KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN POLA ASUH IBU DALAM PEMBERIAN MAKANAN

TERHADAP STATUS GIZI ANAK BALITA DI RSUD Dr. PIRNGADI

MEDAN

1. Identitas

Nomor responden :

Umur : < 20 tahun

20-35 tahun

>35 tahun

Pekerjaan : PNS IRT Dan Lain-

lain

Honor Pedagang

Pendidikan : Tidak sekolah

SD

SMP

SMA

D III /Perguruan Tinggi

Sumber Informasi : Secara langsung : Suami, Tetangga, Teman, Bidan

Universitas Sumatera Utara

Secara tidak langsung : Media cetak, elektronik,

2. Petunjuk pengisian kuesioner

a. Baca dan pahamilah dengan baik setiap pertanyaan dibawah ini.

b. Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang benar

c. Berikan tanda checklist pada jawaban yang dianggap benar

A. Kuesioner Pola Asuh Ibu dalam Pemberian Makanan.

1. Mengajari anak ibu untuk makan sehat sedari lahir ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

2. Memberikan jus pada anak sedari lahir?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

3. Membuat contoh permainan dengan menggunakan makanan mereka ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

4. Menunjukkan cara yang aman untuk mengupas buah dan sayuran ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

5. Mengajak anak untuk membantu menyiapkan makanan ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

6. Mengajari anak tentang variasi aneka warna pada makanan ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

Universitas Sumatera Utara

d. Tidak Pernah

7. Mengkonsumsi makan makanan sehat ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

8. Memberikan wartel dan sayuran berwarna hijau untuk membantu mencerna

makanan ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

9. Mengajari anak tentang teknik memasak yang sehat?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

10. Membuat daftar makanan yang anak suka ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

11. Berperan dalam membuat pola makanan pada anak ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

12. Memberikan makanan baru pada anak ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

13. Memberikan makanan bergizi pada anak ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

Universitas Sumatera Utara

d. Tidak Pernah

14. Menyajikan makanan sehat pada anak ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

15. Mengajari anak makan dengan benar ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

16. Memberikan makan tepat waktu pada anak ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

17. Memaksa anak untuk makan ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

18. Merubah letak penyimpanan makanan ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

19. Membatasi makanan yang ingin dikonsumsi anak ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

20. Memberikan asi saat anak masih bayi ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

Universitas Sumatera Utara

21. Memantau jenis dan Jumlah makanan yang dimakan anak ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

22. Menumbuhkan rasa bangga pada diri sendiri sudah berhasil dalam

memerankan tugas dengan baik ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

23. Jangan melarang dan memaksakan sikap yang berdampak negatif terhadap

pola makan pada anak ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

24. Simpanlah makanan ditempat yang yang mudah terlihat dan dijangkau ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

25. Menjaga anak dengan santai,tenang dan jangan menyerah disaat mereka

emosi ?

a. Selalu

b. Sering

c. Kadang-kadang

d. Tidak Pernah

Universitas Sumatera Utara

FORMULIR

STATUS GIZI ANAK BALITA Nama :

No. Responden :

No Umur Berat Badan Tinggi badan

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

(INFORMED CONSENT)

Saya yang betanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telp/HP :

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang “Hubungan Pola Asuh Ibu

Dalam Pemberian Makanan Terhadap Status Gizi Anak Baliata di RSUD Dr.

Pirngadi Medan

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, April

2015

(

)

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Assalamualaikum Wr.Wb/Salam Sejahtera

Dengan Hormat,

Saya mahasiswa D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

sedang melakukan penelitian yang berjudul” Hubungan Pola Asuh Ibu dalam

Pemberian Makanan Terhadap Status Gizi Anak Balita”.

Pola makan pada balita sangat berperan penting dalam proses pertumbuhan

pada balita,karena dalam makanan banyak mengandung gizi. Gizi menjadi bagian

yang sangat penting dalam pertumbuhan. Gizi di dalamnya memiliki keterkaitan yang

sangat erat hubungannya dengan kesehatan dan kecerdasan. Apabila terkena

defisiensi gizi maka kemungkinan besar sekali anak akan mudah terkena infeksi. Gizi

ini sangat berpengaruh terhadap nafsu makan. Jika pola makan tidak tercapai dengan

baik pada balita maka pertumbuhan balita akan terganggu,tubuh kurus, pendek

bahkan bisa terjadi gizi buruk pada balita.

Gizi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan yang dikonsumsi

secara normal melalui proses digesti, absorpsi, transportasi, penyimpanan,

metabolism dan pengeluaran zat-zat yang tidak digunakan untuk mempertahankan

kehidupan. (Sibagariang, 2010).

Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada Bapak/ibuSdra/Sdri : tentang :

a. Membagikan Kusioner kepada ibu tentang pola asuh ibu dalam pemberian

makanan.

Universitas Sumatera Utara

b. Data demografi seperti, orang tua: usia, pekerjaan, pendidikan, anak : Usia,

berat bada, tinggi badan,Lingkar dada, lingkar kepala, dan jenis

kelamin.wawancara akan kami lakukan sekitar 30 menit.

Partisipasi bapak/Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang

ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti.

Untuk Penelitian ini bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila

Bapak/Ibu/Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat hubungi saya :

Nama : Nila Novitania

Alamat : Padang Bulan (pasar 1)

No. HP : 082283192081

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi

pada penelitian ini. Keikutsertraan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan

menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan

Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami

persiapkan.

Medan, April 2015

Responden Peneliti

( ) ( )

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

BIODATA

Nama : Nila Novitania

NIM : 145102174

Tempat/Tgl. Lahir : Teluk Pambang/ 19 Nopember 1993

Anak Ke : 1 dari 2 saudara

Agama : Islam

Alamat : Jl.Abdul Razak Kec. Bantan Kab. Bengkalis

Nama Orang Tua

Ayah : M.Jamil A.Ma.Pd

Ibu : Arniati

Pendidikan

1999 – 2005 : SD Negeri 03 Teluk Pambang

2005 – 2008 : SMP Negeri 02 Teluk Pambang

2008 – 2011 : SMA Negeri 02 Bengkalis

2011 – 2014 : Akademi Kholisatur Rahmi Binjai

2014 – 2015 : D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU

Universitas Sumatera Utara