperti ‘feeling blue’ (kesepian), putus asa, cemas dan depresi?

(Tidak perlu diisi)

Domain Equations for computing domain scores Raw

score Transformed scores

4-20 0-100

Physical

(6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18

+ + + + + +

Psychological

Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26)

+ + + + +

Social

Q20 + Q21 + Q22

+ +

Environment

Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + Q25

+ + + + + + +

6

BAGIAN 4: KESEHATAN

Pertanyaan dibawah ini terkait penyakit yang Anda derita saat ini dan masalah kesehatan yang Anda rasakan dalam empat minggu terakhir.

RIWAYAT PENYAKIT

HIV-AIDS Ya Tidak

Hepatitis B Ya Tidak

Hepatitis C Ya Tidak

Lainnya (sebutkan)

……………………………………... ……………………………………… ……………………………………..

Dalam empat minggu terakhir apakah Anda mengalami hal-hal dibawah ini?

Ya Tidak

KESEHATAN UMUM

1. Kelelahan/ kehilangan energi

2. Nafsu makan buruk

3. Berat badan turun/ rendah

4. Berat badan naik

5. Masalah tidur

6. Demam

7. Berkeringat pada malam hari

8. Pembengkakan kelenjar

9. Tubuh menguning

10. Mudah mengalami pendarahan

11. Masalah gigi dan mulut

12. Masalah mata/ penglihatan

13. Masalah telinga/ pendengaran

14. Luka yang membutuhkan jahitan

15. Merasa cepat haus

16. Peningkatan frekuensi buang air kecil

SISTEM ALAT GERAK

1. Nyeri atau kaku sendi

2. Patah tulang

3. Nyeri otot

SISTEM PERSYARAFAN

1. Sakit kepala

2. Pingsan sesaat

3. Tremor (gemetaran)

4. Baal (seperti ditusuk-tusuk)

5. Tangan dan kaki mati rasa

7

Ya Tidak

6. Pusing/ puyeng

7. Kejang-kejang

8. Sulit untuk berjalan

9. Cedera kepala

10. Mudah lupa

SISTEM PERNAFASAN

1. Batuk terus menerus

2. Batuk berdahak

3. Batuk berdarah

4. Nafas mengik (seperti asma)

5. Nafas pendek

6. Sakit tenggorokan

7. Nyeri dada

8. Jantung berdebar

9. Pergelangan kaki bengkak

SISTEM PENCERNAAN

1. Mual

2. Muntah

3. Nyeri lambung

4. Sulit buang air besar

5. Diare

ALAT GENITAL

1. Nyeri saat buang air kecil

2. Keluarnya cairan (nanah dan atau darah) dari alat kelamin

3. Kemerah-merahan pada/ sekitar alat kelamin

SISTEM REPRODUKSI (WANITA)

1. Menstruasi tidak teratur

2. Keguguran

8

BAGIAN 5: ZUNG SDS Petunjuk pengisian Berilah tanda checklist () pada kolom yang paling menggambarkan kondisi anda dalam beberapa hari terakhir.

Pertanyaan Jarang Kadang-kadang

Sering Sangat sering

1. Saya merasa putus asa dan kesepian

2. Pagi hari adalah waktu yang saya rasakan paling baik

3. Saya ingin menangis atau merasa seperti itu

4. Saya memiliki masalah saat tidur di malam hari

5. Saya makan sebanyak seperti kebiasaan saya dulu

6. Saya masih menikmati hubungan seksual saya

7. Saya menyadari bahwa berat badan saya menurun

8. Saya mengalami masalah dengan sembelit

9. Jantung saya berdetak lebih cepat dari biasanya

10. Saya merasa lelah tanpa alasan yang jelas

11. Pikiran saya masih sejernih dulu

12. Saya merasa mudah untuk melakukan hal-hal seperti dulu

13. Saya gelisah dan tidak bisa diam

14. Saya merasa penuh harapan akan masa depan

15. Saya merasa lebih mudah tersinggung dari biasanya

16. Saya merasa mudah untuk membuat keputusan.

17. Saya merasa bahwa saya berguna dan diperlukan oleh orang lain

18. Hidup saya cukup lengkap

19. Saya merasa bahwa orang lain akan lebih baik jika saya sudah meninggal

20. Saya masih menikmati hal-hal yang biasa saya lakukan

9

BAGIAN 6: RIWAYAT PENGGUNAAN NAPZA

Petunjuk pengisian:

1. Bacalah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan seksama 2. Berilah tanda checklist () pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban

Anda. 3. Isilah kolom yang perlu diisi menurut pendapat Anda. 4. Diharapkan mengisi jawaban dengan jujur.

HE

RO

IN

Pertanyaan Jawaban

Apakah selama mengikuti PTRM Anda pernah memakai heroin/ putau/ pete/etep?

Ya Tidak *Jika Anda menjawab ‘Tidak’, maka tidak perlu mengisi pertanyaan selanjutnya

Kapan terakhir kali Anda memakai heroin? (setelah mengikuti PTRM)

1 hari yang lalu dalam seminggu ini dalam sebulan ini dalam setahun ini setahun yang lalu lebih dari setahun yang lalu

Apa alasan Anda menggunakan heroin setelah mengikuti PTRM?

BE

NZ

OD

IAZ

EP

INE

Pertanyaan Jawaban

Apakah selama mengikuti PTRM Anda pernah memakai benzodiazepine/ rohypnol/ megadon/dumolid/ boat/ boti/ pil koplo?


Kapan terakhir kali Anda memakai benzodiazepine? (setelah mengikuti PTRM)


Apa alasan Anda menggunakan benzodiazepine setelah mengikuti PTRM?

10

AM

PH

ET

AM

INE

Pertanyaan Jawaban

Apakah selama mengikuti PTRM Anda pernah menggunakan amphetamine?

Ya Tidak *Jika Anda menjawab tidak, maka tidak perlu mengisi pertanyaan selanjutnya

Kapan terakhir kali Anda menggunakan zat tersebut (setelah mengikuti PTRM)


Apa alasan Anda menggunakan zat tersebut? (Berikan alasan pada tiap zat yang Anda gunakan. Mis: 1. Shabu, alasan… 2. Ecstasy, alasan...)

CA

NN

AB

IS

Pertanyaan Jawaban

Apakah selama mengikuti PTRM Anda pernah memakai cannabis/ ganja/ mariyuana/ cimenk/ gelek/ hashish?


Kapan terakhir kali Anda memakai ganja? (setelah mengikuti PTRM)


Apa alasan Anda menggunakan ganja setelah mengikuti PTRM?

11

CO

CA

INE

Pertanyaan Jawaban

Apakah selama mengikuti PTRM Anda pernah memakai kokain/ crack/ crystal/ girl/ lady/ snow?


Kapan terakhir kali Anda memakai kokain? (setelah mengikuti PTRM)


Apa alasan Anda menggunakan kokain setelah mengikuti PTRM?

HA

LUS

INO

GE

N

Pertanyaan Jawaban

Apakah selama mengikuti PTRM Anda pernah menggunakan halusinogen?


Apa jenis halusinogen yang Anda gunakan selama mengikuti PTRM? (jawaban dapat lebih dari satu)

LSD/ acid magic mushrooms PCP



Apa alasan Anda menggunakan zat tersebut? (Berikan alasan pada tiap zat yang Anda gunakan. Mis: 1. LSD, alasan… 2. PCP, alasan...)

12

INH

ALA

NS

IA

Pertanyaan Jawaban

Apakah selama mengikuti PTRM Anda pernah menggunakan inhalan?


Apa jenis inhalan yang Anda gunakan selama mengikuti PTRM? (jawaban dapat lebih dari satu)

lem aica aibon bensin thinner lainnya, sebutkan…



Apa alasan Anda menggunakan zat tersebut? (Berikan alasan pada tiap zat yang Anda gunakan. Mis: 1. Lem, alasan… 2. Thinner, alasan...)

ALK

OH

OL

Pertanyaan Jawaban

Apakah Anda mengkonsumsi alkohol?


Kapan terakhir kali Anda mengkonsumsi alkohol? (setelah mengikuti PTRM)


Apa alasan Anda mengkonsumsi alkohol?

13

RO

KO

K

Pertanyaan Jawaban

Apakah Anda merokok?


Kapan terakhir kali Anda merokok?


Berapa banyak batang rokok yang biasanya Anda hisap per hari?

< 5 batang 6-10 batang 11-15 batang 16-20 batang > 20 batang

Apa alasan Anda merokok?

NA

PZ

A/ Z

AT

LA

INN

YA

Pertanyaan Jawaban

Apakah selama mengikuti PTRM Anda pernah memakai Napza/ zat selain yang disebutkan diatas?


Apa zat yang anda gunakan?

Kapan terakhir kali Anda memakai zat tersebut? (setelah mengikuti PTRM)


Apa alasan Anda memakai zat tersebut setelah mengikuti PTRM?

14

BAGIAN 7: RIWAYAT PENGGUNAAN ALAT SUNTIK

Pertanyaan-pertanyaan dibawah ini terkait perilaku menyuntik Anda saat menggunakan Napza. Berilah tanda checklist () pada kolom yang menurut Anda paling sesuai.

Tidak

pernah Jarang Kadang-

kadang Sering Selalu

1. Saya menggunakan alat suntik steril setelah mengikuti PTRM ini

2. Saya berbagi alat suntik setelah mengikuti PTRM ini

3.

Saya melakukan bleaching/ suci hama pada alat suntik yang saya gunakan (yang tidak steril) setelah mengikuti PTRM ini

BAGIAN 8: KRIMINALITAS

Pertanyaan dibawah ini terkait tindak kriminal yang mungkin pernah anda lakukan. Seluruh informasi ini sepenuhnya bersifat rahasia. Berilah tanda checklist () pada jawaban yang menurut Anda paling sesuai.

Kriminalitas Properti

Kriminalitas properti, yaitu seperti memecahkan kaca dan memasuki ruangan, mencuri tanpa kekerasan, mencuri benda di toko, mencuri resep, mencuri kendaraan (bagian dari kendaraan) atau menadah barang curian.

1. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda pernah terlibat dalam tindak kriminalitas properti seperti yang disebutkan di atas?

Ya Tidak

Pemalsuan/Penipuan

Pemalsuan atau penipuan yaitu seperti pemalsuan cek, resep, jaminan sosial atau penggunaan kartu kredit seseorang.

2. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda melakukan pemalsuan atau penipuan?

Ya Tidak

Pengedaran Napza

Pengedaran Napza yaitu kegiatan menjual Napza kepada lain.

3. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda terlibat dalam penjualan Napza kepada orang lain?

Ya Tidak

15

BAGIAN 9: AKTIVITAS DAN FUNGSI SEKSUAL (MALE)

Petunjuk pengisian: 1. Pertanyaan dibawah ini terkait dengan aktifitas dan fungsi seksual anda dalam empat

minggu terakhir. 2. Bagian ini diisi oleh setiap orang yang rutin melakukan hubungan seksual maupun yang

tidak aktif melakukan hubungan seksual. 3. Berilah tanda checklist () pada jawaban yang menurut Anda paling sesuai. 4. Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan jujur dan sejelas mungkin. 5. Adapun definisi yang terkait pertanyaan-pertanyaan dibawah ini adalah sebagai

berikut: a. Aktivitas seksual meliputi: hubungan seksual, memeluk dan membelai, foreplay

(pemanasan) dan masturbasi. b. Hubungan seksual diartikan sebagai masuknya penis ke dalam vagina (penetrasi). c. Rangsangan seksual termasuk situasi seperti foreplay (pemanasan) dengan

pasangan, melihat gambar/ film erotis, dll. d. Ereksi diartikan sebagai membesarnya dan atau menegangnya penis. e. Penetrasi diartikan sebagai masuknya penis ke dalam vagina. f. Ejakulasi diartikan sebagai keluarnya semen/cairan sperma dari penis (atau perasaan

seperti ini)

No. Pertanyaan Jawaban

1.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda mampu ereksi ketika melakukan aktivitas seksual?

Tidak ada aktivitas seksual Hampir selalu/ selalu Seringkali Kadang-kadang Beberapa kali Hampir tidak pernah/ tidak pernah

2.

Selama 4 minggu terakhir, ketika Anda ereksi, seberapa sering ereksi Anda cukup keras untuk melakukan penetrasi?


Pertanyaan 3, 4 dan 5 terkait dengan ereksi yang Anda alami selama hubungan seksual.

3.

Selama 4 minggu terakhir, ketika Anda mencoba melakukan hubungan seksual, seberapa sering Anda mampu melakukan penetrasi pada pasangan Anda?

Tidak mencoba melakukan hubungan seksual Hampir selalu/ selalu Seringkali Kadang-kadang Beberapa kali Hampir tidak pernah/ tidak pernah

4.

Selama 4 minggu terakhir, saat melakukan hubungan seksual, seberapa sering Anda mampu mempertahankan ereksi setelah penetrasi pada pasangan Anda?


16

5.

Selama 4 minggu terakhir, saat melakukan hubungan seksual, seberapa sulit Anda mempertahankan ereksi sampai hubungan seksual selesai?


6. Selama 4 minggu terakhir, berapa kali Anda mencoba melakukan hubungan seksual?

Tidak mencoba 1-2 kali 3-4 kali 5-6 kali 7-10 kali 11 kali atau lebih

7.

Selama 4 minggu terakhir, ketika Anda mencoba hubungan seksual seberapa sering hal tersebut memuaskan bagi Anda?


8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda menikmati hubungan seksual?

Tidak melakukan hubungan seksual Selalu menikmati Seringkali menikmati Cukup menikmati Tidak terlalu menikmati Tidak menikmati

9.

Selama 4 minggu terakhir, ketika Anda terangsang secara seksual atau ketika melakukan hubungan seksual seberapa sering Anda mampu ejakulasi?


10.

Selama 4 minggu terakhir, ketika Anda terangsang secara seksual atau ketika melakukan hubungan seksual, seberapa sering Anda memiliki perasaan orgasme atau klimaks (puncak kenikmatan)? (dengan atau tanpa ejakulasi)

Tidak terangsang/ tidak berhubungan seksual Hampir selalu/ selalu Seringkali Kadang-kadang Beberapa kali Hampir tidak pernah/ tidak pernah

Pertanyaan 11 dan 12 menanyakan tentang hasrat/ dorongan seksual. Hasrat seksual adalah perasaan ingin melakukan hubungan seksual atau masturbasi, berpikir tentang berhubungan seks atau perasaan frustrasi karena kurangnya aktifitas seks.

11. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda merasakan hasrat seksual?

Hampir selalu/ selalu Seringkali Kadang-kadang Beberapa kali Hampir tidak pernah/ tidak pernah

12. Selama 4 minggu terakhir, bagaimana Anda menilai tingkat hasrat seksual Anda?

Sangat tinggi Tinggi Sedang Rendah Sangat rendah/ tidak ada

17

13.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa puaskah Anda terhadap kehidupan seks Anda secara keseluruhan?

Sangat puas Cukup puas Sedang Agak puas Sangat tidak puas

14.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa puaskah Anda terhadap hubungan seksual Anda dengan pasangan Anda?


15.

Selama 4 minggu terakhir, bagaimana tingkat rasa percaya diri Anda bahwa Anda mampu ereksi dan mempertahankannya?


Pertanyaan dibawah ini tekait perilaku seksual Anda dalam 4 minggu terakhir.


1. Selama empat minggu terakhir, berapa banyak partner/ pasangan seks Anda?

Tidak ada 1 orang 2 orang 3-5 orang 6-10 orang >10 orang

2.

Selama empat minggu terakhir, seberapa sering Anda menggunakan kondom ketika melakukan hubungan seksual?

Tidak melakukan hubungan seksual/ penetrasi Setiap saat Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah

18

BAGIAN 9: AKTIVITAS DAN FUNGSI SEKSUAL (FEMALE)

Petunjuk pengisian: 6. Pertanyaan dibawah ini terkait dengan aktifitas dan fungsi seksual anda dalam empat

minggu terakhir. 7. Bagian ini diisi oleh setiap orang yang rutin melakukan hubungan seksual maupun yang

tidak aktif melakukan hubungan seksual. 8. Berilah tanda checklist () pada jawaban yang menurut Anda paling sesuai. 9. Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan jujur dan sejelas mungkin. 10. Adapun definisi yang terkait pertanyaan-pertanyaan dibawah ini adalah sebagai

berikut: a. Aktivitas seksual meliputi: hubungan seksual, memeluk dan membelai, foreplay

(pemanasan) dan masturbasi. b. Hubungan seksual diartikan sebagai masuknya penis ke dalam vagina (penetrasi). c. Rangsangan seksual termasuk situasi seperti foreplay (pemanasan) dengan

pasangan, melihat gambar/ film erotis, dll. d. Penetrasi diartikan sebagai masuknya penis ke dalam vagina. e. Lubrikasi diartikan sebagai pelumasan pada organ intim wanita.


1. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda memiliki hasrat/ ketertarikan seksual?

Hampir selalu/ selalu Seringkali Kadang-kadang Beberapa kali Hampir tidak pernah/ tidak pernah

2. Selama 4 minggu terakhir, bagaimana Anda menilai tingkat hasrat seksual Anda?


3.

Selama 4 minggu terakhir, berapa sering Anda merasa terangsang selama melakukan aktivitas seksual atau hubungan seksual?

Tidak ada aktivitas seksual Seringkali Kadang-kadang Beberapa kali Hampir tidak pernah/ tidak pernah

4.

Selama 4 minggu terakhir, bagaimana Anda menilai tingkat gairah seksual selama aktivitas seksual atau hubungan seksual?

Tidak ada aktivitas seksual Sangat tinggi Tinggi Sedang Rendah Sangat rendah/ tidak ada

5.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa percaya diri Anda untuk menjadi terangsang selama aktivitas seksual atau hubungan seksual?

Tidak ada aktivitas seksual Sangat tinggi Tinggi Sedang Rendah Sangat rendah/ tidak ada

19

6.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda merasa puas dengan gairah Anda selama aktivitas seksual atau hubungan seksual?


7.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda mengalami lubrikasi (merasa basah) selama aktivitas seksual atau hubungan seksual?


8.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa sulit Anda mengalami lubrikasi (merasa basah) selama aktivitas seksual atau hubungan seksual?

Tidak ada aktivitas seksual Selalu sulit/ tidak memungkinkan Sangat sulit Sulit Agak sulit Tidak sulit

9.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda mempertahankan pelumasan Anda (lubrikasi/ merasa basah) sampai menyelesaikan aktivitas seksual atau hubungan seksual?


10.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa sulit Anda mempertahankan pelumasan Anda (lubrikasi/ merasa basah) sampai menyelesaikan aktivitas seksual atau hubungan seksual?


11.

Selama 4 minggu terakhir, ketika Anda terangsang atau melakukan hubungan seksual, seberapa sering Anda mencapai orgasme/ klimaks (puncak kenikmatan)?


12.

Selama 4 minggu terakhir, ketika Anda terangsang atau melakukan hubungan seksual, seberapa sulit Anda mencapai orgasme/ klimaks (puncak kenikmatan)?


13.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa puas Anda dengan kemampuan Anda untuk mencapai orgasme (klimaks) saat melakukan aktivitas seksual atau hubungan seksual?

Tidak ada aktivitas seksual Sangat puas Cukup puas Sedang Agak puas Sangat tidak puas

20

14.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa puas Anda dengan kekuatan ikatan emosional selama aktivitas seksual antara Anda dan pasangan Anda?

Tidak ada aktivitas seksual Sangat puas Cukup puas Sedang Agak puas Sangat tidak puas

15.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa puas Anda terhadap hubungan seksual Anda dengan pasangan Anda?


16.

Selama 4 minggu terakhir, seberapa puas Anda dengan kehidupan seksual Anda secara keseluruhan?


17.

selama 4 minggu terakhir, berapa sering Anda mengalami rasa tidak nyaman atau nyeri saat penetrasi vagina?

Tidak melakukan hubungan seksual Hampir selalu/ selalu Seringkali Kadang-kadang Beberapa kali Hampir tidak pernah/ tidak pernah

18.

selama 4 minggu terakhir, berapa sering Anda mengalami rasa tidak nyaman atau nyeri setelah penetrasi vagina?

Tidak melakukan hubungan seksual Hampir selalu/ selalu Seringkali Kadang-kadang Beberapa kali Hampir tidak pernah/ tidak pernah

19.

Selama 4 minggu terakhir, bagaimana Anda menilai tingkat (derajat) ketidaknyamanan atau nyeri selama atau setelah penetrasi vagina?

Tidak melakukan hubungan seksual Sangat tinggi Tinggi Sedang Rendah Sangat rendah/ tidak ada

21

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

Kuesioner PTRM

Documents

Transcript of Kuesioner PTRM