Kuesioner pemeriksaan kesehatan umumKuesioner pemeriksaan kesehatan umum Nama Belakang Nomor...
15
※ Subyek pemeriksaan kesehatan dapat diberitahukan tentang hasil penilaian bahaya penyakit serebrovaskular hanya ketika menjawab pertanyaan pemeriksaan tanpa kecualian. Nama Belakang Nomor Identitas Telepon Rumah Nama Depan Ponsel Alamat sekarang Email Metode penerimaan laporan pemeriksaan kesehatan □ Pos □ Email Harap jawab semua pertanyaan di bawah ini. Riwayat kesehatan (riwayat penyakit, riwayat keluarga) 1. Apakah Anda pernah didiagnosis oleh dokter mengalami penyakit berikut ini (Kotak a) atau apakah saat ini Anda mengonsumsi obat (Kotak b)? Diagnosis Terapi pengobatan Stroke otak / kelumpuhan Ya Tidak Ya Tidak Infarksi kardiak / angina Ya Tidak Ya Tidak Tekanan darah tinggi Ya Tidak Ya Tidak Diabetes Ya Tidak Ya Tidak Dislipidemia Ya Tidak Ya Tidak Tuberkulosis Ya Tidak Ya Tidak Lainnya (termasuk kanker) Ya Tidak Ya Tidak 2. Adakah seseorang di keluarga Anda yang meninggal akibat penyakit berikut atau menderita penyakit berikut ini? Stroke otak / kelumpuhan Ya Tidak Infarksi kardiak / angina Ya Tidak Tekanan darah tinggi Ya Tidak Diabetes Ya Tidak Lainnya (termasuk kanker) Ya Tidak 3. Apakah Anda pembawa antigen virus Hepatitis B? ① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu Merokok dan rokok elektrik (vaping) 4. Apakah Anda pernah merokok lebih dari 5 bungkus (100 batang) rokok? ① Tidak. ② Ya.. (☞ Lanjut ke Pertanyaan 6-1) 4-1. Apakah Anda merokok rokok biasa(rokok) saat ini? ① Merokok saat ini Total tahun Rata-rata buku sehari ② Pernah merokok dulu tetapi tidak merokok sekarang Total tahun Rata-rata buku sehari ketika merokok tahun sejak berhenti merokok 5. Apakah Anda pernah merokok rokok elektronik bentuk rokok(rokok pemanasan, contoh) icos, glow, ril dan lain-lain) sampai sekarang? ① Tidak, saya tidak pernah merokok. (☞ Lanjut ke Pertanyaan 6) ② Ya, saya dulu merokok tapi sudah berhenti. (☞ Lanjut ke Pertanyaan 5-1) 5-1. Apakah Anda merokok rokok elektronik bentuk rokok(rokok pemanasan) saat ini? ① Merokok saat ini Total tahun Rata-rata buku sehari ② Pernah merokok dulu tetapi tidak merokok sekarang Total tahun Rata-rata buku sehari ketika merokok tahun sejak berhenti merokok 6. Apakah Anda pernah menggunakan rokok elektronik bentuk cair? ① Ya (☞ Lanjut ke Pertanyaan 6-1) ② Tidak 6-1. Apakah Anda pernah menggunakan rokok elektronik bentuk cair dalam sebulan terakhir ? ① Tidak ② 1 sampai 2 hari per bulan ③ 3 sampai 9 hari per bulan ④ 10 sampai 29 hari per bulan⑤ Setiap hari Minuman keras Dalam setahun terakhir 7. Seberapa sering Anda mengonsumsi minuman yang mengandung alkohol? (Pilih salah satu) ① ( ) kali per minggu ② ( ) kali per bulan ③ ( ) kali per tahun ④ Saya tidak mengonsumsi minuman beralkohol. 7-1. Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum? * Harap jawab setelah pilih satu antara gelas atau botol atau kaleng atau cc(bisa pilih yang lebih dari dua untuk jenis minuman keras, dan pilih yang mirip untuk jenis minuman keras yang lain) Jenis minuman keras Gelas Botol Kaleng cc Soju Bir Spirit Makgeolli (Arak beras) Anggur 7-2. Berapa jumlah terbanyak minuman beralkohol yang pernah Anda konsumsi dalam satu hari? * Harap jawab setelah pilih satu antara gelas atau botol atau kaleng atau cc(bisa pilih yang lebih dari dua untuk jenis minuman keras, dan pilih yang mirip untuk jenis minuman keras yang lain) Jenis minuman keras Gelas Botol Kaleng cc Soju Bir Spirit Makgeolli (Arak beras) Anggur Olahraga 8-1. Seberapa sering Anda berolahraga dengan intensitas tinggi (sampai terengah- engah) per minggu? ( ) hari per minggu * Contoh olahraga dengan intensitas tinggi > Lari, aerobik, bersepeda cepat, kerja konstruksi, naik tangga sambil membawa barang, dll. 8-2. Berapa lama Anda berolahraga dengan intensitas tinggi (sampai terengah-engah) per hari? ( ) jam ( ) menit per hari 9-1. Seberapa sering Anda berolahraga dengan intensitas sedang (sampai sedikit terengah-engah) per minggu? ( ) hari per minggu * Tidak termasuk olahraga yang sudah disebutkan di Pertanyaan 8. * Contoh olahraga dengan intensitas sedang > Jalan cepat, main tenis berpasangan, bersepeda dengan kecepatan normal, membawa barang ringan, bersih-bersih, dll. 9-2. Berapa lama Anda berolahraga dengan intensitas sedang (sampai sedikit terengah- engah) per hari? ( ) jam ( ) menit per hari 10. Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up, sit up, latihan barbel, angkat berat, atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir? ( ) hari per minggu Kuesioner pemeriksaan kesehatan umum
Transcript of Kuesioner pemeriksaan kesehatan umumKuesioner pemeriksaan kesehatan umum Nama Belakang Nomor...
Subyek pemeriksaan kesehatan dapat diberitahukan tentang hasil penilaian bahaya penyakit serebrovaskular hanya ketika menjawab pertanyaan pemeriksaan tanpa kecualian
Nama
Belakang
Nomor Identitas Telepon
Rumah
Nama Depan Ponsel
Alamat sekarang
Metode penerimaan laporan pemeriksaan kesehatan
Pos Email
Harap jawab semua pertanyaan di bawah ini
Riwayat kesehatan (riwayat penyakit riwayat keluarga)
1 Apakah Anda pernah didiagnosis oleh dokter mengalami penyakit berikut ini (Kotak
a) atau apakah saat ini Anda mengonsumsi obat (Kotak b)
Diagnosis Terapi pengobatan
Stroke otak
kelumpuhan Ya Tidak Ya Tidak
Infarksi kardiak
angina Ya Tidak Ya Tidak
Tekanan darah tinggi Ya Tidak Ya Tidak
Diabetes Ya Tidak Ya Tidak
Dislipidemia Ya Tidak Ya Tidak
Tuberkulosis Ya Tidak Ya Tidak
Lainnya
(termasuk kanker) Ya Tidak Ya Tidak
2 Adakah seseorang di keluarga Anda yang meninggal akibat penyakit berikut atau
menderita penyakit berikut ini
Stroke otak kelumpuhan Ya Tidak
Infarksi kardiak angina Ya Tidak
Tekanan darah tinggi Ya Tidak
Diabetes Ya Tidak
Lainnya (termasuk kanker)
Ya Tidak
3 Apakah Anda pembawa antigen virus Hepatitis B
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
Merokok dan rokok elektrik (vaping)
4 Apakah Anda pernah merokok lebih dari 5 bungkus (100 batang) rokok
① Tidak
② Ya ( Lanjut ke Pertanyaan 6-1)
4-1 Apakah Anda merokok rokok biasa(rokok) saat ini
① Merokok saat ini Total
tahun Rata-rata buku sehari
② Pernah merokok dulu
tetapi tidak merokok
sekarang
Total
tahun
Rata-rata buku sehari
ketika merokok
tahun
sejak berhenti
merokok
5 Apakah Anda pernah merokok rokok elektronik bentuk rokok(rokok pemanasan
contoh) icos glow ril dan lain-lain) sampai sekarang
① Tidak saya tidak pernah merokok ( Lanjut ke Pertanyaan 6)
② Ya saya dulu merokok tapi sudah berhenti ( Lanjut ke Pertanyaan 5-1)
5-1 Apakah Anda merokok rokok elektronik bentuk rokok(rokok pemanasan) saat
ini
① Merokok saat ini Total
tahun Rata-rata buku sehari
② Pernah merokok dulu
tetapi tidak merokok
sekarang
Total
tahun
Rata-rata buku sehari
ketika merokok
tahun sejak
berhenti
merokok
6 Apakah Anda pernah menggunakan rokok elektronik bentuk cair
① Ya ( Lanjut ke Pertanyaan 6-1)
② Tidak
6-1 Apakah Anda pernah menggunakan rokok elektronik bentuk cair dalam sebulan
terakhir
① Tidak ② 1 sampai 2 hari per bulan ③ 3 sampai 9 hari per bulan
④ 10 sampai 29 hari per bulan ⑤ Setiap hari
Minuman keras
Dalam setahun terakhir
7 Seberapa sering Anda mengonsumsi minuman yang mengandung alkohol (Pilih salah satu)
① ( ) kali per minggu ② ( ) kali per bulan
③ ( ) kali per tahun
④ Saya tidak mengonsumsi minuman beralkohol
7-1 Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum
Harap jawab setelah pilih satu antara gelas atau botol atau kaleng atau cc(bisa
pilih yang lebih dari dua untuk jenis minuman keras dan pilih yang mirip untuk jenis minuman keras yang lain)
Jenis minuman
keras Gelas Botol Kaleng cc
Soju
Bir
Spirit
Makgeolli
(Arak beras)
Anggur
7-2 Berapa jumlah terbanyak minuman beralkohol yang pernah Anda konsumsi dalam
satu hari
Harap jawab setelah pilih satu antara gelas atau botol atau kaleng atau cc(bisa pilih yang lebih dari dua untuk jenis minuman keras dan pilih yang mirip untuk
jenis minuman keras yang lain)
Jenis minuman
keras Gelas Botol Kaleng cc
Soju
Bir
Spirit
Makgeolli (Arak beras)
Anggur
Olahraga
8-1 Seberapa sering Anda berolahraga dengan intensitas tinggi (sampai terengah-
engah) per minggu ( ) hari per minggu
Contoh olahraga dengan intensitas tinggi gt Lari aerobik bersepeda cepat kerja konstruksi naik tangga sambil membawa barang dll
8-2 Berapa lama Anda berolahraga dengan intensitas tinggi (sampai terengah-engah)
per hari ( ) jam ( ) menit per hari
9-1 Seberapa sering Anda berolahraga dengan intensitas sedang (sampai sedikit
terengah-engah) per minggu ( ) hari per minggu Tidak termasuk olahraga yang sudah disebutkan di Pertanyaan 8
Contoh olahraga dengan intensitas sedang gt Jalan cepat main tenis berpasangan
bersepeda dengan kecepatan normal membawa barang ringan bersih-bersih dll
9-2 Berapa lama Anda berolahraga dengan intensitas sedang (sampai sedikit terengah-
engah) per hari ( ) jam ( ) menit per hari
10 Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up sit up latihan barbel
angkat berat atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir ( ) hari per minggu
Kuesioner pemeriksaan kesehatan umum
Nama Belakang Nomor Identitas
Nama Depan
Harap isi kuesioner ini jika relevan dengan Anda
Penilaian fungsional orang lanjut usia (66 70 dan 80
tahun)
1 Apakah Anda menerima suntikan vaksin influenza setiap tahun
① Ya ② Tidak
2 Pernahkah Anda menerima vaksinasi pneumonia
① Ya ② Tidak
3 Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berkaitan dengan kemampuan Anda untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
Harap baca dan jawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini
1) Jika seseorang menyiapkan meja untuk makanan Anda Anda bisa makan
tanpa bantuan apa pun
① Ya ② Tidak
2) Bisakah Anda mengenakan pakaian tanpa bantuan
① Ya ② Tidak
3) Bisakah Anda pergi ke toilet sendiri
① Ya ② Tidak
4) Bisakah Anda mandi sendiri
① Ya ② Tidak
5) Bisakah Anda menyiapkan makanan sendiri
① Ya ② Tidak
6) Bisakah Anda mengunjungi sendiri tempat-tempat yang dapat dijangkau
dengan berjalan kaki seperti toko klinik tetangga atau kantor-kantor
publik
① Ya ② Tidak
4 Tentang cedera jatuh Apakah Anda pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir
① Ya ② Tidak
5 Fungsi kemih Apakah Anda mengalami kesulitan buang air kecil atau
menahan kencing
① Ya ② Tidak
Kuesioner pemeriksaan kesehatan tambahan
Informasi untuk Penerima Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan kesehatan umum(termasuk pemeriksaan rongga mulut) yang dilaksanakan oleh
National Health Insurance Service( dapat diberi 1 kali setiap 2 tahun(1 kali setiap 1 tahun untuk
pekerja selain pekerjaan kantoran) penerima upah medis yang lebih dari 66 tahun dapat menerima
pemeriksaan kesehatan siklus hidup 1 kali setiap 2 tahun dan pemeriksaan kesehatan balita bayi
dapat diberi 491830425466 bulan setelah lahir Biaya akan ditarik untuk pemeriksaan kesehatan
tambahan kecuali dijelaskan di atas
Saat menjawab pertanyaan sangat penting agar dokter mendiagnosis kondisi orang yang diperiksa
maupun kondisi pemeriksaan Oleh karena itu pastikan semua informasi yang diperlukan tercatat
dalam lembar
Pemeriksaan kanker dapat disediakan hanya untuk beberapa tes bergantung pada preferensi Anda
dan orang yang diperiksa akan menanggung 10 dari biaya medis (Semua biaya skrining kanker
serviks dan skrining kanker usus besar untuk orang yang diperiksa dalam skrining kanker nasional
ditanggung oleh NHIS)
Tes kanker kolorektum adalah untuk orang yang berusia di atas 50 tahun Tes darah samar dalam
tinja adalah bagian dari pemeriksaan pertama Hanya orang yang hasil pemeriksaan pertamanya
positif yang bisa memilih untuk menjalani tes kontras ganda usus besar atau endoskopi sebagai tes
kedua
Penerima perawatan medis untuk perawatan kanker atau orang yang tidak melewati 5 tahun setelah
endoskopi untuk usus besar dapat menunda pemeriksaan kanker itu
Biaya pemeriksaan kesehatan umum(termasuk pemeriksaan rongga mulut) pemeriksaan kesehatan
balita bayi dan pemeriksaan kanker serviks pemeriksaan kanker usus besar dibayar semuanya oleh
National Health Insurance Service dan pemeriksaan kesehatan siklus hidup dibayar semuanya oleh
negara
Penilaian gaya hidup (merokok minum alkohol olahraga nutrisi dan obesitas) dilakukan pada
pasien usia 40 50 60 dan 70 tahun Rekomendasi perbaikan gaya hidup tidak dapat digunakan
untuk memberikan atau menyiapkan pengobatan
Harap ikuti aturan pemeriksaan kesehatan Hasil akan menjadi tidak akurat jika perut orang tidak
kosong selama 8 jam sebelum pemeriksaan kesehatan telah bekerja semalaman atau mengikuti
pemeriksaan kesehatan selama menstruasi (bagi wanita)
Persetujuan terhadap penggunaan hasil pemeriksaan kesehatan untuk manajemen tindak lanjut
Harap cek pemeriksaan yang Anda setujui untuk Anda berikan informasinya
〔 Pemeriksaan kesehatan umum (termasuk pemeriksaan titik balik perawatan kesehatan)
Deteksi Kanker Pemeriksaan kesehatan untuk bayi〕
Formulir ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan Anda yang diinformasikan tentang
Penyediaan hasil pemeriksaan oleh Jasa Asuransi Kesehatan Nasional (NHIS) kepada pusat kesehatan masyarakat serta riwayat
layanan manajemen kesehatan dari pusat kesehatan masyarakat kepada NHIS sehingga layanan manajemen kesehatan yang tepat
dapat diberikan (untuk subjek yang menderita penyakit atau diduga menderita hipertensi diabetes dislipidemia penurunan
fungsi kognitif dll pada pemeriksaan kesehatan umum (termasuk pemeriksaan titik balik perawatan kesehatan) dan pemeriksaan
kesehatan seumur hidup dan untuk orang tua yang memerlukan evaluasi komprehensif dan manajemen yang konsisten setelah
menerima hasil pemeriksaan kesehatan bayi atau anak mereka)
Penyediaan hasil pemeriksaan dari NHIS kepada Pusat Kanker Nasional (NCC) danatau pusat kesehatan masyarakat sehingga
pascamanajemen dapat diberikan kepada subjek dengan keabnormalan atau diduga menderita atau telah didiagnosis
menderita kanker
Penyediaan hasil pemeriksaan dari NHIS kepada Pusat Pencegahan dan Kendali Penyakit Korea (KCDC) danatau pusat
kesehatan masyarakat sehingga pascamanajemen dapat diberikan kepada subjek yang diduga atau dipastikan menderita
tuberkulosis paru (TB) berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan umum
Layanan manajemen kesehatan Konsultasi kesehatan edukasi berhenti merokok menjauhkan diri dari alkohol olahraga
nutrisi pemeriksaan demensia menyokong biaya pemeriksaan mendalam untuk gangguan perkembangan bayi dll
Informasi pribadi Anda akan digunakan sesuai dengan kerahasiaan semestinya berdasarkan Undang-undang Perlindungan Informasi
Pribadi dan Kerangka Undang-undang Pemeriksaan Kesehatan dan tidak akan diberikan ke institusi lain di luar penggunaan aslinya
Jika Anda ingin membatalkan persetujuan Anda ini dapat dilakukan melalui prosedur verifikasi sederhana dengan menghubungi Layanan
Pelanggan NHIS (1577-1000) atau cabang distriknya
1 Persetujuan penyediaan informasi pribadi
Saya sudah cukup mengetahui persyaratan di bawah ini di mana informasi pribadi saya akan diberikan kepada pusat kesehatan masyarakat dan NHIS dan setuju untuk menyediakan detail terkait seperti yang telah diberitahukan kepada saya
① Lembaga yang memberikan informasi pusat kesehatan masyarakat NCC KCDC dan NHIS ② Tujuan untuk memberikan informasi pribadi Untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada mereka yang membutuhkan manajemen
diri dan langkah-langkah pencegahan dan mereka yang memiliki penyakit (dan diduga memiliki penyakit) dan untuk memberikan pascamanajemen berdasarkan hasil pemeriksaan kanker dan untuk memberikan pascamanajemen terkait TB paru
③ Informasi pribadi setuju untuk memberikan
- NHIS rarr Pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi misalnya nama nomor pendaftaran penduduk (KTP) alamat nomor telepon alamat email dll hasil
pemeriksaan kesehatan dan data kuesioner
- Pusat kesehatan masyarakat rarr NHIS Nama nomor KTP detail manajemen layanan kesehatan yang disediakan oleh pusat kesehatan masyarakat
- NHIS rarr NCC danatau pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi seperti nama nomor KTP alamat nomor telepon alamat email dll hasil pemeriksaan kanker dan data
kuesioner
- NHIS rarr KCDC danatau pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi seperti nama nomor KTP nomor telepon alamat email dan hasil radiografi dada serta data kuesioner
terkait TB paru ④ Jangka waktu menyimpan dan menggunakan informasi pribadi 2 tahun ⑤ Anda berhak menolak untuk setuju untuk memberikan informasi pribadi kepada pihak ketiga dan dalam hal ini Anda dapat
dikecualikan sebagai objek yang ditawari dengan layanan manajemen kesehatan pusat kesehatan publik
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
2 Informasi sensitif
Saya diberi tahu oleh institusi pemeriksa kesehatan perihal pemrosesan informasi pribadi dan dengan ini mereka sudah memberikan penjelasan yang cukup bahwa informasi pemeriksaan kesehatan saya dan riwayat layanan manajemen kesehatan pusat kesehatan publik adalah informasi yang sensitif Dengan demikian saya memahami dan menyetujui syarat ini sepenuhnya
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
3 Persetujuan atas proses informasi identifikasi
Saya diberi tahu oleh institusi pemeriksa kesehatan perihal pemrosesan informasi pribadi dan dengan ini mereka sudah memberikan penjelasan yang cukup bahwa nomor daftar penduduk adalah nomor identifikasi Dengan demikian saya memahami dan menyetujui syarat ini sepenuhnya
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
Saya menyetujui keseluruhan isinya
Tahun Bulan Hari
Yang menyetuj
ui
Nama subjek (tanda tangan) Nomor daftar
penduduk
(Apabila bayi)
Nama perwakilan hukum (tanda tangan)
Hubungan dengan subjek
Nama institusi pemeriksa kesehatan (Nomor)
Kuesioner Pemeriksaan Dementia KoreamdashC
Kuesioner ini adalah untuk kesulitan fungsi kognitif Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi
Anda saat ini dibandingkan dengan tahun lalu dengan mencentang kotak yang tepat di bawah ini (Formulir ini harus
diisi oleh wali jika orang yang ditanya tidak dapat mengisinya)
Kuesioner Pemeriksaan Dementia KoreamdashC Tidak
(0 poin)
Kadang-
kadang
(1 poin)
Hampir setiap
hari
(2 poin)
1 Saya (Dia) tidak tahu hari apa hari ini
2 Saya (Dia) tidak dapat menemukan benda-benda milik
sendiri
3 Saya (Dia) menanyakan pertanyaan yang sama berulang kali
4 Saya (Dia) lupa akan janji temu
5 Saya (Dia) meletakkan benda dan saya (dia) tidak dapat
mengingat di mana benda itu diletakkan
6 Saya (Dia) tidak dapat mengingat nama orang atau nama
benda dan kesulitan mengucapkan nama itu
7 Saya (Dia) tidak (memahami percakapan dan saya (dia)
menanyakan kepada seseorang tentang percakapan itu
berulang kali
8 Saya (Dia) tersesat di tengah jalan
9 Saya (Dia) telah kehilangan kemampuan menghitung
dibandingkan dengan tahun lalu (misalnya Saya (Dia) tidak
dapat menghitung perubahan harga
10 Kepribadian saya (dia) telah banyak berubah
11 Saya (Dia) kehilangan kemampuan menggunakan mesin-
mesin (mesin cuci peralatan elektronik tracker dll)
12 Saya (Dia) tidak dapat menata berbagai hal di sekitar rumah
13 Saya (Dia) tidak dapat memilih baju yang tepat untuk acara
yang tepat
14 Saya (Dia) tidak dapat mencapai tujuan sendiri dengan
transportasi umum (kecuali dalam hal kesulitan fisik seperti
artritis lutut)
15 Saya (Dia) tidak ingin mengganti baju walau sudah kotor
Skor 30
Evaluasi Kesulitan Fungsi Kognitif
Kuesioner Kesehatan Pasien-9 PHQ-9
Tujuan kuesioner ini adalah untuk menilai tingkat depresi Anda Meskipun pertanyaan-pertanyaan di bawah ini bukan
untuk diagnosis tepat kemungkinan besar Anda depresi jika Anda mendapat poin tinggi Dalam kasus demikian kami
sarankan Anda menemui psikiater untuk evaluasi lebih lanjut
Seberapa sering Anda mengalami gejala berikut dalam dua minggu terakhir
Tidak
sama
sekali
Selama
beberapa
hari
Selama
lebih dari
seminggu
Hampir
setiap hari
1 Saya hampir tidak tertarik dengan pekerjaan saya 0 1 2 3
2 Saya merasa melankolis depresi atau tidak punya
harapan 0 1 2 3
3 Saya sulit tidur atau sering terbangun di malam hari atau
terlalu banyak tidur 0 1 2 3
4 Saya merasa lelah atau tidak bertenaga 0 1 2 3
5 Saya merasa kurang nafsu makan atau terlalu banyak
makan 0 1 2 3
6 Saya berpikir bahwa saya orang yang tidak baik atau
orang yang gagal atau saya merasa keluarga saya tidak
bahagia karena saya
0 1 2 3
7 Saya tidak bisa konsentrasi saat membaca koran atau
menonton TV 0 1 2 3
8 Saya bergerak atau berbicara terlalu pelan sehingga
orang menyadarinya atau saya sering berjalan bolak-
balik atau mondar-mandir karena saya merasa cemas
dan gelisah
0 1 2 3
9 Saya merasa lebih baik mati atau saya ingin melukai
diri sendiri dengan cara tertentu 0 1 2 3
Poin 27
Alat Penilaian Kesehatan Mental (Depresi)
Nama yang
diperiksa
Harap menandakan ordi pasal yang termasuk Anda Nonperokok selama hidup mantan perokok perokok hanya dengan elektrik
tidak jawab
1 Apakah Anda berencana berhenti merorok
① Saya berencana berhenti merokok dalam sebulan
② Saya berencana berhenti merokok dalam 6 bulan
③ Saya berpikir untuk berhenti tapi tidak dalam 6 bulan
④ Saya tidak punya niat untuk berhenti merokok sekarang
2 Bisakah Anda berhenti merokok sekarang (0ndash7)
0 1 2 3 4 5 6 7
(Sama sekali tidak) (Tentunya)
3 Seberapa cepat Anda menyalakan rokok pertama setelah bangun
Dalam 5 menit (3 poin) Antara 6ndash30 menit (2 poin)
Antara 31ndash60 menit (1 poin) Setelah 60 menit (0 poin)
4 Apakah Anda memiliki kesulitan menahan dorongan untuk merokok di area bebas rokokseperti gereja bioskop atau
perpustakaan
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
5 Dalam kesempatan apa Anda paling sulit untuk tidak merokok
Rokok pertama di awal pagi hari (1 poin) Lainnya (0 poin)
6 Berapa banyak rokok yang Anda isap dalam sehari
Kurang dari 10 rokok (0 poin) 11ndash20 rokok (1 poin)
21ndash30 rokok (2 poin) Lebih dari 31 rokok (3 poin)
7 Apakah Anda mengisap lebih banyak rokok dalam beberapa jam setelah bangun dibandingkan waktu setelahnya
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
8 Apakah Anda masih ingin merokok meski Anda sangat sakit
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Merokok
Nama yang
diperiksa
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
Orang yang tidak mengonsumsi alcohol sama sekali tidak menjawab
1 Seberapa sering Anda minum minuman beralkohol
Kurang dari sekali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali sebulan (2 poin)
2ndash3 kali seminggu (3 poin) Lebih dari 4 kali seminggu (4 poin)
2 Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum
(Pilih salah satu kategori sesuai kebiasaan minum Anda)
1) Soju
Tidak lebih dari 05 botol (0 poin) Tidak lebih dari 1 botol (1 poin) Sekitar 15 botol (2 poin)
Sekitar 2 botol (3 poin) 25 botol atau lebih (4 poin)
2) Jenis minuman beralkohol lainnya
Untuk spirit dan anggur hitunglah jumlah gelas Hitunglah 1 mangkuk makgeolli (arak beras) sebagai 1 gelas dan 1 kaleng atau 1 botol
bir sebagai 1 gelas (Hitunglah 500 cc draft beer sebagai 13 gelas)
1~2 gelas (0 poin) 3~4 gelas (1 poin) 5~6 gelas (2 poin) 7~9 gelas (3 poin) 10 gelas atau lebih (4 poin)
3 Seberapa sering Anda minum lebih dari 1 botol soju atau lebih dari 5 kaleng bir (2000 cc draft beer) dalam satu kesempatan
( Jumlah yang dikonsumsi sama dengan 60 g alkohol lebih dari 5 gelas untuk spirit anggur atau makgeolli)
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
4 Selama tahun lalu seberapa sering Anda mendapati diri Anda tidak bisa berhenti minum setelah Anda mulai
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
5 Selama tahun lalu seberapa sering Anda gagal melakukan pekerjaan sehari-hari karena minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
6 Selama tahun lalu seberapa sering Anda perlu minum minuman pertama di pagi hari untuk memulai aktivitas setelah sesi minum berat di
malam sebelumnya
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
7 Selama tahun lalu seberapa sering Anda merasa bersalah atau menyesal setelah minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
8 Selama tahun lalu seberapa sering Anda tidak dapat mengingat apa yang terjadi di malam sebelumnya karena Anda minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
9 Apakah Anda atau seseorang telah cedera sebagai akibat dari aktivitas minum Anda
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
10 Apakah sanak keluarga atau teman atau dokter atau tenaga kesehatan lain khawatir tentang aktivitas minum Anda dan menyarankan Anda
menguranginya
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Alkohol
Nama yang diperiksa
Pertanyaan berikut ini adalah tentang kebiasaan olahraga Anda berdasarkan periode satu minggu
Harap jawab semua pertanyaan meskipun Anda tidak aktif secara fisik
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi adalah kegiatan fisik berat yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak
sangat cepat Kegiatan fisik dengan intensitas sedang adalah kegiatan fisik moderat yang membuat Anda agak terengah-engah atau membuat
jantung Anda berdetak agak cepat
1 Pertama pikirkan waktu kerja Anda per harinya Ini bisa termasuk kegiatan apa pun yang Anda lakukan seperti bekerja untuk upah bekerja tanpa
mendapatkan upah kegiatan sekolahpendidikan pekerjaan rumah tangga bertani menangkap ikan mengurus ternak dan mencari kerja
(Contoh bekerja belajar pekerjaan rumah tangga kegiatan relawan kelas olahraga di sekolah dll)
1-1 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda terengah-engah
atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi Mengangkat atau membawa barang berat (di atas 20 kg) menggali tanah kerja konstruksi naik tangga sambil
membawa barang dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 1-4) 1-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per minggu
hari per minggu
1-3 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per hari
jam dan menit per hari
1-4 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda agak terengah-
engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas sedang Jalan cepat (saat bekerja) membawa barang ringan bersih-bersih mengurus anak (memandikan menggendong bayi
dll)
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 2) 1-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per minggu
hari per minggu
1-6 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per hari
jam dan menit per hari
2 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas Pertanyaan berikut ini adalah tentang bagaimana Anda pergi dari satu tempat
ke tempat lain
Kegiatan fisik saat pergi dari satu tempat ke tempat lain Pergi kerja pergi berbelanja pergi ke pasar pergi ke gereja pergi ke sekolahpulang ke rumah pergi
ke kegiatan luar sekolah dll
2-1 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama setidaknya 10 menit berturut-turut untuk pergi dari satu tempat ke tempat lain
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 3) 2-2 Rata-rata per minggu seberapa sering Anda berjalan atau mengendarai sepeda selama minimal 10 menit
tanpa henti saat pergi ke suatu tempat
hari per minggu
2-3 Rata-rata per hari berapa lama Anda berjalan atau mengendarai sepeda saat pergi ke suatu tempat
jam dan menit per hari
Evaluasi Kebiasaan Olahraga Fisik
3 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas tentang kegiatan fisik sehubungan dengan pekerjaan Anda dan untuk pergi
dari satu tempat ke tempat lain Pertanyaan berikut ini adalah tentang kegiatan olahraga gerak badan dan hobi
3-1 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
eg Lari lompat tali naik gunung main basket berenang bulu tangkis dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan
3-4)
3-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
minggu
hari per minggu
3-3 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per hari
jam dan menit per hari
3-4 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Contoh Jalan cepat jogging latihan beban (latihan otot) golf olahraga dansa Pilates dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 4) 3-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang
per minggu
hari per minggu
3-6 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
hari
jam dan menit per hari
4 Pertanyaan berikut adalah tentang berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari di tempat kerja atau di rumah atau saat pergi dari satu tempat ke tempat lain
atau menghabiskan waktu dengan teman kecuali selama Anda tidur
Contoh Duduk di meja kerja duduk bersama teman duduk di perjalanan dalam mobil bus atau kereta membaca buku menulis main kartu menonton TV
main game (Nintendo komputer atau PlayStation) menggunakan internet mendengarkan musik dll
4-1 Berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari
jam dan menit per hari
5 Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up sit up latihan barbel angkat berat atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir
Tidak sama sekali 1 hari
2 hari 3 hari
4 hari 5 hari atau lebih
6 Apakah Anda pernah diberitahu harus berolahraga oleh rekomendasi dokter karena masalah jantung
Ya Tidak
7 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada saat berolahraga
Ya Tidak
8 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada bahkan saat tidak berolahraga bulan lalu
Ya Tidak
9 Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena hilangnya kesadaran atau pusing
Ya Tidak
10 Setelah mencoba olahraga berbeda apakah Anda pernah mengalami masalah tulang atau sendi
Ya Tidak
11Apakah Anda pernah menerima resep dari dokter karena masalah jantung atau tekanan darah
Ya Tidak
12 Apakah Anda punya alasan lain untuk tidak berolahraga
Ya Tidak
Nama yang
diperiksa
1 Saya meminum produk susu antara lain seperti susu susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200 ) setiap hari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
2 Saya memakan daging ikan kacang-kacangan atau tahu lebih dari 3 kali sehari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
3 Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
4 Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari (Termasuk jus buah yang diblender)
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
5 Seberapa sering Anda menumis makanan
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6 Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol seperti bacon kuning telur cumi-cumi dll
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7 Saya memakan salah satu dari yang berikut inimdashes krim cake makanan atau minuman ringan (kopi cola minuman manis)
setiap hari
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
8 Saya memakan ikan asin sayuran kering berbumbu kecap asin dan makanan asin lainnya
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
9 Saya selalu makan tepat waktu
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (1 poin)
10 Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu daging atau
ikan buah-buahan dan padi-padian setiap hari
5 jenis (5 poin) 4 jenis (3 poin) kurang dari 3 jenis (1 poin)
11 Seberapa sering Anda makan di luar
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali seminggu (3 poin) Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Pola Makan
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Nama Belakang Nomor Identitas
Nama Depan
Harap isi kuesioner ini jika relevan dengan Anda
Penilaian fungsional orang lanjut usia (66 70 dan 80
tahun)
1 Apakah Anda menerima suntikan vaksin influenza setiap tahun
① Ya ② Tidak
2 Pernahkah Anda menerima vaksinasi pneumonia
① Ya ② Tidak
3 Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berkaitan dengan kemampuan Anda untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
Harap baca dan jawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini
1) Jika seseorang menyiapkan meja untuk makanan Anda Anda bisa makan
tanpa bantuan apa pun
① Ya ② Tidak
2) Bisakah Anda mengenakan pakaian tanpa bantuan
① Ya ② Tidak
3) Bisakah Anda pergi ke toilet sendiri
① Ya ② Tidak
4) Bisakah Anda mandi sendiri
① Ya ② Tidak
5) Bisakah Anda menyiapkan makanan sendiri
① Ya ② Tidak
6) Bisakah Anda mengunjungi sendiri tempat-tempat yang dapat dijangkau
dengan berjalan kaki seperti toko klinik tetangga atau kantor-kantor
publik
① Ya ② Tidak
4 Tentang cedera jatuh Apakah Anda pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir
① Ya ② Tidak
5 Fungsi kemih Apakah Anda mengalami kesulitan buang air kecil atau
menahan kencing
① Ya ② Tidak
Kuesioner pemeriksaan kesehatan tambahan
Informasi untuk Penerima Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan kesehatan umum(termasuk pemeriksaan rongga mulut) yang dilaksanakan oleh
National Health Insurance Service( dapat diberi 1 kali setiap 2 tahun(1 kali setiap 1 tahun untuk
pekerja selain pekerjaan kantoran) penerima upah medis yang lebih dari 66 tahun dapat menerima
pemeriksaan kesehatan siklus hidup 1 kali setiap 2 tahun dan pemeriksaan kesehatan balita bayi
dapat diberi 491830425466 bulan setelah lahir Biaya akan ditarik untuk pemeriksaan kesehatan
tambahan kecuali dijelaskan di atas
Saat menjawab pertanyaan sangat penting agar dokter mendiagnosis kondisi orang yang diperiksa
maupun kondisi pemeriksaan Oleh karena itu pastikan semua informasi yang diperlukan tercatat
dalam lembar
Pemeriksaan kanker dapat disediakan hanya untuk beberapa tes bergantung pada preferensi Anda
dan orang yang diperiksa akan menanggung 10 dari biaya medis (Semua biaya skrining kanker
serviks dan skrining kanker usus besar untuk orang yang diperiksa dalam skrining kanker nasional
ditanggung oleh NHIS)
Tes kanker kolorektum adalah untuk orang yang berusia di atas 50 tahun Tes darah samar dalam
tinja adalah bagian dari pemeriksaan pertama Hanya orang yang hasil pemeriksaan pertamanya
positif yang bisa memilih untuk menjalani tes kontras ganda usus besar atau endoskopi sebagai tes
kedua
Penerima perawatan medis untuk perawatan kanker atau orang yang tidak melewati 5 tahun setelah
endoskopi untuk usus besar dapat menunda pemeriksaan kanker itu
Biaya pemeriksaan kesehatan umum(termasuk pemeriksaan rongga mulut) pemeriksaan kesehatan
balita bayi dan pemeriksaan kanker serviks pemeriksaan kanker usus besar dibayar semuanya oleh
National Health Insurance Service dan pemeriksaan kesehatan siklus hidup dibayar semuanya oleh
negara
Penilaian gaya hidup (merokok minum alkohol olahraga nutrisi dan obesitas) dilakukan pada
pasien usia 40 50 60 dan 70 tahun Rekomendasi perbaikan gaya hidup tidak dapat digunakan
untuk memberikan atau menyiapkan pengobatan
Harap ikuti aturan pemeriksaan kesehatan Hasil akan menjadi tidak akurat jika perut orang tidak
kosong selama 8 jam sebelum pemeriksaan kesehatan telah bekerja semalaman atau mengikuti
pemeriksaan kesehatan selama menstruasi (bagi wanita)
Persetujuan terhadap penggunaan hasil pemeriksaan kesehatan untuk manajemen tindak lanjut
Harap cek pemeriksaan yang Anda setujui untuk Anda berikan informasinya
〔 Pemeriksaan kesehatan umum (termasuk pemeriksaan titik balik perawatan kesehatan)
Deteksi Kanker Pemeriksaan kesehatan untuk bayi〕
Formulir ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan Anda yang diinformasikan tentang
Penyediaan hasil pemeriksaan oleh Jasa Asuransi Kesehatan Nasional (NHIS) kepada pusat kesehatan masyarakat serta riwayat
layanan manajemen kesehatan dari pusat kesehatan masyarakat kepada NHIS sehingga layanan manajemen kesehatan yang tepat
dapat diberikan (untuk subjek yang menderita penyakit atau diduga menderita hipertensi diabetes dislipidemia penurunan
fungsi kognitif dll pada pemeriksaan kesehatan umum (termasuk pemeriksaan titik balik perawatan kesehatan) dan pemeriksaan
kesehatan seumur hidup dan untuk orang tua yang memerlukan evaluasi komprehensif dan manajemen yang konsisten setelah
menerima hasil pemeriksaan kesehatan bayi atau anak mereka)
Penyediaan hasil pemeriksaan dari NHIS kepada Pusat Kanker Nasional (NCC) danatau pusat kesehatan masyarakat sehingga
pascamanajemen dapat diberikan kepada subjek dengan keabnormalan atau diduga menderita atau telah didiagnosis
menderita kanker
Penyediaan hasil pemeriksaan dari NHIS kepada Pusat Pencegahan dan Kendali Penyakit Korea (KCDC) danatau pusat
kesehatan masyarakat sehingga pascamanajemen dapat diberikan kepada subjek yang diduga atau dipastikan menderita
tuberkulosis paru (TB) berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan umum
Layanan manajemen kesehatan Konsultasi kesehatan edukasi berhenti merokok menjauhkan diri dari alkohol olahraga
nutrisi pemeriksaan demensia menyokong biaya pemeriksaan mendalam untuk gangguan perkembangan bayi dll
Informasi pribadi Anda akan digunakan sesuai dengan kerahasiaan semestinya berdasarkan Undang-undang Perlindungan Informasi
Pribadi dan Kerangka Undang-undang Pemeriksaan Kesehatan dan tidak akan diberikan ke institusi lain di luar penggunaan aslinya
Jika Anda ingin membatalkan persetujuan Anda ini dapat dilakukan melalui prosedur verifikasi sederhana dengan menghubungi Layanan
Pelanggan NHIS (1577-1000) atau cabang distriknya
1 Persetujuan penyediaan informasi pribadi
Saya sudah cukup mengetahui persyaratan di bawah ini di mana informasi pribadi saya akan diberikan kepada pusat kesehatan masyarakat dan NHIS dan setuju untuk menyediakan detail terkait seperti yang telah diberitahukan kepada saya
① Lembaga yang memberikan informasi pusat kesehatan masyarakat NCC KCDC dan NHIS ② Tujuan untuk memberikan informasi pribadi Untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada mereka yang membutuhkan manajemen
diri dan langkah-langkah pencegahan dan mereka yang memiliki penyakit (dan diduga memiliki penyakit) dan untuk memberikan pascamanajemen berdasarkan hasil pemeriksaan kanker dan untuk memberikan pascamanajemen terkait TB paru
③ Informasi pribadi setuju untuk memberikan
- NHIS rarr Pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi misalnya nama nomor pendaftaran penduduk (KTP) alamat nomor telepon alamat email dll hasil
pemeriksaan kesehatan dan data kuesioner
- Pusat kesehatan masyarakat rarr NHIS Nama nomor KTP detail manajemen layanan kesehatan yang disediakan oleh pusat kesehatan masyarakat
- NHIS rarr NCC danatau pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi seperti nama nomor KTP alamat nomor telepon alamat email dll hasil pemeriksaan kanker dan data
kuesioner
- NHIS rarr KCDC danatau pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi seperti nama nomor KTP nomor telepon alamat email dan hasil radiografi dada serta data kuesioner
terkait TB paru ④ Jangka waktu menyimpan dan menggunakan informasi pribadi 2 tahun ⑤ Anda berhak menolak untuk setuju untuk memberikan informasi pribadi kepada pihak ketiga dan dalam hal ini Anda dapat
dikecualikan sebagai objek yang ditawari dengan layanan manajemen kesehatan pusat kesehatan publik
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
2 Informasi sensitif
Saya diberi tahu oleh institusi pemeriksa kesehatan perihal pemrosesan informasi pribadi dan dengan ini mereka sudah memberikan penjelasan yang cukup bahwa informasi pemeriksaan kesehatan saya dan riwayat layanan manajemen kesehatan pusat kesehatan publik adalah informasi yang sensitif Dengan demikian saya memahami dan menyetujui syarat ini sepenuhnya
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
3 Persetujuan atas proses informasi identifikasi
Saya diberi tahu oleh institusi pemeriksa kesehatan perihal pemrosesan informasi pribadi dan dengan ini mereka sudah memberikan penjelasan yang cukup bahwa nomor daftar penduduk adalah nomor identifikasi Dengan demikian saya memahami dan menyetujui syarat ini sepenuhnya
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
Saya menyetujui keseluruhan isinya
Tahun Bulan Hari
Yang menyetuj
ui
Nama subjek (tanda tangan) Nomor daftar
penduduk
(Apabila bayi)
Nama perwakilan hukum (tanda tangan)
Hubungan dengan subjek
Nama institusi pemeriksa kesehatan (Nomor)
Kuesioner Pemeriksaan Dementia KoreamdashC
Kuesioner ini adalah untuk kesulitan fungsi kognitif Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi
Anda saat ini dibandingkan dengan tahun lalu dengan mencentang kotak yang tepat di bawah ini (Formulir ini harus
diisi oleh wali jika orang yang ditanya tidak dapat mengisinya)
Kuesioner Pemeriksaan Dementia KoreamdashC Tidak
(0 poin)
Kadang-
kadang
(1 poin)
Hampir setiap
hari
(2 poin)
1 Saya (Dia) tidak tahu hari apa hari ini
2 Saya (Dia) tidak dapat menemukan benda-benda milik
sendiri
3 Saya (Dia) menanyakan pertanyaan yang sama berulang kali
4 Saya (Dia) lupa akan janji temu
5 Saya (Dia) meletakkan benda dan saya (dia) tidak dapat
mengingat di mana benda itu diletakkan
6 Saya (Dia) tidak dapat mengingat nama orang atau nama
benda dan kesulitan mengucapkan nama itu
7 Saya (Dia) tidak (memahami percakapan dan saya (dia)
menanyakan kepada seseorang tentang percakapan itu
berulang kali
8 Saya (Dia) tersesat di tengah jalan
9 Saya (Dia) telah kehilangan kemampuan menghitung
dibandingkan dengan tahun lalu (misalnya Saya (Dia) tidak
dapat menghitung perubahan harga
10 Kepribadian saya (dia) telah banyak berubah
11 Saya (Dia) kehilangan kemampuan menggunakan mesin-
mesin (mesin cuci peralatan elektronik tracker dll)
12 Saya (Dia) tidak dapat menata berbagai hal di sekitar rumah
13 Saya (Dia) tidak dapat memilih baju yang tepat untuk acara
yang tepat
14 Saya (Dia) tidak dapat mencapai tujuan sendiri dengan
transportasi umum (kecuali dalam hal kesulitan fisik seperti
artritis lutut)
15 Saya (Dia) tidak ingin mengganti baju walau sudah kotor
Skor 30
Evaluasi Kesulitan Fungsi Kognitif
Kuesioner Kesehatan Pasien-9 PHQ-9
Tujuan kuesioner ini adalah untuk menilai tingkat depresi Anda Meskipun pertanyaan-pertanyaan di bawah ini bukan
untuk diagnosis tepat kemungkinan besar Anda depresi jika Anda mendapat poin tinggi Dalam kasus demikian kami
sarankan Anda menemui psikiater untuk evaluasi lebih lanjut
Seberapa sering Anda mengalami gejala berikut dalam dua minggu terakhir
Tidak
sama
sekali
Selama
beberapa
hari
Selama
lebih dari
seminggu
Hampir
setiap hari
1 Saya hampir tidak tertarik dengan pekerjaan saya 0 1 2 3
2 Saya merasa melankolis depresi atau tidak punya
harapan 0 1 2 3
3 Saya sulit tidur atau sering terbangun di malam hari atau
terlalu banyak tidur 0 1 2 3
4 Saya merasa lelah atau tidak bertenaga 0 1 2 3
5 Saya merasa kurang nafsu makan atau terlalu banyak
makan 0 1 2 3
6 Saya berpikir bahwa saya orang yang tidak baik atau
orang yang gagal atau saya merasa keluarga saya tidak
bahagia karena saya
0 1 2 3
7 Saya tidak bisa konsentrasi saat membaca koran atau
menonton TV 0 1 2 3
8 Saya bergerak atau berbicara terlalu pelan sehingga
orang menyadarinya atau saya sering berjalan bolak-
balik atau mondar-mandir karena saya merasa cemas
dan gelisah
0 1 2 3
9 Saya merasa lebih baik mati atau saya ingin melukai
diri sendiri dengan cara tertentu 0 1 2 3
Poin 27
Alat Penilaian Kesehatan Mental (Depresi)
Nama yang
diperiksa
Harap menandakan ordi pasal yang termasuk Anda Nonperokok selama hidup mantan perokok perokok hanya dengan elektrik
tidak jawab
1 Apakah Anda berencana berhenti merorok
① Saya berencana berhenti merokok dalam sebulan
② Saya berencana berhenti merokok dalam 6 bulan
③ Saya berpikir untuk berhenti tapi tidak dalam 6 bulan
④ Saya tidak punya niat untuk berhenti merokok sekarang
2 Bisakah Anda berhenti merokok sekarang (0ndash7)
0 1 2 3 4 5 6 7
(Sama sekali tidak) (Tentunya)
3 Seberapa cepat Anda menyalakan rokok pertama setelah bangun
Dalam 5 menit (3 poin) Antara 6ndash30 menit (2 poin)
Antara 31ndash60 menit (1 poin) Setelah 60 menit (0 poin)
4 Apakah Anda memiliki kesulitan menahan dorongan untuk merokok di area bebas rokokseperti gereja bioskop atau
perpustakaan
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
5 Dalam kesempatan apa Anda paling sulit untuk tidak merokok
Rokok pertama di awal pagi hari (1 poin) Lainnya (0 poin)
6 Berapa banyak rokok yang Anda isap dalam sehari
Kurang dari 10 rokok (0 poin) 11ndash20 rokok (1 poin)
21ndash30 rokok (2 poin) Lebih dari 31 rokok (3 poin)
7 Apakah Anda mengisap lebih banyak rokok dalam beberapa jam setelah bangun dibandingkan waktu setelahnya
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
8 Apakah Anda masih ingin merokok meski Anda sangat sakit
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Merokok
Nama yang
diperiksa
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
Orang yang tidak mengonsumsi alcohol sama sekali tidak menjawab
1 Seberapa sering Anda minum minuman beralkohol
Kurang dari sekali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali sebulan (2 poin)
2ndash3 kali seminggu (3 poin) Lebih dari 4 kali seminggu (4 poin)
2 Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum
(Pilih salah satu kategori sesuai kebiasaan minum Anda)
1) Soju
Tidak lebih dari 05 botol (0 poin) Tidak lebih dari 1 botol (1 poin) Sekitar 15 botol (2 poin)
Sekitar 2 botol (3 poin) 25 botol atau lebih (4 poin)
2) Jenis minuman beralkohol lainnya
Untuk spirit dan anggur hitunglah jumlah gelas Hitunglah 1 mangkuk makgeolli (arak beras) sebagai 1 gelas dan 1 kaleng atau 1 botol
bir sebagai 1 gelas (Hitunglah 500 cc draft beer sebagai 13 gelas)
1~2 gelas (0 poin) 3~4 gelas (1 poin) 5~6 gelas (2 poin) 7~9 gelas (3 poin) 10 gelas atau lebih (4 poin)
3 Seberapa sering Anda minum lebih dari 1 botol soju atau lebih dari 5 kaleng bir (2000 cc draft beer) dalam satu kesempatan
( Jumlah yang dikonsumsi sama dengan 60 g alkohol lebih dari 5 gelas untuk spirit anggur atau makgeolli)
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
4 Selama tahun lalu seberapa sering Anda mendapati diri Anda tidak bisa berhenti minum setelah Anda mulai
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
5 Selama tahun lalu seberapa sering Anda gagal melakukan pekerjaan sehari-hari karena minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
6 Selama tahun lalu seberapa sering Anda perlu minum minuman pertama di pagi hari untuk memulai aktivitas setelah sesi minum berat di
malam sebelumnya
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
7 Selama tahun lalu seberapa sering Anda merasa bersalah atau menyesal setelah minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
8 Selama tahun lalu seberapa sering Anda tidak dapat mengingat apa yang terjadi di malam sebelumnya karena Anda minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
9 Apakah Anda atau seseorang telah cedera sebagai akibat dari aktivitas minum Anda
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
10 Apakah sanak keluarga atau teman atau dokter atau tenaga kesehatan lain khawatir tentang aktivitas minum Anda dan menyarankan Anda
menguranginya
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Alkohol
Nama yang diperiksa
Pertanyaan berikut ini adalah tentang kebiasaan olahraga Anda berdasarkan periode satu minggu
Harap jawab semua pertanyaan meskipun Anda tidak aktif secara fisik
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi adalah kegiatan fisik berat yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak
sangat cepat Kegiatan fisik dengan intensitas sedang adalah kegiatan fisik moderat yang membuat Anda agak terengah-engah atau membuat
jantung Anda berdetak agak cepat
1 Pertama pikirkan waktu kerja Anda per harinya Ini bisa termasuk kegiatan apa pun yang Anda lakukan seperti bekerja untuk upah bekerja tanpa
mendapatkan upah kegiatan sekolahpendidikan pekerjaan rumah tangga bertani menangkap ikan mengurus ternak dan mencari kerja
(Contoh bekerja belajar pekerjaan rumah tangga kegiatan relawan kelas olahraga di sekolah dll)
1-1 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda terengah-engah
atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi Mengangkat atau membawa barang berat (di atas 20 kg) menggali tanah kerja konstruksi naik tangga sambil
membawa barang dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 1-4) 1-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per minggu
hari per minggu
1-3 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per hari
jam dan menit per hari
1-4 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda agak terengah-
engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas sedang Jalan cepat (saat bekerja) membawa barang ringan bersih-bersih mengurus anak (memandikan menggendong bayi
dll)
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 2) 1-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per minggu
hari per minggu
1-6 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per hari
jam dan menit per hari
2 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas Pertanyaan berikut ini adalah tentang bagaimana Anda pergi dari satu tempat
ke tempat lain
Kegiatan fisik saat pergi dari satu tempat ke tempat lain Pergi kerja pergi berbelanja pergi ke pasar pergi ke gereja pergi ke sekolahpulang ke rumah pergi
ke kegiatan luar sekolah dll
2-1 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama setidaknya 10 menit berturut-turut untuk pergi dari satu tempat ke tempat lain
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 3) 2-2 Rata-rata per minggu seberapa sering Anda berjalan atau mengendarai sepeda selama minimal 10 menit
tanpa henti saat pergi ke suatu tempat
hari per minggu
2-3 Rata-rata per hari berapa lama Anda berjalan atau mengendarai sepeda saat pergi ke suatu tempat
jam dan menit per hari
Evaluasi Kebiasaan Olahraga Fisik
3 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas tentang kegiatan fisik sehubungan dengan pekerjaan Anda dan untuk pergi
dari satu tempat ke tempat lain Pertanyaan berikut ini adalah tentang kegiatan olahraga gerak badan dan hobi
3-1 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
eg Lari lompat tali naik gunung main basket berenang bulu tangkis dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan
3-4)
3-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
minggu
hari per minggu
3-3 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per hari
jam dan menit per hari
3-4 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Contoh Jalan cepat jogging latihan beban (latihan otot) golf olahraga dansa Pilates dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 4) 3-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang
per minggu
hari per minggu
3-6 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
hari
jam dan menit per hari
4 Pertanyaan berikut adalah tentang berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari di tempat kerja atau di rumah atau saat pergi dari satu tempat ke tempat lain
atau menghabiskan waktu dengan teman kecuali selama Anda tidur
Contoh Duduk di meja kerja duduk bersama teman duduk di perjalanan dalam mobil bus atau kereta membaca buku menulis main kartu menonton TV
main game (Nintendo komputer atau PlayStation) menggunakan internet mendengarkan musik dll
4-1 Berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari
jam dan menit per hari
5 Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up sit up latihan barbel angkat berat atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir
Tidak sama sekali 1 hari
2 hari 3 hari
4 hari 5 hari atau lebih
6 Apakah Anda pernah diberitahu harus berolahraga oleh rekomendasi dokter karena masalah jantung
Ya Tidak
7 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada saat berolahraga
Ya Tidak
8 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada bahkan saat tidak berolahraga bulan lalu
Ya Tidak
9 Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena hilangnya kesadaran atau pusing
Ya Tidak
10 Setelah mencoba olahraga berbeda apakah Anda pernah mengalami masalah tulang atau sendi
Ya Tidak
11Apakah Anda pernah menerima resep dari dokter karena masalah jantung atau tekanan darah
Ya Tidak
12 Apakah Anda punya alasan lain untuk tidak berolahraga
Ya Tidak
Nama yang
diperiksa
1 Saya meminum produk susu antara lain seperti susu susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200 ) setiap hari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
2 Saya memakan daging ikan kacang-kacangan atau tahu lebih dari 3 kali sehari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
3 Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
4 Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari (Termasuk jus buah yang diblender)
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
5 Seberapa sering Anda menumis makanan
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6 Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol seperti bacon kuning telur cumi-cumi dll
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7 Saya memakan salah satu dari yang berikut inimdashes krim cake makanan atau minuman ringan (kopi cola minuman manis)
setiap hari
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
8 Saya memakan ikan asin sayuran kering berbumbu kecap asin dan makanan asin lainnya
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
9 Saya selalu makan tepat waktu
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (1 poin)
10 Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu daging atau
ikan buah-buahan dan padi-padian setiap hari
5 jenis (5 poin) 4 jenis (3 poin) kurang dari 3 jenis (1 poin)
11 Seberapa sering Anda makan di luar
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali seminggu (3 poin) Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Pola Makan
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Informasi untuk Penerima Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan kesehatan umum(termasuk pemeriksaan rongga mulut) yang dilaksanakan oleh
National Health Insurance Service( dapat diberi 1 kali setiap 2 tahun(1 kali setiap 1 tahun untuk
pekerja selain pekerjaan kantoran) penerima upah medis yang lebih dari 66 tahun dapat menerima
pemeriksaan kesehatan siklus hidup 1 kali setiap 2 tahun dan pemeriksaan kesehatan balita bayi
dapat diberi 491830425466 bulan setelah lahir Biaya akan ditarik untuk pemeriksaan kesehatan
tambahan kecuali dijelaskan di atas
Saat menjawab pertanyaan sangat penting agar dokter mendiagnosis kondisi orang yang diperiksa
maupun kondisi pemeriksaan Oleh karena itu pastikan semua informasi yang diperlukan tercatat
dalam lembar
Pemeriksaan kanker dapat disediakan hanya untuk beberapa tes bergantung pada preferensi Anda
dan orang yang diperiksa akan menanggung 10 dari biaya medis (Semua biaya skrining kanker
serviks dan skrining kanker usus besar untuk orang yang diperiksa dalam skrining kanker nasional
ditanggung oleh NHIS)
Tes kanker kolorektum adalah untuk orang yang berusia di atas 50 tahun Tes darah samar dalam
tinja adalah bagian dari pemeriksaan pertama Hanya orang yang hasil pemeriksaan pertamanya
positif yang bisa memilih untuk menjalani tes kontras ganda usus besar atau endoskopi sebagai tes
kedua
Penerima perawatan medis untuk perawatan kanker atau orang yang tidak melewati 5 tahun setelah
endoskopi untuk usus besar dapat menunda pemeriksaan kanker itu
Biaya pemeriksaan kesehatan umum(termasuk pemeriksaan rongga mulut) pemeriksaan kesehatan
balita bayi dan pemeriksaan kanker serviks pemeriksaan kanker usus besar dibayar semuanya oleh
National Health Insurance Service dan pemeriksaan kesehatan siklus hidup dibayar semuanya oleh
negara
Penilaian gaya hidup (merokok minum alkohol olahraga nutrisi dan obesitas) dilakukan pada
pasien usia 40 50 60 dan 70 tahun Rekomendasi perbaikan gaya hidup tidak dapat digunakan
untuk memberikan atau menyiapkan pengobatan
Harap ikuti aturan pemeriksaan kesehatan Hasil akan menjadi tidak akurat jika perut orang tidak
kosong selama 8 jam sebelum pemeriksaan kesehatan telah bekerja semalaman atau mengikuti
pemeriksaan kesehatan selama menstruasi (bagi wanita)
Persetujuan terhadap penggunaan hasil pemeriksaan kesehatan untuk manajemen tindak lanjut
Harap cek pemeriksaan yang Anda setujui untuk Anda berikan informasinya
〔 Pemeriksaan kesehatan umum (termasuk pemeriksaan titik balik perawatan kesehatan)
Deteksi Kanker Pemeriksaan kesehatan untuk bayi〕
Formulir ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan Anda yang diinformasikan tentang
Penyediaan hasil pemeriksaan oleh Jasa Asuransi Kesehatan Nasional (NHIS) kepada pusat kesehatan masyarakat serta riwayat
layanan manajemen kesehatan dari pusat kesehatan masyarakat kepada NHIS sehingga layanan manajemen kesehatan yang tepat
dapat diberikan (untuk subjek yang menderita penyakit atau diduga menderita hipertensi diabetes dislipidemia penurunan
fungsi kognitif dll pada pemeriksaan kesehatan umum (termasuk pemeriksaan titik balik perawatan kesehatan) dan pemeriksaan
kesehatan seumur hidup dan untuk orang tua yang memerlukan evaluasi komprehensif dan manajemen yang konsisten setelah
menerima hasil pemeriksaan kesehatan bayi atau anak mereka)
Penyediaan hasil pemeriksaan dari NHIS kepada Pusat Kanker Nasional (NCC) danatau pusat kesehatan masyarakat sehingga
pascamanajemen dapat diberikan kepada subjek dengan keabnormalan atau diduga menderita atau telah didiagnosis
menderita kanker
Penyediaan hasil pemeriksaan dari NHIS kepada Pusat Pencegahan dan Kendali Penyakit Korea (KCDC) danatau pusat
kesehatan masyarakat sehingga pascamanajemen dapat diberikan kepada subjek yang diduga atau dipastikan menderita
tuberkulosis paru (TB) berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan umum
Layanan manajemen kesehatan Konsultasi kesehatan edukasi berhenti merokok menjauhkan diri dari alkohol olahraga
nutrisi pemeriksaan demensia menyokong biaya pemeriksaan mendalam untuk gangguan perkembangan bayi dll
Informasi pribadi Anda akan digunakan sesuai dengan kerahasiaan semestinya berdasarkan Undang-undang Perlindungan Informasi
Pribadi dan Kerangka Undang-undang Pemeriksaan Kesehatan dan tidak akan diberikan ke institusi lain di luar penggunaan aslinya
Jika Anda ingin membatalkan persetujuan Anda ini dapat dilakukan melalui prosedur verifikasi sederhana dengan menghubungi Layanan
Pelanggan NHIS (1577-1000) atau cabang distriknya
1 Persetujuan penyediaan informasi pribadi
Saya sudah cukup mengetahui persyaratan di bawah ini di mana informasi pribadi saya akan diberikan kepada pusat kesehatan masyarakat dan NHIS dan setuju untuk menyediakan detail terkait seperti yang telah diberitahukan kepada saya
① Lembaga yang memberikan informasi pusat kesehatan masyarakat NCC KCDC dan NHIS ② Tujuan untuk memberikan informasi pribadi Untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada mereka yang membutuhkan manajemen
diri dan langkah-langkah pencegahan dan mereka yang memiliki penyakit (dan diduga memiliki penyakit) dan untuk memberikan pascamanajemen berdasarkan hasil pemeriksaan kanker dan untuk memberikan pascamanajemen terkait TB paru
③ Informasi pribadi setuju untuk memberikan
- NHIS rarr Pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi misalnya nama nomor pendaftaran penduduk (KTP) alamat nomor telepon alamat email dll hasil
pemeriksaan kesehatan dan data kuesioner
- Pusat kesehatan masyarakat rarr NHIS Nama nomor KTP detail manajemen layanan kesehatan yang disediakan oleh pusat kesehatan masyarakat
- NHIS rarr NCC danatau pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi seperti nama nomor KTP alamat nomor telepon alamat email dll hasil pemeriksaan kanker dan data
kuesioner
- NHIS rarr KCDC danatau pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi seperti nama nomor KTP nomor telepon alamat email dan hasil radiografi dada serta data kuesioner
terkait TB paru ④ Jangka waktu menyimpan dan menggunakan informasi pribadi 2 tahun ⑤ Anda berhak menolak untuk setuju untuk memberikan informasi pribadi kepada pihak ketiga dan dalam hal ini Anda dapat
dikecualikan sebagai objek yang ditawari dengan layanan manajemen kesehatan pusat kesehatan publik
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
2 Informasi sensitif
Saya diberi tahu oleh institusi pemeriksa kesehatan perihal pemrosesan informasi pribadi dan dengan ini mereka sudah memberikan penjelasan yang cukup bahwa informasi pemeriksaan kesehatan saya dan riwayat layanan manajemen kesehatan pusat kesehatan publik adalah informasi yang sensitif Dengan demikian saya memahami dan menyetujui syarat ini sepenuhnya
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
3 Persetujuan atas proses informasi identifikasi
Saya diberi tahu oleh institusi pemeriksa kesehatan perihal pemrosesan informasi pribadi dan dengan ini mereka sudah memberikan penjelasan yang cukup bahwa nomor daftar penduduk adalah nomor identifikasi Dengan demikian saya memahami dan menyetujui syarat ini sepenuhnya
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
Saya menyetujui keseluruhan isinya
Tahun Bulan Hari
Yang menyetuj
ui
Nama subjek (tanda tangan) Nomor daftar
penduduk
(Apabila bayi)
Nama perwakilan hukum (tanda tangan)
Hubungan dengan subjek
Nama institusi pemeriksa kesehatan (Nomor)
Kuesioner Pemeriksaan Dementia KoreamdashC
Kuesioner ini adalah untuk kesulitan fungsi kognitif Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi
Anda saat ini dibandingkan dengan tahun lalu dengan mencentang kotak yang tepat di bawah ini (Formulir ini harus
diisi oleh wali jika orang yang ditanya tidak dapat mengisinya)
Kuesioner Pemeriksaan Dementia KoreamdashC Tidak
(0 poin)
Kadang-
kadang
(1 poin)
Hampir setiap
hari
(2 poin)
1 Saya (Dia) tidak tahu hari apa hari ini
2 Saya (Dia) tidak dapat menemukan benda-benda milik
sendiri
3 Saya (Dia) menanyakan pertanyaan yang sama berulang kali
4 Saya (Dia) lupa akan janji temu
5 Saya (Dia) meletakkan benda dan saya (dia) tidak dapat
mengingat di mana benda itu diletakkan
6 Saya (Dia) tidak dapat mengingat nama orang atau nama
benda dan kesulitan mengucapkan nama itu
7 Saya (Dia) tidak (memahami percakapan dan saya (dia)
menanyakan kepada seseorang tentang percakapan itu
berulang kali
8 Saya (Dia) tersesat di tengah jalan
9 Saya (Dia) telah kehilangan kemampuan menghitung
dibandingkan dengan tahun lalu (misalnya Saya (Dia) tidak
dapat menghitung perubahan harga
10 Kepribadian saya (dia) telah banyak berubah
11 Saya (Dia) kehilangan kemampuan menggunakan mesin-
mesin (mesin cuci peralatan elektronik tracker dll)
12 Saya (Dia) tidak dapat menata berbagai hal di sekitar rumah
13 Saya (Dia) tidak dapat memilih baju yang tepat untuk acara
yang tepat
14 Saya (Dia) tidak dapat mencapai tujuan sendiri dengan
transportasi umum (kecuali dalam hal kesulitan fisik seperti
artritis lutut)
15 Saya (Dia) tidak ingin mengganti baju walau sudah kotor
Skor 30
Evaluasi Kesulitan Fungsi Kognitif
Kuesioner Kesehatan Pasien-9 PHQ-9
Tujuan kuesioner ini adalah untuk menilai tingkat depresi Anda Meskipun pertanyaan-pertanyaan di bawah ini bukan
untuk diagnosis tepat kemungkinan besar Anda depresi jika Anda mendapat poin tinggi Dalam kasus demikian kami
sarankan Anda menemui psikiater untuk evaluasi lebih lanjut
Seberapa sering Anda mengalami gejala berikut dalam dua minggu terakhir
Tidak
sama
sekali
Selama
beberapa
hari
Selama
lebih dari
seminggu
Hampir
setiap hari
1 Saya hampir tidak tertarik dengan pekerjaan saya 0 1 2 3
2 Saya merasa melankolis depresi atau tidak punya
harapan 0 1 2 3
3 Saya sulit tidur atau sering terbangun di malam hari atau
terlalu banyak tidur 0 1 2 3
4 Saya merasa lelah atau tidak bertenaga 0 1 2 3
5 Saya merasa kurang nafsu makan atau terlalu banyak
makan 0 1 2 3
6 Saya berpikir bahwa saya orang yang tidak baik atau
orang yang gagal atau saya merasa keluarga saya tidak
bahagia karena saya
0 1 2 3
7 Saya tidak bisa konsentrasi saat membaca koran atau
menonton TV 0 1 2 3
8 Saya bergerak atau berbicara terlalu pelan sehingga
orang menyadarinya atau saya sering berjalan bolak-
balik atau mondar-mandir karena saya merasa cemas
dan gelisah
0 1 2 3
9 Saya merasa lebih baik mati atau saya ingin melukai
diri sendiri dengan cara tertentu 0 1 2 3
Poin 27
Alat Penilaian Kesehatan Mental (Depresi)
Nama yang
diperiksa
Harap menandakan ordi pasal yang termasuk Anda Nonperokok selama hidup mantan perokok perokok hanya dengan elektrik
tidak jawab
1 Apakah Anda berencana berhenti merorok
① Saya berencana berhenti merokok dalam sebulan
② Saya berencana berhenti merokok dalam 6 bulan
③ Saya berpikir untuk berhenti tapi tidak dalam 6 bulan
④ Saya tidak punya niat untuk berhenti merokok sekarang
2 Bisakah Anda berhenti merokok sekarang (0ndash7)
0 1 2 3 4 5 6 7
(Sama sekali tidak) (Tentunya)
3 Seberapa cepat Anda menyalakan rokok pertama setelah bangun
Dalam 5 menit (3 poin) Antara 6ndash30 menit (2 poin)
Antara 31ndash60 menit (1 poin) Setelah 60 menit (0 poin)
4 Apakah Anda memiliki kesulitan menahan dorongan untuk merokok di area bebas rokokseperti gereja bioskop atau
perpustakaan
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
5 Dalam kesempatan apa Anda paling sulit untuk tidak merokok
Rokok pertama di awal pagi hari (1 poin) Lainnya (0 poin)
6 Berapa banyak rokok yang Anda isap dalam sehari
Kurang dari 10 rokok (0 poin) 11ndash20 rokok (1 poin)
21ndash30 rokok (2 poin) Lebih dari 31 rokok (3 poin)
7 Apakah Anda mengisap lebih banyak rokok dalam beberapa jam setelah bangun dibandingkan waktu setelahnya
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
8 Apakah Anda masih ingin merokok meski Anda sangat sakit
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Merokok
Nama yang
diperiksa
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
Orang yang tidak mengonsumsi alcohol sama sekali tidak menjawab
1 Seberapa sering Anda minum minuman beralkohol
Kurang dari sekali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali sebulan (2 poin)
2ndash3 kali seminggu (3 poin) Lebih dari 4 kali seminggu (4 poin)
2 Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum
(Pilih salah satu kategori sesuai kebiasaan minum Anda)
1) Soju
Tidak lebih dari 05 botol (0 poin) Tidak lebih dari 1 botol (1 poin) Sekitar 15 botol (2 poin)
Sekitar 2 botol (3 poin) 25 botol atau lebih (4 poin)
2) Jenis minuman beralkohol lainnya
Untuk spirit dan anggur hitunglah jumlah gelas Hitunglah 1 mangkuk makgeolli (arak beras) sebagai 1 gelas dan 1 kaleng atau 1 botol
bir sebagai 1 gelas (Hitunglah 500 cc draft beer sebagai 13 gelas)
1~2 gelas (0 poin) 3~4 gelas (1 poin) 5~6 gelas (2 poin) 7~9 gelas (3 poin) 10 gelas atau lebih (4 poin)
3 Seberapa sering Anda minum lebih dari 1 botol soju atau lebih dari 5 kaleng bir (2000 cc draft beer) dalam satu kesempatan
( Jumlah yang dikonsumsi sama dengan 60 g alkohol lebih dari 5 gelas untuk spirit anggur atau makgeolli)
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
4 Selama tahun lalu seberapa sering Anda mendapati diri Anda tidak bisa berhenti minum setelah Anda mulai
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
5 Selama tahun lalu seberapa sering Anda gagal melakukan pekerjaan sehari-hari karena minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
6 Selama tahun lalu seberapa sering Anda perlu minum minuman pertama di pagi hari untuk memulai aktivitas setelah sesi minum berat di
malam sebelumnya
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
7 Selama tahun lalu seberapa sering Anda merasa bersalah atau menyesal setelah minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
8 Selama tahun lalu seberapa sering Anda tidak dapat mengingat apa yang terjadi di malam sebelumnya karena Anda minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
9 Apakah Anda atau seseorang telah cedera sebagai akibat dari aktivitas minum Anda
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
10 Apakah sanak keluarga atau teman atau dokter atau tenaga kesehatan lain khawatir tentang aktivitas minum Anda dan menyarankan Anda
menguranginya
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Alkohol
Nama yang diperiksa
Pertanyaan berikut ini adalah tentang kebiasaan olahraga Anda berdasarkan periode satu minggu
Harap jawab semua pertanyaan meskipun Anda tidak aktif secara fisik
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi adalah kegiatan fisik berat yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak
sangat cepat Kegiatan fisik dengan intensitas sedang adalah kegiatan fisik moderat yang membuat Anda agak terengah-engah atau membuat
jantung Anda berdetak agak cepat
1 Pertama pikirkan waktu kerja Anda per harinya Ini bisa termasuk kegiatan apa pun yang Anda lakukan seperti bekerja untuk upah bekerja tanpa
mendapatkan upah kegiatan sekolahpendidikan pekerjaan rumah tangga bertani menangkap ikan mengurus ternak dan mencari kerja
(Contoh bekerja belajar pekerjaan rumah tangga kegiatan relawan kelas olahraga di sekolah dll)
1-1 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda terengah-engah
atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi Mengangkat atau membawa barang berat (di atas 20 kg) menggali tanah kerja konstruksi naik tangga sambil
membawa barang dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 1-4) 1-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per minggu
hari per minggu
1-3 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per hari
jam dan menit per hari
1-4 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda agak terengah-
engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas sedang Jalan cepat (saat bekerja) membawa barang ringan bersih-bersih mengurus anak (memandikan menggendong bayi
dll)
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 2) 1-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per minggu
hari per minggu
1-6 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per hari
jam dan menit per hari
2 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas Pertanyaan berikut ini adalah tentang bagaimana Anda pergi dari satu tempat
ke tempat lain
Kegiatan fisik saat pergi dari satu tempat ke tempat lain Pergi kerja pergi berbelanja pergi ke pasar pergi ke gereja pergi ke sekolahpulang ke rumah pergi
ke kegiatan luar sekolah dll
2-1 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama setidaknya 10 menit berturut-turut untuk pergi dari satu tempat ke tempat lain
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 3) 2-2 Rata-rata per minggu seberapa sering Anda berjalan atau mengendarai sepeda selama minimal 10 menit
tanpa henti saat pergi ke suatu tempat
hari per minggu
2-3 Rata-rata per hari berapa lama Anda berjalan atau mengendarai sepeda saat pergi ke suatu tempat
jam dan menit per hari
Evaluasi Kebiasaan Olahraga Fisik
3 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas tentang kegiatan fisik sehubungan dengan pekerjaan Anda dan untuk pergi
dari satu tempat ke tempat lain Pertanyaan berikut ini adalah tentang kegiatan olahraga gerak badan dan hobi
3-1 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
eg Lari lompat tali naik gunung main basket berenang bulu tangkis dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan
3-4)
3-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
minggu
hari per minggu
3-3 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per hari
jam dan menit per hari
3-4 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Contoh Jalan cepat jogging latihan beban (latihan otot) golf olahraga dansa Pilates dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 4) 3-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang
per minggu
hari per minggu
3-6 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
hari
jam dan menit per hari
4 Pertanyaan berikut adalah tentang berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari di tempat kerja atau di rumah atau saat pergi dari satu tempat ke tempat lain
atau menghabiskan waktu dengan teman kecuali selama Anda tidur
Contoh Duduk di meja kerja duduk bersama teman duduk di perjalanan dalam mobil bus atau kereta membaca buku menulis main kartu menonton TV
main game (Nintendo komputer atau PlayStation) menggunakan internet mendengarkan musik dll
4-1 Berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari
jam dan menit per hari
5 Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up sit up latihan barbel angkat berat atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir
Tidak sama sekali 1 hari
2 hari 3 hari
4 hari 5 hari atau lebih
6 Apakah Anda pernah diberitahu harus berolahraga oleh rekomendasi dokter karena masalah jantung
Ya Tidak
7 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada saat berolahraga
Ya Tidak
8 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada bahkan saat tidak berolahraga bulan lalu
Ya Tidak
9 Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena hilangnya kesadaran atau pusing
Ya Tidak
10 Setelah mencoba olahraga berbeda apakah Anda pernah mengalami masalah tulang atau sendi
Ya Tidak
11Apakah Anda pernah menerima resep dari dokter karena masalah jantung atau tekanan darah
Ya Tidak
12 Apakah Anda punya alasan lain untuk tidak berolahraga
Ya Tidak
Nama yang
diperiksa
1 Saya meminum produk susu antara lain seperti susu susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200 ) setiap hari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
2 Saya memakan daging ikan kacang-kacangan atau tahu lebih dari 3 kali sehari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
3 Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
4 Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari (Termasuk jus buah yang diblender)
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
5 Seberapa sering Anda menumis makanan
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6 Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol seperti bacon kuning telur cumi-cumi dll
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7 Saya memakan salah satu dari yang berikut inimdashes krim cake makanan atau minuman ringan (kopi cola minuman manis)
setiap hari
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
8 Saya memakan ikan asin sayuran kering berbumbu kecap asin dan makanan asin lainnya
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
9 Saya selalu makan tepat waktu
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (1 poin)
10 Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu daging atau
ikan buah-buahan dan padi-padian setiap hari
5 jenis (5 poin) 4 jenis (3 poin) kurang dari 3 jenis (1 poin)
11 Seberapa sering Anda makan di luar
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali seminggu (3 poin) Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Pola Makan
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Persetujuan terhadap penggunaan hasil pemeriksaan kesehatan untuk manajemen tindak lanjut
Harap cek pemeriksaan yang Anda setujui untuk Anda berikan informasinya
〔 Pemeriksaan kesehatan umum (termasuk pemeriksaan titik balik perawatan kesehatan)
Deteksi Kanker Pemeriksaan kesehatan untuk bayi〕
Formulir ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan Anda yang diinformasikan tentang
Penyediaan hasil pemeriksaan oleh Jasa Asuransi Kesehatan Nasional (NHIS) kepada pusat kesehatan masyarakat serta riwayat
layanan manajemen kesehatan dari pusat kesehatan masyarakat kepada NHIS sehingga layanan manajemen kesehatan yang tepat
dapat diberikan (untuk subjek yang menderita penyakit atau diduga menderita hipertensi diabetes dislipidemia penurunan
fungsi kognitif dll pada pemeriksaan kesehatan umum (termasuk pemeriksaan titik balik perawatan kesehatan) dan pemeriksaan
kesehatan seumur hidup dan untuk orang tua yang memerlukan evaluasi komprehensif dan manajemen yang konsisten setelah
menerima hasil pemeriksaan kesehatan bayi atau anak mereka)
Penyediaan hasil pemeriksaan dari NHIS kepada Pusat Kanker Nasional (NCC) danatau pusat kesehatan masyarakat sehingga
pascamanajemen dapat diberikan kepada subjek dengan keabnormalan atau diduga menderita atau telah didiagnosis
menderita kanker
Penyediaan hasil pemeriksaan dari NHIS kepada Pusat Pencegahan dan Kendali Penyakit Korea (KCDC) danatau pusat
kesehatan masyarakat sehingga pascamanajemen dapat diberikan kepada subjek yang diduga atau dipastikan menderita
tuberkulosis paru (TB) berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan umum
Layanan manajemen kesehatan Konsultasi kesehatan edukasi berhenti merokok menjauhkan diri dari alkohol olahraga
nutrisi pemeriksaan demensia menyokong biaya pemeriksaan mendalam untuk gangguan perkembangan bayi dll
Informasi pribadi Anda akan digunakan sesuai dengan kerahasiaan semestinya berdasarkan Undang-undang Perlindungan Informasi
Pribadi dan Kerangka Undang-undang Pemeriksaan Kesehatan dan tidak akan diberikan ke institusi lain di luar penggunaan aslinya
Jika Anda ingin membatalkan persetujuan Anda ini dapat dilakukan melalui prosedur verifikasi sederhana dengan menghubungi Layanan
Pelanggan NHIS (1577-1000) atau cabang distriknya
1 Persetujuan penyediaan informasi pribadi
Saya sudah cukup mengetahui persyaratan di bawah ini di mana informasi pribadi saya akan diberikan kepada pusat kesehatan masyarakat dan NHIS dan setuju untuk menyediakan detail terkait seperti yang telah diberitahukan kepada saya
① Lembaga yang memberikan informasi pusat kesehatan masyarakat NCC KCDC dan NHIS ② Tujuan untuk memberikan informasi pribadi Untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada mereka yang membutuhkan manajemen
diri dan langkah-langkah pencegahan dan mereka yang memiliki penyakit (dan diduga memiliki penyakit) dan untuk memberikan pascamanajemen berdasarkan hasil pemeriksaan kanker dan untuk memberikan pascamanajemen terkait TB paru
③ Informasi pribadi setuju untuk memberikan
- NHIS rarr Pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi misalnya nama nomor pendaftaran penduduk (KTP) alamat nomor telepon alamat email dll hasil
pemeriksaan kesehatan dan data kuesioner
- Pusat kesehatan masyarakat rarr NHIS Nama nomor KTP detail manajemen layanan kesehatan yang disediakan oleh pusat kesehatan masyarakat
- NHIS rarr NCC danatau pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi seperti nama nomor KTP alamat nomor telepon alamat email dll hasil pemeriksaan kanker dan data
kuesioner
- NHIS rarr KCDC danatau pusat kesehatan masyarakat Informasi pengenal pribadi seperti nama nomor KTP nomor telepon alamat email dan hasil radiografi dada serta data kuesioner
terkait TB paru ④ Jangka waktu menyimpan dan menggunakan informasi pribadi 2 tahun ⑤ Anda berhak menolak untuk setuju untuk memberikan informasi pribadi kepada pihak ketiga dan dalam hal ini Anda dapat
dikecualikan sebagai objek yang ditawari dengan layanan manajemen kesehatan pusat kesehatan publik
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
2 Informasi sensitif
Saya diberi tahu oleh institusi pemeriksa kesehatan perihal pemrosesan informasi pribadi dan dengan ini mereka sudah memberikan penjelasan yang cukup bahwa informasi pemeriksaan kesehatan saya dan riwayat layanan manajemen kesehatan pusat kesehatan publik adalah informasi yang sensitif Dengan demikian saya memahami dan menyetujui syarat ini sepenuhnya
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
3 Persetujuan atas proses informasi identifikasi
Saya diberi tahu oleh institusi pemeriksa kesehatan perihal pemrosesan informasi pribadi dan dengan ini mereka sudah memberikan penjelasan yang cukup bahwa nomor daftar penduduk adalah nomor identifikasi Dengan demikian saya memahami dan menyetujui syarat ini sepenuhnya
Saya menyetujui syaratnya Tidak setuju
Saya menyetujui keseluruhan isinya
Tahun Bulan Hari
Yang menyetuj
ui
Nama subjek (tanda tangan) Nomor daftar
penduduk
(Apabila bayi)
Nama perwakilan hukum (tanda tangan)
Hubungan dengan subjek
Nama institusi pemeriksa kesehatan (Nomor)
Kuesioner Pemeriksaan Dementia KoreamdashC
Kuesioner ini adalah untuk kesulitan fungsi kognitif Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi
Anda saat ini dibandingkan dengan tahun lalu dengan mencentang kotak yang tepat di bawah ini (Formulir ini harus
diisi oleh wali jika orang yang ditanya tidak dapat mengisinya)
Kuesioner Pemeriksaan Dementia KoreamdashC Tidak
(0 poin)
Kadang-
kadang
(1 poin)
Hampir setiap
hari
(2 poin)
1 Saya (Dia) tidak tahu hari apa hari ini
2 Saya (Dia) tidak dapat menemukan benda-benda milik
sendiri
3 Saya (Dia) menanyakan pertanyaan yang sama berulang kali
4 Saya (Dia) lupa akan janji temu
5 Saya (Dia) meletakkan benda dan saya (dia) tidak dapat
mengingat di mana benda itu diletakkan
6 Saya (Dia) tidak dapat mengingat nama orang atau nama
benda dan kesulitan mengucapkan nama itu
7 Saya (Dia) tidak (memahami percakapan dan saya (dia)
menanyakan kepada seseorang tentang percakapan itu
berulang kali
8 Saya (Dia) tersesat di tengah jalan
9 Saya (Dia) telah kehilangan kemampuan menghitung
dibandingkan dengan tahun lalu (misalnya Saya (Dia) tidak
dapat menghitung perubahan harga
10 Kepribadian saya (dia) telah banyak berubah
11 Saya (Dia) kehilangan kemampuan menggunakan mesin-
mesin (mesin cuci peralatan elektronik tracker dll)
12 Saya (Dia) tidak dapat menata berbagai hal di sekitar rumah
13 Saya (Dia) tidak dapat memilih baju yang tepat untuk acara
yang tepat
14 Saya (Dia) tidak dapat mencapai tujuan sendiri dengan
transportasi umum (kecuali dalam hal kesulitan fisik seperti
artritis lutut)
15 Saya (Dia) tidak ingin mengganti baju walau sudah kotor
Skor 30
Evaluasi Kesulitan Fungsi Kognitif
Kuesioner Kesehatan Pasien-9 PHQ-9
Tujuan kuesioner ini adalah untuk menilai tingkat depresi Anda Meskipun pertanyaan-pertanyaan di bawah ini bukan
untuk diagnosis tepat kemungkinan besar Anda depresi jika Anda mendapat poin tinggi Dalam kasus demikian kami
sarankan Anda menemui psikiater untuk evaluasi lebih lanjut
Seberapa sering Anda mengalami gejala berikut dalam dua minggu terakhir
Tidak
sama
sekali
Selama
beberapa
hari
Selama
lebih dari
seminggu
Hampir
setiap hari
1 Saya hampir tidak tertarik dengan pekerjaan saya 0 1 2 3
2 Saya merasa melankolis depresi atau tidak punya
harapan 0 1 2 3
3 Saya sulit tidur atau sering terbangun di malam hari atau
terlalu banyak tidur 0 1 2 3
4 Saya merasa lelah atau tidak bertenaga 0 1 2 3
5 Saya merasa kurang nafsu makan atau terlalu banyak
makan 0 1 2 3
6 Saya berpikir bahwa saya orang yang tidak baik atau
orang yang gagal atau saya merasa keluarga saya tidak
bahagia karena saya
0 1 2 3
7 Saya tidak bisa konsentrasi saat membaca koran atau
menonton TV 0 1 2 3
8 Saya bergerak atau berbicara terlalu pelan sehingga
orang menyadarinya atau saya sering berjalan bolak-
balik atau mondar-mandir karena saya merasa cemas
dan gelisah
0 1 2 3
9 Saya merasa lebih baik mati atau saya ingin melukai
diri sendiri dengan cara tertentu 0 1 2 3
Poin 27
Alat Penilaian Kesehatan Mental (Depresi)
Nama yang
diperiksa
Harap menandakan ordi pasal yang termasuk Anda Nonperokok selama hidup mantan perokok perokok hanya dengan elektrik
tidak jawab
1 Apakah Anda berencana berhenti merorok
① Saya berencana berhenti merokok dalam sebulan
② Saya berencana berhenti merokok dalam 6 bulan
③ Saya berpikir untuk berhenti tapi tidak dalam 6 bulan
④ Saya tidak punya niat untuk berhenti merokok sekarang
2 Bisakah Anda berhenti merokok sekarang (0ndash7)
0 1 2 3 4 5 6 7
(Sama sekali tidak) (Tentunya)
3 Seberapa cepat Anda menyalakan rokok pertama setelah bangun
Dalam 5 menit (3 poin) Antara 6ndash30 menit (2 poin)
Antara 31ndash60 menit (1 poin) Setelah 60 menit (0 poin)
4 Apakah Anda memiliki kesulitan menahan dorongan untuk merokok di area bebas rokokseperti gereja bioskop atau
perpustakaan
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
5 Dalam kesempatan apa Anda paling sulit untuk tidak merokok
Rokok pertama di awal pagi hari (1 poin) Lainnya (0 poin)
6 Berapa banyak rokok yang Anda isap dalam sehari
Kurang dari 10 rokok (0 poin) 11ndash20 rokok (1 poin)
21ndash30 rokok (2 poin) Lebih dari 31 rokok (3 poin)
7 Apakah Anda mengisap lebih banyak rokok dalam beberapa jam setelah bangun dibandingkan waktu setelahnya
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
8 Apakah Anda masih ingin merokok meski Anda sangat sakit
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Merokok
Nama yang
diperiksa
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
Orang yang tidak mengonsumsi alcohol sama sekali tidak menjawab
1 Seberapa sering Anda minum minuman beralkohol
Kurang dari sekali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali sebulan (2 poin)
2ndash3 kali seminggu (3 poin) Lebih dari 4 kali seminggu (4 poin)
2 Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum
(Pilih salah satu kategori sesuai kebiasaan minum Anda)
1) Soju
Tidak lebih dari 05 botol (0 poin) Tidak lebih dari 1 botol (1 poin) Sekitar 15 botol (2 poin)
Sekitar 2 botol (3 poin) 25 botol atau lebih (4 poin)
2) Jenis minuman beralkohol lainnya
Untuk spirit dan anggur hitunglah jumlah gelas Hitunglah 1 mangkuk makgeolli (arak beras) sebagai 1 gelas dan 1 kaleng atau 1 botol
bir sebagai 1 gelas (Hitunglah 500 cc draft beer sebagai 13 gelas)
1~2 gelas (0 poin) 3~4 gelas (1 poin) 5~6 gelas (2 poin) 7~9 gelas (3 poin) 10 gelas atau lebih (4 poin)
3 Seberapa sering Anda minum lebih dari 1 botol soju atau lebih dari 5 kaleng bir (2000 cc draft beer) dalam satu kesempatan
( Jumlah yang dikonsumsi sama dengan 60 g alkohol lebih dari 5 gelas untuk spirit anggur atau makgeolli)
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
4 Selama tahun lalu seberapa sering Anda mendapati diri Anda tidak bisa berhenti minum setelah Anda mulai
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
5 Selama tahun lalu seberapa sering Anda gagal melakukan pekerjaan sehari-hari karena minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
6 Selama tahun lalu seberapa sering Anda perlu minum minuman pertama di pagi hari untuk memulai aktivitas setelah sesi minum berat di
malam sebelumnya
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
7 Selama tahun lalu seberapa sering Anda merasa bersalah atau menyesal setelah minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
8 Selama tahun lalu seberapa sering Anda tidak dapat mengingat apa yang terjadi di malam sebelumnya karena Anda minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
9 Apakah Anda atau seseorang telah cedera sebagai akibat dari aktivitas minum Anda
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
10 Apakah sanak keluarga atau teman atau dokter atau tenaga kesehatan lain khawatir tentang aktivitas minum Anda dan menyarankan Anda
menguranginya
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Alkohol
Nama yang diperiksa
Pertanyaan berikut ini adalah tentang kebiasaan olahraga Anda berdasarkan periode satu minggu
Harap jawab semua pertanyaan meskipun Anda tidak aktif secara fisik
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi adalah kegiatan fisik berat yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak
sangat cepat Kegiatan fisik dengan intensitas sedang adalah kegiatan fisik moderat yang membuat Anda agak terengah-engah atau membuat
jantung Anda berdetak agak cepat
1 Pertama pikirkan waktu kerja Anda per harinya Ini bisa termasuk kegiatan apa pun yang Anda lakukan seperti bekerja untuk upah bekerja tanpa
mendapatkan upah kegiatan sekolahpendidikan pekerjaan rumah tangga bertani menangkap ikan mengurus ternak dan mencari kerja
(Contoh bekerja belajar pekerjaan rumah tangga kegiatan relawan kelas olahraga di sekolah dll)
1-1 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda terengah-engah
atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi Mengangkat atau membawa barang berat (di atas 20 kg) menggali tanah kerja konstruksi naik tangga sambil
membawa barang dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 1-4) 1-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per minggu
hari per minggu
1-3 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per hari
jam dan menit per hari
1-4 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda agak terengah-
engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas sedang Jalan cepat (saat bekerja) membawa barang ringan bersih-bersih mengurus anak (memandikan menggendong bayi
dll)
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 2) 1-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per minggu
hari per minggu
1-6 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per hari
jam dan menit per hari
2 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas Pertanyaan berikut ini adalah tentang bagaimana Anda pergi dari satu tempat
ke tempat lain
Kegiatan fisik saat pergi dari satu tempat ke tempat lain Pergi kerja pergi berbelanja pergi ke pasar pergi ke gereja pergi ke sekolahpulang ke rumah pergi
ke kegiatan luar sekolah dll
2-1 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama setidaknya 10 menit berturut-turut untuk pergi dari satu tempat ke tempat lain
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 3) 2-2 Rata-rata per minggu seberapa sering Anda berjalan atau mengendarai sepeda selama minimal 10 menit
tanpa henti saat pergi ke suatu tempat
hari per minggu
2-3 Rata-rata per hari berapa lama Anda berjalan atau mengendarai sepeda saat pergi ke suatu tempat
jam dan menit per hari
Evaluasi Kebiasaan Olahraga Fisik
3 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas tentang kegiatan fisik sehubungan dengan pekerjaan Anda dan untuk pergi
dari satu tempat ke tempat lain Pertanyaan berikut ini adalah tentang kegiatan olahraga gerak badan dan hobi
3-1 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
eg Lari lompat tali naik gunung main basket berenang bulu tangkis dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan
3-4)
3-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
minggu
hari per minggu
3-3 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per hari
jam dan menit per hari
3-4 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Contoh Jalan cepat jogging latihan beban (latihan otot) golf olahraga dansa Pilates dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 4) 3-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang
per minggu
hari per minggu
3-6 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
hari
jam dan menit per hari
4 Pertanyaan berikut adalah tentang berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari di tempat kerja atau di rumah atau saat pergi dari satu tempat ke tempat lain
atau menghabiskan waktu dengan teman kecuali selama Anda tidur
Contoh Duduk di meja kerja duduk bersama teman duduk di perjalanan dalam mobil bus atau kereta membaca buku menulis main kartu menonton TV
main game (Nintendo komputer atau PlayStation) menggunakan internet mendengarkan musik dll
4-1 Berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari
jam dan menit per hari
5 Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up sit up latihan barbel angkat berat atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir
Tidak sama sekali 1 hari
2 hari 3 hari
4 hari 5 hari atau lebih
6 Apakah Anda pernah diberitahu harus berolahraga oleh rekomendasi dokter karena masalah jantung
Ya Tidak
7 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada saat berolahraga
Ya Tidak
8 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada bahkan saat tidak berolahraga bulan lalu
Ya Tidak
9 Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena hilangnya kesadaran atau pusing
Ya Tidak
10 Setelah mencoba olahraga berbeda apakah Anda pernah mengalami masalah tulang atau sendi
Ya Tidak
11Apakah Anda pernah menerima resep dari dokter karena masalah jantung atau tekanan darah
Ya Tidak
12 Apakah Anda punya alasan lain untuk tidak berolahraga
Ya Tidak
Nama yang
diperiksa
1 Saya meminum produk susu antara lain seperti susu susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200 ) setiap hari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
2 Saya memakan daging ikan kacang-kacangan atau tahu lebih dari 3 kali sehari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
3 Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
4 Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari (Termasuk jus buah yang diblender)
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
5 Seberapa sering Anda menumis makanan
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6 Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol seperti bacon kuning telur cumi-cumi dll
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7 Saya memakan salah satu dari yang berikut inimdashes krim cake makanan atau minuman ringan (kopi cola minuman manis)
setiap hari
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
8 Saya memakan ikan asin sayuran kering berbumbu kecap asin dan makanan asin lainnya
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
9 Saya selalu makan tepat waktu
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (1 poin)
10 Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu daging atau
ikan buah-buahan dan padi-padian setiap hari
5 jenis (5 poin) 4 jenis (3 poin) kurang dari 3 jenis (1 poin)
11 Seberapa sering Anda makan di luar
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali seminggu (3 poin) Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Pola Makan
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Kuesioner Pemeriksaan Dementia KoreamdashC
Kuesioner ini adalah untuk kesulitan fungsi kognitif Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi
Anda saat ini dibandingkan dengan tahun lalu dengan mencentang kotak yang tepat di bawah ini (Formulir ini harus
diisi oleh wali jika orang yang ditanya tidak dapat mengisinya)
Kuesioner Pemeriksaan Dementia KoreamdashC Tidak
(0 poin)
Kadang-
kadang
(1 poin)
Hampir setiap
hari
(2 poin)
1 Saya (Dia) tidak tahu hari apa hari ini
2 Saya (Dia) tidak dapat menemukan benda-benda milik
sendiri
3 Saya (Dia) menanyakan pertanyaan yang sama berulang kali
4 Saya (Dia) lupa akan janji temu
5 Saya (Dia) meletakkan benda dan saya (dia) tidak dapat
mengingat di mana benda itu diletakkan
6 Saya (Dia) tidak dapat mengingat nama orang atau nama
benda dan kesulitan mengucapkan nama itu
7 Saya (Dia) tidak (memahami percakapan dan saya (dia)
menanyakan kepada seseorang tentang percakapan itu
berulang kali
8 Saya (Dia) tersesat di tengah jalan
9 Saya (Dia) telah kehilangan kemampuan menghitung
dibandingkan dengan tahun lalu (misalnya Saya (Dia) tidak
dapat menghitung perubahan harga
10 Kepribadian saya (dia) telah banyak berubah
11 Saya (Dia) kehilangan kemampuan menggunakan mesin-
mesin (mesin cuci peralatan elektronik tracker dll)
12 Saya (Dia) tidak dapat menata berbagai hal di sekitar rumah
13 Saya (Dia) tidak dapat memilih baju yang tepat untuk acara
yang tepat
14 Saya (Dia) tidak dapat mencapai tujuan sendiri dengan
transportasi umum (kecuali dalam hal kesulitan fisik seperti
artritis lutut)
15 Saya (Dia) tidak ingin mengganti baju walau sudah kotor
Skor 30
Evaluasi Kesulitan Fungsi Kognitif
Kuesioner Kesehatan Pasien-9 PHQ-9
Tujuan kuesioner ini adalah untuk menilai tingkat depresi Anda Meskipun pertanyaan-pertanyaan di bawah ini bukan
untuk diagnosis tepat kemungkinan besar Anda depresi jika Anda mendapat poin tinggi Dalam kasus demikian kami
sarankan Anda menemui psikiater untuk evaluasi lebih lanjut
Seberapa sering Anda mengalami gejala berikut dalam dua minggu terakhir
Tidak
sama
sekali
Selama
beberapa
hari
Selama
lebih dari
seminggu
Hampir
setiap hari
1 Saya hampir tidak tertarik dengan pekerjaan saya 0 1 2 3
2 Saya merasa melankolis depresi atau tidak punya
harapan 0 1 2 3
3 Saya sulit tidur atau sering terbangun di malam hari atau
terlalu banyak tidur 0 1 2 3
4 Saya merasa lelah atau tidak bertenaga 0 1 2 3
5 Saya merasa kurang nafsu makan atau terlalu banyak
makan 0 1 2 3
6 Saya berpikir bahwa saya orang yang tidak baik atau
orang yang gagal atau saya merasa keluarga saya tidak
bahagia karena saya
0 1 2 3
7 Saya tidak bisa konsentrasi saat membaca koran atau
menonton TV 0 1 2 3
8 Saya bergerak atau berbicara terlalu pelan sehingga
orang menyadarinya atau saya sering berjalan bolak-
balik atau mondar-mandir karena saya merasa cemas
dan gelisah
0 1 2 3
9 Saya merasa lebih baik mati atau saya ingin melukai
diri sendiri dengan cara tertentu 0 1 2 3
Poin 27
Alat Penilaian Kesehatan Mental (Depresi)
Nama yang
diperiksa
Harap menandakan ordi pasal yang termasuk Anda Nonperokok selama hidup mantan perokok perokok hanya dengan elektrik
tidak jawab
1 Apakah Anda berencana berhenti merorok
① Saya berencana berhenti merokok dalam sebulan
② Saya berencana berhenti merokok dalam 6 bulan
③ Saya berpikir untuk berhenti tapi tidak dalam 6 bulan
④ Saya tidak punya niat untuk berhenti merokok sekarang
2 Bisakah Anda berhenti merokok sekarang (0ndash7)
0 1 2 3 4 5 6 7
(Sama sekali tidak) (Tentunya)
3 Seberapa cepat Anda menyalakan rokok pertama setelah bangun
Dalam 5 menit (3 poin) Antara 6ndash30 menit (2 poin)
Antara 31ndash60 menit (1 poin) Setelah 60 menit (0 poin)
4 Apakah Anda memiliki kesulitan menahan dorongan untuk merokok di area bebas rokokseperti gereja bioskop atau
perpustakaan
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
5 Dalam kesempatan apa Anda paling sulit untuk tidak merokok
Rokok pertama di awal pagi hari (1 poin) Lainnya (0 poin)
6 Berapa banyak rokok yang Anda isap dalam sehari
Kurang dari 10 rokok (0 poin) 11ndash20 rokok (1 poin)
21ndash30 rokok (2 poin) Lebih dari 31 rokok (3 poin)
7 Apakah Anda mengisap lebih banyak rokok dalam beberapa jam setelah bangun dibandingkan waktu setelahnya
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
8 Apakah Anda masih ingin merokok meski Anda sangat sakit
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Merokok
Nama yang
diperiksa
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
Orang yang tidak mengonsumsi alcohol sama sekali tidak menjawab
1 Seberapa sering Anda minum minuman beralkohol
Kurang dari sekali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali sebulan (2 poin)
2ndash3 kali seminggu (3 poin) Lebih dari 4 kali seminggu (4 poin)
2 Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum
(Pilih salah satu kategori sesuai kebiasaan minum Anda)
1) Soju
Tidak lebih dari 05 botol (0 poin) Tidak lebih dari 1 botol (1 poin) Sekitar 15 botol (2 poin)
Sekitar 2 botol (3 poin) 25 botol atau lebih (4 poin)
2) Jenis minuman beralkohol lainnya
Untuk spirit dan anggur hitunglah jumlah gelas Hitunglah 1 mangkuk makgeolli (arak beras) sebagai 1 gelas dan 1 kaleng atau 1 botol
bir sebagai 1 gelas (Hitunglah 500 cc draft beer sebagai 13 gelas)
1~2 gelas (0 poin) 3~4 gelas (1 poin) 5~6 gelas (2 poin) 7~9 gelas (3 poin) 10 gelas atau lebih (4 poin)
3 Seberapa sering Anda minum lebih dari 1 botol soju atau lebih dari 5 kaleng bir (2000 cc draft beer) dalam satu kesempatan
( Jumlah yang dikonsumsi sama dengan 60 g alkohol lebih dari 5 gelas untuk spirit anggur atau makgeolli)
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
4 Selama tahun lalu seberapa sering Anda mendapati diri Anda tidak bisa berhenti minum setelah Anda mulai
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
5 Selama tahun lalu seberapa sering Anda gagal melakukan pekerjaan sehari-hari karena minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
6 Selama tahun lalu seberapa sering Anda perlu minum minuman pertama di pagi hari untuk memulai aktivitas setelah sesi minum berat di
malam sebelumnya
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
7 Selama tahun lalu seberapa sering Anda merasa bersalah atau menyesal setelah minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
8 Selama tahun lalu seberapa sering Anda tidak dapat mengingat apa yang terjadi di malam sebelumnya karena Anda minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
9 Apakah Anda atau seseorang telah cedera sebagai akibat dari aktivitas minum Anda
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
10 Apakah sanak keluarga atau teman atau dokter atau tenaga kesehatan lain khawatir tentang aktivitas minum Anda dan menyarankan Anda
menguranginya
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Alkohol
Nama yang diperiksa
Pertanyaan berikut ini adalah tentang kebiasaan olahraga Anda berdasarkan periode satu minggu
Harap jawab semua pertanyaan meskipun Anda tidak aktif secara fisik
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi adalah kegiatan fisik berat yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak
sangat cepat Kegiatan fisik dengan intensitas sedang adalah kegiatan fisik moderat yang membuat Anda agak terengah-engah atau membuat
jantung Anda berdetak agak cepat
1 Pertama pikirkan waktu kerja Anda per harinya Ini bisa termasuk kegiatan apa pun yang Anda lakukan seperti bekerja untuk upah bekerja tanpa
mendapatkan upah kegiatan sekolahpendidikan pekerjaan rumah tangga bertani menangkap ikan mengurus ternak dan mencari kerja
(Contoh bekerja belajar pekerjaan rumah tangga kegiatan relawan kelas olahraga di sekolah dll)
1-1 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda terengah-engah
atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi Mengangkat atau membawa barang berat (di atas 20 kg) menggali tanah kerja konstruksi naik tangga sambil
membawa barang dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 1-4) 1-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per minggu
hari per minggu
1-3 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per hari
jam dan menit per hari
1-4 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda agak terengah-
engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas sedang Jalan cepat (saat bekerja) membawa barang ringan bersih-bersih mengurus anak (memandikan menggendong bayi
dll)
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 2) 1-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per minggu
hari per minggu
1-6 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per hari
jam dan menit per hari
2 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas Pertanyaan berikut ini adalah tentang bagaimana Anda pergi dari satu tempat
ke tempat lain
Kegiatan fisik saat pergi dari satu tempat ke tempat lain Pergi kerja pergi berbelanja pergi ke pasar pergi ke gereja pergi ke sekolahpulang ke rumah pergi
ke kegiatan luar sekolah dll
2-1 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama setidaknya 10 menit berturut-turut untuk pergi dari satu tempat ke tempat lain
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 3) 2-2 Rata-rata per minggu seberapa sering Anda berjalan atau mengendarai sepeda selama minimal 10 menit
tanpa henti saat pergi ke suatu tempat
hari per minggu
2-3 Rata-rata per hari berapa lama Anda berjalan atau mengendarai sepeda saat pergi ke suatu tempat
jam dan menit per hari
Evaluasi Kebiasaan Olahraga Fisik
3 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas tentang kegiatan fisik sehubungan dengan pekerjaan Anda dan untuk pergi
dari satu tempat ke tempat lain Pertanyaan berikut ini adalah tentang kegiatan olahraga gerak badan dan hobi
3-1 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
eg Lari lompat tali naik gunung main basket berenang bulu tangkis dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan
3-4)
3-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
minggu
hari per minggu
3-3 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per hari
jam dan menit per hari
3-4 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Contoh Jalan cepat jogging latihan beban (latihan otot) golf olahraga dansa Pilates dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 4) 3-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang
per minggu
hari per minggu
3-6 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
hari
jam dan menit per hari
4 Pertanyaan berikut adalah tentang berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari di tempat kerja atau di rumah atau saat pergi dari satu tempat ke tempat lain
atau menghabiskan waktu dengan teman kecuali selama Anda tidur
Contoh Duduk di meja kerja duduk bersama teman duduk di perjalanan dalam mobil bus atau kereta membaca buku menulis main kartu menonton TV
main game (Nintendo komputer atau PlayStation) menggunakan internet mendengarkan musik dll
4-1 Berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari
jam dan menit per hari
5 Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up sit up latihan barbel angkat berat atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir
Tidak sama sekali 1 hari
2 hari 3 hari
4 hari 5 hari atau lebih
6 Apakah Anda pernah diberitahu harus berolahraga oleh rekomendasi dokter karena masalah jantung
Ya Tidak
7 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada saat berolahraga
Ya Tidak
8 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada bahkan saat tidak berolahraga bulan lalu
Ya Tidak
9 Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena hilangnya kesadaran atau pusing
Ya Tidak
10 Setelah mencoba olahraga berbeda apakah Anda pernah mengalami masalah tulang atau sendi
Ya Tidak
11Apakah Anda pernah menerima resep dari dokter karena masalah jantung atau tekanan darah
Ya Tidak
12 Apakah Anda punya alasan lain untuk tidak berolahraga
Ya Tidak
Nama yang
diperiksa
1 Saya meminum produk susu antara lain seperti susu susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200 ) setiap hari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
2 Saya memakan daging ikan kacang-kacangan atau tahu lebih dari 3 kali sehari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
3 Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
4 Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari (Termasuk jus buah yang diblender)
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
5 Seberapa sering Anda menumis makanan
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6 Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol seperti bacon kuning telur cumi-cumi dll
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7 Saya memakan salah satu dari yang berikut inimdashes krim cake makanan atau minuman ringan (kopi cola minuman manis)
setiap hari
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
8 Saya memakan ikan asin sayuran kering berbumbu kecap asin dan makanan asin lainnya
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
9 Saya selalu makan tepat waktu
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (1 poin)
10 Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu daging atau
ikan buah-buahan dan padi-padian setiap hari
5 jenis (5 poin) 4 jenis (3 poin) kurang dari 3 jenis (1 poin)
11 Seberapa sering Anda makan di luar
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali seminggu (3 poin) Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Pola Makan
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Kuesioner Kesehatan Pasien-9 PHQ-9
Tujuan kuesioner ini adalah untuk menilai tingkat depresi Anda Meskipun pertanyaan-pertanyaan di bawah ini bukan
untuk diagnosis tepat kemungkinan besar Anda depresi jika Anda mendapat poin tinggi Dalam kasus demikian kami
sarankan Anda menemui psikiater untuk evaluasi lebih lanjut
Seberapa sering Anda mengalami gejala berikut dalam dua minggu terakhir
Tidak
sama
sekali
Selama
beberapa
hari
Selama
lebih dari
seminggu
Hampir
setiap hari
1 Saya hampir tidak tertarik dengan pekerjaan saya 0 1 2 3
2 Saya merasa melankolis depresi atau tidak punya
harapan 0 1 2 3
3 Saya sulit tidur atau sering terbangun di malam hari atau
terlalu banyak tidur 0 1 2 3
4 Saya merasa lelah atau tidak bertenaga 0 1 2 3
5 Saya merasa kurang nafsu makan atau terlalu banyak
makan 0 1 2 3
6 Saya berpikir bahwa saya orang yang tidak baik atau
orang yang gagal atau saya merasa keluarga saya tidak
bahagia karena saya
0 1 2 3
7 Saya tidak bisa konsentrasi saat membaca koran atau
menonton TV 0 1 2 3
8 Saya bergerak atau berbicara terlalu pelan sehingga
orang menyadarinya atau saya sering berjalan bolak-
balik atau mondar-mandir karena saya merasa cemas
dan gelisah
0 1 2 3
9 Saya merasa lebih baik mati atau saya ingin melukai
diri sendiri dengan cara tertentu 0 1 2 3
Poin 27
Alat Penilaian Kesehatan Mental (Depresi)
Nama yang
diperiksa
Harap menandakan ordi pasal yang termasuk Anda Nonperokok selama hidup mantan perokok perokok hanya dengan elektrik
tidak jawab
1 Apakah Anda berencana berhenti merorok
① Saya berencana berhenti merokok dalam sebulan
② Saya berencana berhenti merokok dalam 6 bulan
③ Saya berpikir untuk berhenti tapi tidak dalam 6 bulan
④ Saya tidak punya niat untuk berhenti merokok sekarang
2 Bisakah Anda berhenti merokok sekarang (0ndash7)
0 1 2 3 4 5 6 7
(Sama sekali tidak) (Tentunya)
3 Seberapa cepat Anda menyalakan rokok pertama setelah bangun
Dalam 5 menit (3 poin) Antara 6ndash30 menit (2 poin)
Antara 31ndash60 menit (1 poin) Setelah 60 menit (0 poin)
4 Apakah Anda memiliki kesulitan menahan dorongan untuk merokok di area bebas rokokseperti gereja bioskop atau
perpustakaan
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
5 Dalam kesempatan apa Anda paling sulit untuk tidak merokok
Rokok pertama di awal pagi hari (1 poin) Lainnya (0 poin)
6 Berapa banyak rokok yang Anda isap dalam sehari
Kurang dari 10 rokok (0 poin) 11ndash20 rokok (1 poin)
21ndash30 rokok (2 poin) Lebih dari 31 rokok (3 poin)
7 Apakah Anda mengisap lebih banyak rokok dalam beberapa jam setelah bangun dibandingkan waktu setelahnya
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
8 Apakah Anda masih ingin merokok meski Anda sangat sakit
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Merokok
Nama yang
diperiksa
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
Orang yang tidak mengonsumsi alcohol sama sekali tidak menjawab
1 Seberapa sering Anda minum minuman beralkohol
Kurang dari sekali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali sebulan (2 poin)
2ndash3 kali seminggu (3 poin) Lebih dari 4 kali seminggu (4 poin)
2 Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum
(Pilih salah satu kategori sesuai kebiasaan minum Anda)
1) Soju
Tidak lebih dari 05 botol (0 poin) Tidak lebih dari 1 botol (1 poin) Sekitar 15 botol (2 poin)
Sekitar 2 botol (3 poin) 25 botol atau lebih (4 poin)
2) Jenis minuman beralkohol lainnya
Untuk spirit dan anggur hitunglah jumlah gelas Hitunglah 1 mangkuk makgeolli (arak beras) sebagai 1 gelas dan 1 kaleng atau 1 botol
bir sebagai 1 gelas (Hitunglah 500 cc draft beer sebagai 13 gelas)
1~2 gelas (0 poin) 3~4 gelas (1 poin) 5~6 gelas (2 poin) 7~9 gelas (3 poin) 10 gelas atau lebih (4 poin)
3 Seberapa sering Anda minum lebih dari 1 botol soju atau lebih dari 5 kaleng bir (2000 cc draft beer) dalam satu kesempatan
( Jumlah yang dikonsumsi sama dengan 60 g alkohol lebih dari 5 gelas untuk spirit anggur atau makgeolli)
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
4 Selama tahun lalu seberapa sering Anda mendapati diri Anda tidak bisa berhenti minum setelah Anda mulai
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
5 Selama tahun lalu seberapa sering Anda gagal melakukan pekerjaan sehari-hari karena minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
6 Selama tahun lalu seberapa sering Anda perlu minum minuman pertama di pagi hari untuk memulai aktivitas setelah sesi minum berat di
malam sebelumnya
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
7 Selama tahun lalu seberapa sering Anda merasa bersalah atau menyesal setelah minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
8 Selama tahun lalu seberapa sering Anda tidak dapat mengingat apa yang terjadi di malam sebelumnya karena Anda minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
9 Apakah Anda atau seseorang telah cedera sebagai akibat dari aktivitas minum Anda
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
10 Apakah sanak keluarga atau teman atau dokter atau tenaga kesehatan lain khawatir tentang aktivitas minum Anda dan menyarankan Anda
menguranginya
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Alkohol
Nama yang diperiksa
Pertanyaan berikut ini adalah tentang kebiasaan olahraga Anda berdasarkan periode satu minggu
Harap jawab semua pertanyaan meskipun Anda tidak aktif secara fisik
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi adalah kegiatan fisik berat yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak
sangat cepat Kegiatan fisik dengan intensitas sedang adalah kegiatan fisik moderat yang membuat Anda agak terengah-engah atau membuat
jantung Anda berdetak agak cepat
1 Pertama pikirkan waktu kerja Anda per harinya Ini bisa termasuk kegiatan apa pun yang Anda lakukan seperti bekerja untuk upah bekerja tanpa
mendapatkan upah kegiatan sekolahpendidikan pekerjaan rumah tangga bertani menangkap ikan mengurus ternak dan mencari kerja
(Contoh bekerja belajar pekerjaan rumah tangga kegiatan relawan kelas olahraga di sekolah dll)
1-1 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda terengah-engah
atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi Mengangkat atau membawa barang berat (di atas 20 kg) menggali tanah kerja konstruksi naik tangga sambil
membawa barang dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 1-4) 1-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per minggu
hari per minggu
1-3 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per hari
jam dan menit per hari
1-4 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda agak terengah-
engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas sedang Jalan cepat (saat bekerja) membawa barang ringan bersih-bersih mengurus anak (memandikan menggendong bayi
dll)
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 2) 1-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per minggu
hari per minggu
1-6 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per hari
jam dan menit per hari
2 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas Pertanyaan berikut ini adalah tentang bagaimana Anda pergi dari satu tempat
ke tempat lain
Kegiatan fisik saat pergi dari satu tempat ke tempat lain Pergi kerja pergi berbelanja pergi ke pasar pergi ke gereja pergi ke sekolahpulang ke rumah pergi
ke kegiatan luar sekolah dll
2-1 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama setidaknya 10 menit berturut-turut untuk pergi dari satu tempat ke tempat lain
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 3) 2-2 Rata-rata per minggu seberapa sering Anda berjalan atau mengendarai sepeda selama minimal 10 menit
tanpa henti saat pergi ke suatu tempat
hari per minggu
2-3 Rata-rata per hari berapa lama Anda berjalan atau mengendarai sepeda saat pergi ke suatu tempat
jam dan menit per hari
Evaluasi Kebiasaan Olahraga Fisik
3 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas tentang kegiatan fisik sehubungan dengan pekerjaan Anda dan untuk pergi
dari satu tempat ke tempat lain Pertanyaan berikut ini adalah tentang kegiatan olahraga gerak badan dan hobi
3-1 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
eg Lari lompat tali naik gunung main basket berenang bulu tangkis dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan
3-4)
3-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
minggu
hari per minggu
3-3 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per hari
jam dan menit per hari
3-4 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Contoh Jalan cepat jogging latihan beban (latihan otot) golf olahraga dansa Pilates dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 4) 3-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang
per minggu
hari per minggu
3-6 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
hari
jam dan menit per hari
4 Pertanyaan berikut adalah tentang berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari di tempat kerja atau di rumah atau saat pergi dari satu tempat ke tempat lain
atau menghabiskan waktu dengan teman kecuali selama Anda tidur
Contoh Duduk di meja kerja duduk bersama teman duduk di perjalanan dalam mobil bus atau kereta membaca buku menulis main kartu menonton TV
main game (Nintendo komputer atau PlayStation) menggunakan internet mendengarkan musik dll
4-1 Berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari
jam dan menit per hari
5 Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up sit up latihan barbel angkat berat atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir
Tidak sama sekali 1 hari
2 hari 3 hari
4 hari 5 hari atau lebih
6 Apakah Anda pernah diberitahu harus berolahraga oleh rekomendasi dokter karena masalah jantung
Ya Tidak
7 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada saat berolahraga
Ya Tidak
8 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada bahkan saat tidak berolahraga bulan lalu
Ya Tidak
9 Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena hilangnya kesadaran atau pusing
Ya Tidak
10 Setelah mencoba olahraga berbeda apakah Anda pernah mengalami masalah tulang atau sendi
Ya Tidak
11Apakah Anda pernah menerima resep dari dokter karena masalah jantung atau tekanan darah
Ya Tidak
12 Apakah Anda punya alasan lain untuk tidak berolahraga
Ya Tidak
Nama yang
diperiksa
1 Saya meminum produk susu antara lain seperti susu susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200 ) setiap hari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
2 Saya memakan daging ikan kacang-kacangan atau tahu lebih dari 3 kali sehari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
3 Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
4 Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari (Termasuk jus buah yang diblender)
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
5 Seberapa sering Anda menumis makanan
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6 Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol seperti bacon kuning telur cumi-cumi dll
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7 Saya memakan salah satu dari yang berikut inimdashes krim cake makanan atau minuman ringan (kopi cola minuman manis)
setiap hari
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
8 Saya memakan ikan asin sayuran kering berbumbu kecap asin dan makanan asin lainnya
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
9 Saya selalu makan tepat waktu
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (1 poin)
10 Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu daging atau
ikan buah-buahan dan padi-padian setiap hari
5 jenis (5 poin) 4 jenis (3 poin) kurang dari 3 jenis (1 poin)
11 Seberapa sering Anda makan di luar
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali seminggu (3 poin) Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Pola Makan
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Nama yang
diperiksa
Harap menandakan ordi pasal yang termasuk Anda Nonperokok selama hidup mantan perokok perokok hanya dengan elektrik
tidak jawab
1 Apakah Anda berencana berhenti merorok
① Saya berencana berhenti merokok dalam sebulan
② Saya berencana berhenti merokok dalam 6 bulan
③ Saya berpikir untuk berhenti tapi tidak dalam 6 bulan
④ Saya tidak punya niat untuk berhenti merokok sekarang
2 Bisakah Anda berhenti merokok sekarang (0ndash7)
0 1 2 3 4 5 6 7
(Sama sekali tidak) (Tentunya)
3 Seberapa cepat Anda menyalakan rokok pertama setelah bangun
Dalam 5 menit (3 poin) Antara 6ndash30 menit (2 poin)
Antara 31ndash60 menit (1 poin) Setelah 60 menit (0 poin)
4 Apakah Anda memiliki kesulitan menahan dorongan untuk merokok di area bebas rokokseperti gereja bioskop atau
perpustakaan
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
5 Dalam kesempatan apa Anda paling sulit untuk tidak merokok
Rokok pertama di awal pagi hari (1 poin) Lainnya (0 poin)
6 Berapa banyak rokok yang Anda isap dalam sehari
Kurang dari 10 rokok (0 poin) 11ndash20 rokok (1 poin)
21ndash30 rokok (2 poin) Lebih dari 31 rokok (3 poin)
7 Apakah Anda mengisap lebih banyak rokok dalam beberapa jam setelah bangun dibandingkan waktu setelahnya
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
8 Apakah Anda masih ingin merokok meski Anda sangat sakit
Ya (1 poin) Tidak (0 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Merokok
Nama yang
diperiksa
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
Orang yang tidak mengonsumsi alcohol sama sekali tidak menjawab
1 Seberapa sering Anda minum minuman beralkohol
Kurang dari sekali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali sebulan (2 poin)
2ndash3 kali seminggu (3 poin) Lebih dari 4 kali seminggu (4 poin)
2 Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum
(Pilih salah satu kategori sesuai kebiasaan minum Anda)
1) Soju
Tidak lebih dari 05 botol (0 poin) Tidak lebih dari 1 botol (1 poin) Sekitar 15 botol (2 poin)
Sekitar 2 botol (3 poin) 25 botol atau lebih (4 poin)
2) Jenis minuman beralkohol lainnya
Untuk spirit dan anggur hitunglah jumlah gelas Hitunglah 1 mangkuk makgeolli (arak beras) sebagai 1 gelas dan 1 kaleng atau 1 botol
bir sebagai 1 gelas (Hitunglah 500 cc draft beer sebagai 13 gelas)
1~2 gelas (0 poin) 3~4 gelas (1 poin) 5~6 gelas (2 poin) 7~9 gelas (3 poin) 10 gelas atau lebih (4 poin)
3 Seberapa sering Anda minum lebih dari 1 botol soju atau lebih dari 5 kaleng bir (2000 cc draft beer) dalam satu kesempatan
( Jumlah yang dikonsumsi sama dengan 60 g alkohol lebih dari 5 gelas untuk spirit anggur atau makgeolli)
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
4 Selama tahun lalu seberapa sering Anda mendapati diri Anda tidak bisa berhenti minum setelah Anda mulai
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
5 Selama tahun lalu seberapa sering Anda gagal melakukan pekerjaan sehari-hari karena minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
6 Selama tahun lalu seberapa sering Anda perlu minum minuman pertama di pagi hari untuk memulai aktivitas setelah sesi minum berat di
malam sebelumnya
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
7 Selama tahun lalu seberapa sering Anda merasa bersalah atau menyesal setelah minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
8 Selama tahun lalu seberapa sering Anda tidak dapat mengingat apa yang terjadi di malam sebelumnya karena Anda minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
9 Apakah Anda atau seseorang telah cedera sebagai akibat dari aktivitas minum Anda
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
10 Apakah sanak keluarga atau teman atau dokter atau tenaga kesehatan lain khawatir tentang aktivitas minum Anda dan menyarankan Anda
menguranginya
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Alkohol
Nama yang diperiksa
Pertanyaan berikut ini adalah tentang kebiasaan olahraga Anda berdasarkan periode satu minggu
Harap jawab semua pertanyaan meskipun Anda tidak aktif secara fisik
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi adalah kegiatan fisik berat yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak
sangat cepat Kegiatan fisik dengan intensitas sedang adalah kegiatan fisik moderat yang membuat Anda agak terengah-engah atau membuat
jantung Anda berdetak agak cepat
1 Pertama pikirkan waktu kerja Anda per harinya Ini bisa termasuk kegiatan apa pun yang Anda lakukan seperti bekerja untuk upah bekerja tanpa
mendapatkan upah kegiatan sekolahpendidikan pekerjaan rumah tangga bertani menangkap ikan mengurus ternak dan mencari kerja
(Contoh bekerja belajar pekerjaan rumah tangga kegiatan relawan kelas olahraga di sekolah dll)
1-1 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda terengah-engah
atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi Mengangkat atau membawa barang berat (di atas 20 kg) menggali tanah kerja konstruksi naik tangga sambil
membawa barang dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 1-4) 1-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per minggu
hari per minggu
1-3 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per hari
jam dan menit per hari
1-4 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda agak terengah-
engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas sedang Jalan cepat (saat bekerja) membawa barang ringan bersih-bersih mengurus anak (memandikan menggendong bayi
dll)
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 2) 1-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per minggu
hari per minggu
1-6 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per hari
jam dan menit per hari
2 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas Pertanyaan berikut ini adalah tentang bagaimana Anda pergi dari satu tempat
ke tempat lain
Kegiatan fisik saat pergi dari satu tempat ke tempat lain Pergi kerja pergi berbelanja pergi ke pasar pergi ke gereja pergi ke sekolahpulang ke rumah pergi
ke kegiatan luar sekolah dll
2-1 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama setidaknya 10 menit berturut-turut untuk pergi dari satu tempat ke tempat lain
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 3) 2-2 Rata-rata per minggu seberapa sering Anda berjalan atau mengendarai sepeda selama minimal 10 menit
tanpa henti saat pergi ke suatu tempat
hari per minggu
2-3 Rata-rata per hari berapa lama Anda berjalan atau mengendarai sepeda saat pergi ke suatu tempat
jam dan menit per hari
Evaluasi Kebiasaan Olahraga Fisik
3 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas tentang kegiatan fisik sehubungan dengan pekerjaan Anda dan untuk pergi
dari satu tempat ke tempat lain Pertanyaan berikut ini adalah tentang kegiatan olahraga gerak badan dan hobi
3-1 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
eg Lari lompat tali naik gunung main basket berenang bulu tangkis dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan
3-4)
3-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
minggu
hari per minggu
3-3 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per hari
jam dan menit per hari
3-4 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Contoh Jalan cepat jogging latihan beban (latihan otot) golf olahraga dansa Pilates dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 4) 3-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang
per minggu
hari per minggu
3-6 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
hari
jam dan menit per hari
4 Pertanyaan berikut adalah tentang berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari di tempat kerja atau di rumah atau saat pergi dari satu tempat ke tempat lain
atau menghabiskan waktu dengan teman kecuali selama Anda tidur
Contoh Duduk di meja kerja duduk bersama teman duduk di perjalanan dalam mobil bus atau kereta membaca buku menulis main kartu menonton TV
main game (Nintendo komputer atau PlayStation) menggunakan internet mendengarkan musik dll
4-1 Berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari
jam dan menit per hari
5 Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up sit up latihan barbel angkat berat atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir
Tidak sama sekali 1 hari
2 hari 3 hari
4 hari 5 hari atau lebih
6 Apakah Anda pernah diberitahu harus berolahraga oleh rekomendasi dokter karena masalah jantung
Ya Tidak
7 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada saat berolahraga
Ya Tidak
8 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada bahkan saat tidak berolahraga bulan lalu
Ya Tidak
9 Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena hilangnya kesadaran atau pusing
Ya Tidak
10 Setelah mencoba olahraga berbeda apakah Anda pernah mengalami masalah tulang atau sendi
Ya Tidak
11Apakah Anda pernah menerima resep dari dokter karena masalah jantung atau tekanan darah
Ya Tidak
12 Apakah Anda punya alasan lain untuk tidak berolahraga
Ya Tidak
Nama yang
diperiksa
1 Saya meminum produk susu antara lain seperti susu susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200 ) setiap hari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
2 Saya memakan daging ikan kacang-kacangan atau tahu lebih dari 3 kali sehari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
3 Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
4 Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari (Termasuk jus buah yang diblender)
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
5 Seberapa sering Anda menumis makanan
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6 Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol seperti bacon kuning telur cumi-cumi dll
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7 Saya memakan salah satu dari yang berikut inimdashes krim cake makanan atau minuman ringan (kopi cola minuman manis)
setiap hari
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
8 Saya memakan ikan asin sayuran kering berbumbu kecap asin dan makanan asin lainnya
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
9 Saya selalu makan tepat waktu
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (1 poin)
10 Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu daging atau
ikan buah-buahan dan padi-padian setiap hari
5 jenis (5 poin) 4 jenis (3 poin) kurang dari 3 jenis (1 poin)
11 Seberapa sering Anda makan di luar
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali seminggu (3 poin) Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Pola Makan
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Nama yang
diperiksa
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
Orang yang tidak mengonsumsi alcohol sama sekali tidak menjawab
1 Seberapa sering Anda minum minuman beralkohol
Kurang dari sekali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali sebulan (2 poin)
2ndash3 kali seminggu (3 poin) Lebih dari 4 kali seminggu (4 poin)
2 Berapa banyak minuman beralkohol yang biasanya Anda konsumsi saat sedang minum
(Pilih salah satu kategori sesuai kebiasaan minum Anda)
1) Soju
Tidak lebih dari 05 botol (0 poin) Tidak lebih dari 1 botol (1 poin) Sekitar 15 botol (2 poin)
Sekitar 2 botol (3 poin) 25 botol atau lebih (4 poin)
2) Jenis minuman beralkohol lainnya
Untuk spirit dan anggur hitunglah jumlah gelas Hitunglah 1 mangkuk makgeolli (arak beras) sebagai 1 gelas dan 1 kaleng atau 1 botol
bir sebagai 1 gelas (Hitunglah 500 cc draft beer sebagai 13 gelas)
1~2 gelas (0 poin) 3~4 gelas (1 poin) 5~6 gelas (2 poin) 7~9 gelas (3 poin) 10 gelas atau lebih (4 poin)
3 Seberapa sering Anda minum lebih dari 1 botol soju atau lebih dari 5 kaleng bir (2000 cc draft beer) dalam satu kesempatan
( Jumlah yang dikonsumsi sama dengan 60 g alkohol lebih dari 5 gelas untuk spirit anggur atau makgeolli)
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
4 Selama tahun lalu seberapa sering Anda mendapati diri Anda tidak bisa berhenti minum setelah Anda mulai
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
5 Selama tahun lalu seberapa sering Anda gagal melakukan pekerjaan sehari-hari karena minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
6 Selama tahun lalu seberapa sering Anda perlu minum minuman pertama di pagi hari untuk memulai aktivitas setelah sesi minum berat di
malam sebelumnya
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
7 Selama tahun lalu seberapa sering Anda merasa bersalah atau menyesal setelah minum-minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
8 Selama tahun lalu seberapa sering Anda tidak dapat mengingat apa yang terjadi di malam sebelumnya karena Anda minum
Tidak pernah (0 poin) Kurang dari sekali sebulan (1 poin) Sekali sebulan (2 poin)
Sekali seminggu (3 poin) Hampir setiap hari (4 poin)
9 Apakah Anda atau seseorang telah cedera sebagai akibat dari aktivitas minum Anda
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
10 Apakah sanak keluarga atau teman atau dokter atau tenaga kesehatan lain khawatir tentang aktivitas minum Anda dan menyarankan Anda
menguranginya
Tidak (0 poin) a tetapi bukan tahun lalu (2 poin)
Ya selama tahun lalu (4 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Alkohol
Nama yang diperiksa
Pertanyaan berikut ini adalah tentang kebiasaan olahraga Anda berdasarkan periode satu minggu
Harap jawab semua pertanyaan meskipun Anda tidak aktif secara fisik
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi adalah kegiatan fisik berat yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak
sangat cepat Kegiatan fisik dengan intensitas sedang adalah kegiatan fisik moderat yang membuat Anda agak terengah-engah atau membuat
jantung Anda berdetak agak cepat
1 Pertama pikirkan waktu kerja Anda per harinya Ini bisa termasuk kegiatan apa pun yang Anda lakukan seperti bekerja untuk upah bekerja tanpa
mendapatkan upah kegiatan sekolahpendidikan pekerjaan rumah tangga bertani menangkap ikan mengurus ternak dan mencari kerja
(Contoh bekerja belajar pekerjaan rumah tangga kegiatan relawan kelas olahraga di sekolah dll)
1-1 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda terengah-engah
atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi Mengangkat atau membawa barang berat (di atas 20 kg) menggali tanah kerja konstruksi naik tangga sambil
membawa barang dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 1-4) 1-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per minggu
hari per minggu
1-3 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per hari
jam dan menit per hari
1-4 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda agak terengah-
engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas sedang Jalan cepat (saat bekerja) membawa barang ringan bersih-bersih mengurus anak (memandikan menggendong bayi
dll)
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 2) 1-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per minggu
hari per minggu
1-6 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per hari
jam dan menit per hari
2 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas Pertanyaan berikut ini adalah tentang bagaimana Anda pergi dari satu tempat
ke tempat lain
Kegiatan fisik saat pergi dari satu tempat ke tempat lain Pergi kerja pergi berbelanja pergi ke pasar pergi ke gereja pergi ke sekolahpulang ke rumah pergi
ke kegiatan luar sekolah dll
2-1 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama setidaknya 10 menit berturut-turut untuk pergi dari satu tempat ke tempat lain
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 3) 2-2 Rata-rata per minggu seberapa sering Anda berjalan atau mengendarai sepeda selama minimal 10 menit
tanpa henti saat pergi ke suatu tempat
hari per minggu
2-3 Rata-rata per hari berapa lama Anda berjalan atau mengendarai sepeda saat pergi ke suatu tempat
jam dan menit per hari
Evaluasi Kebiasaan Olahraga Fisik
3 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas tentang kegiatan fisik sehubungan dengan pekerjaan Anda dan untuk pergi
dari satu tempat ke tempat lain Pertanyaan berikut ini adalah tentang kegiatan olahraga gerak badan dan hobi
3-1 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
eg Lari lompat tali naik gunung main basket berenang bulu tangkis dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan
3-4)
3-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
minggu
hari per minggu
3-3 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per hari
jam dan menit per hari
3-4 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Contoh Jalan cepat jogging latihan beban (latihan otot) golf olahraga dansa Pilates dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 4) 3-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang
per minggu
hari per minggu
3-6 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
hari
jam dan menit per hari
4 Pertanyaan berikut adalah tentang berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari di tempat kerja atau di rumah atau saat pergi dari satu tempat ke tempat lain
atau menghabiskan waktu dengan teman kecuali selama Anda tidur
Contoh Duduk di meja kerja duduk bersama teman duduk di perjalanan dalam mobil bus atau kereta membaca buku menulis main kartu menonton TV
main game (Nintendo komputer atau PlayStation) menggunakan internet mendengarkan musik dll
4-1 Berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari
jam dan menit per hari
5 Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up sit up latihan barbel angkat berat atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir
Tidak sama sekali 1 hari
2 hari 3 hari
4 hari 5 hari atau lebih
6 Apakah Anda pernah diberitahu harus berolahraga oleh rekomendasi dokter karena masalah jantung
Ya Tidak
7 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada saat berolahraga
Ya Tidak
8 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada bahkan saat tidak berolahraga bulan lalu
Ya Tidak
9 Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena hilangnya kesadaran atau pusing
Ya Tidak
10 Setelah mencoba olahraga berbeda apakah Anda pernah mengalami masalah tulang atau sendi
Ya Tidak
11Apakah Anda pernah menerima resep dari dokter karena masalah jantung atau tekanan darah
Ya Tidak
12 Apakah Anda punya alasan lain untuk tidak berolahraga
Ya Tidak
Nama yang
diperiksa
1 Saya meminum produk susu antara lain seperti susu susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200 ) setiap hari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
2 Saya memakan daging ikan kacang-kacangan atau tahu lebih dari 3 kali sehari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
3 Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
4 Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari (Termasuk jus buah yang diblender)
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
5 Seberapa sering Anda menumis makanan
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6 Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol seperti bacon kuning telur cumi-cumi dll
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7 Saya memakan salah satu dari yang berikut inimdashes krim cake makanan atau minuman ringan (kopi cola minuman manis)
setiap hari
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
8 Saya memakan ikan asin sayuran kering berbumbu kecap asin dan makanan asin lainnya
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
9 Saya selalu makan tepat waktu
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (1 poin)
10 Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu daging atau
ikan buah-buahan dan padi-padian setiap hari
5 jenis (5 poin) 4 jenis (3 poin) kurang dari 3 jenis (1 poin)
11 Seberapa sering Anda makan di luar
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali seminggu (3 poin) Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Pola Makan
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Nama yang diperiksa
Pertanyaan berikut ini adalah tentang kebiasaan olahraga Anda berdasarkan periode satu minggu
Harap jawab semua pertanyaan meskipun Anda tidak aktif secara fisik
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi adalah kegiatan fisik berat yang membuat Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak
sangat cepat Kegiatan fisik dengan intensitas sedang adalah kegiatan fisik moderat yang membuat Anda agak terengah-engah atau membuat
jantung Anda berdetak agak cepat
1 Pertama pikirkan waktu kerja Anda per harinya Ini bisa termasuk kegiatan apa pun yang Anda lakukan seperti bekerja untuk upah bekerja tanpa
mendapatkan upah kegiatan sekolahpendidikan pekerjaan rumah tangga bertani menangkap ikan mengurus ternak dan mencari kerja
(Contoh bekerja belajar pekerjaan rumah tangga kegiatan relawan kelas olahraga di sekolah dll)
1-1 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda terengah-engah
atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas tinggi Mengangkat atau membawa barang berat (di atas 20 kg) menggali tanah kerja konstruksi naik tangga sambil
membawa barang dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 1-4) 1-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per minggu
hari per minggu
1-3 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas tinggi sehubungan dengan
pekerjaan Anda per hari
jam dan menit per hari
1-4 Apakah pekerjaan Anda meliputi kegiatan fisik dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat Anda agak terengah-
engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Kegiatan fisik dengan intensitas sedang Jalan cepat (saat bekerja) membawa barang ringan bersih-bersih mengurus anak (memandikan menggendong bayi
dll)
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 2) 1-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per minggu
hari per minggu
1-6 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan fisik dengan intensitas sedang sehubungan dengan pekerjaan
Anda per hari
jam dan menit per hari
2 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas Pertanyaan berikut ini adalah tentang bagaimana Anda pergi dari satu tempat
ke tempat lain
Kegiatan fisik saat pergi dari satu tempat ke tempat lain Pergi kerja pergi berbelanja pergi ke pasar pergi ke gereja pergi ke sekolahpulang ke rumah pergi
ke kegiatan luar sekolah dll
2-1 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama setidaknya 10 menit berturut-turut untuk pergi dari satu tempat ke tempat lain
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 3) 2-2 Rata-rata per minggu seberapa sering Anda berjalan atau mengendarai sepeda selama minimal 10 menit
tanpa henti saat pergi ke suatu tempat
hari per minggu
2-3 Rata-rata per hari berapa lama Anda berjalan atau mengendarai sepeda saat pergi ke suatu tempat
jam dan menit per hari
Evaluasi Kebiasaan Olahraga Fisik
3 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas tentang kegiatan fisik sehubungan dengan pekerjaan Anda dan untuk pergi
dari satu tempat ke tempat lain Pertanyaan berikut ini adalah tentang kegiatan olahraga gerak badan dan hobi
3-1 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
eg Lari lompat tali naik gunung main basket berenang bulu tangkis dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan
3-4)
3-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
minggu
hari per minggu
3-3 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per hari
jam dan menit per hari
3-4 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Contoh Jalan cepat jogging latihan beban (latihan otot) golf olahraga dansa Pilates dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 4) 3-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang
per minggu
hari per minggu
3-6 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
hari
jam dan menit per hari
4 Pertanyaan berikut adalah tentang berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari di tempat kerja atau di rumah atau saat pergi dari satu tempat ke tempat lain
atau menghabiskan waktu dengan teman kecuali selama Anda tidur
Contoh Duduk di meja kerja duduk bersama teman duduk di perjalanan dalam mobil bus atau kereta membaca buku menulis main kartu menonton TV
main game (Nintendo komputer atau PlayStation) menggunakan internet mendengarkan musik dll
4-1 Berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari
jam dan menit per hari
5 Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up sit up latihan barbel angkat berat atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir
Tidak sama sekali 1 hari
2 hari 3 hari
4 hari 5 hari atau lebih
6 Apakah Anda pernah diberitahu harus berolahraga oleh rekomendasi dokter karena masalah jantung
Ya Tidak
7 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada saat berolahraga
Ya Tidak
8 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada bahkan saat tidak berolahraga bulan lalu
Ya Tidak
9 Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena hilangnya kesadaran atau pusing
Ya Tidak
10 Setelah mencoba olahraga berbeda apakah Anda pernah mengalami masalah tulang atau sendi
Ya Tidak
11Apakah Anda pernah menerima resep dari dokter karena masalah jantung atau tekanan darah
Ya Tidak
12 Apakah Anda punya alasan lain untuk tidak berolahraga
Ya Tidak
Nama yang
diperiksa
1 Saya meminum produk susu antara lain seperti susu susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200 ) setiap hari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
2 Saya memakan daging ikan kacang-kacangan atau tahu lebih dari 3 kali sehari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
3 Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
4 Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari (Termasuk jus buah yang diblender)
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
5 Seberapa sering Anda menumis makanan
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6 Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol seperti bacon kuning telur cumi-cumi dll
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7 Saya memakan salah satu dari yang berikut inimdashes krim cake makanan atau minuman ringan (kopi cola minuman manis)
setiap hari
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
8 Saya memakan ikan asin sayuran kering berbumbu kecap asin dan makanan asin lainnya
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
9 Saya selalu makan tepat waktu
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (1 poin)
10 Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu daging atau
ikan buah-buahan dan padi-padian setiap hari
5 jenis (5 poin) 4 jenis (3 poin) kurang dari 3 jenis (1 poin)
11 Seberapa sering Anda makan di luar
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali seminggu (3 poin) Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Pola Makan
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
3 Kecualikan kegiatan fisik yang sudah Anda jawab pada pertanyaan di atas tentang kegiatan fisik sehubungan dengan pekerjaan Anda dan untuk pergi
dari satu tempat ke tempat lain Pertanyaan berikut ini adalah tentang kegiatan olahraga gerak badan dan hobi
3-1 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak sangat cepat
eg Lari lompat tali naik gunung main basket berenang bulu tangkis dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan
3-4)
3-2 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
minggu
hari per minggu
3-3 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per hari
jam dan menit per hari
3-4 Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang selama setidaknya 10 menit berturut-turut yang membuat
Anda agak terengah-engah atau membuat jantung Anda berdetak agak cepat
Contoh Jalan cepat jogging latihan beban (latihan otot) golf olahraga dansa Pilates dll
983729 Ya
983730 Tidak (Lanjut ke Pertanyaan 4) 3-5 Seberapa sering Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas sedang
per minggu
hari per minggu
3-6 Berapa lama Anda melakukan kegiatan olahraga gerak badan atau hobi dengan intensitas tinggi per
hari
jam dan menit per hari
4 Pertanyaan berikut adalah tentang berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari di tempat kerja atau di rumah atau saat pergi dari satu tempat ke tempat lain
atau menghabiskan waktu dengan teman kecuali selama Anda tidur
Contoh Duduk di meja kerja duduk bersama teman duduk di perjalanan dalam mobil bus atau kereta membaca buku menulis main kartu menonton TV
main game (Nintendo komputer atau PlayStation) menggunakan internet mendengarkan musik dll
4-1 Berapa lama Anda duduk atau berbaring per hari
jam dan menit per hari
5 Berapa hari Anda melakukan latihan beban seperti push up sit up latihan barbel angkat berat atau latihan palang tunggal dalam seminggu terakhir
Tidak sama sekali 1 hari
2 hari 3 hari
4 hari 5 hari atau lebih
6 Apakah Anda pernah diberitahu harus berolahraga oleh rekomendasi dokter karena masalah jantung
Ya Tidak
7 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada saat berolahraga
Ya Tidak
8 Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada bahkan saat tidak berolahraga bulan lalu
Ya Tidak
9 Apakah Anda pernah kehilangan keseimbangan karena hilangnya kesadaran atau pusing
Ya Tidak
10 Setelah mencoba olahraga berbeda apakah Anda pernah mengalami masalah tulang atau sendi
Ya Tidak
11Apakah Anda pernah menerima resep dari dokter karena masalah jantung atau tekanan darah
Ya Tidak
12 Apakah Anda punya alasan lain untuk tidak berolahraga
Ya Tidak
Nama yang
diperiksa
1 Saya meminum produk susu antara lain seperti susu susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200 ) setiap hari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
2 Saya memakan daging ikan kacang-kacangan atau tahu lebih dari 3 kali sehari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
3 Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
4 Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari (Termasuk jus buah yang diblender)
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
5 Seberapa sering Anda menumis makanan
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6 Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol seperti bacon kuning telur cumi-cumi dll
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7 Saya memakan salah satu dari yang berikut inimdashes krim cake makanan atau minuman ringan (kopi cola minuman manis)
setiap hari
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
8 Saya memakan ikan asin sayuran kering berbumbu kecap asin dan makanan asin lainnya
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
9 Saya selalu makan tepat waktu
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (1 poin)
10 Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu daging atau
ikan buah-buahan dan padi-padian setiap hari
5 jenis (5 poin) 4 jenis (3 poin) kurang dari 3 jenis (1 poin)
11 Seberapa sering Anda makan di luar
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali seminggu (3 poin) Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Pola Makan
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Nama yang
diperiksa
1 Saya meminum produk susu antara lain seperti susu susu kedelai lebih dari 1 gelas (lebih dari 200 ) setiap hari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
2 Saya memakan daging ikan kacang-kacangan atau tahu lebih dari 3 kali sehari
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
3 Saya menyertakan sayuran dalam setiap makan
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
4 Saya makan buah-buahan (1 buah) setiap hari (Termasuk jus buah yang diblender)
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 poin) Tidak pernah (1 poin)
5 Seberapa sering Anda menumis makanan
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
6 Seberapa sering Anda menikmati makanan yang mengandung kolesterol seperti bacon kuning telur cumi-cumi dll
Lebih dari 4 kali seminggu (1 poin) 2ndash3 kali seminggu (3 poin) Kurang dari 1 kali seminggu (5 poin)
7 Saya memakan salah satu dari yang berikut inimdashes krim cake makanan atau minuman ringan (kopi cola minuman manis)
setiap hari
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
8 Saya memakan ikan asin sayuran kering berbumbu kecap asin dan makanan asin lainnya
Biasanya (1 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (5 poin)
9 Saya selalu makan tepat waktu
Biasanya (5 poin) Sesekali (3 points) Tidak pernah (1 poin)
10 Apakah Anda memakan setidaknya satu dari masing-masing kelompok makanan berikut seperti produk susu daging atau
ikan buah-buahan dan padi-padian setiap hari
5 jenis (5 poin) 4 jenis (3 poin) kurang dari 3 jenis (1 poin)
11 Seberapa sering Anda makan di luar
Lebih dari 5 kali seminggu (1 poin) 2ndash4 kali seminggu (3 poin) Kurang dari sekali seminggu (5 poin)
Total
Evaluasi Kebiasaan Pola Makan
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Nama yang
diperiksa
Subjek evaluasi kebiasaan kontrol berat badan Tidak berlaku
Tinggi cm Berat kg
Pinggang cm Indeks massa tubuh kgm2
1 Apakah Anda lebih berat (10 kg) sekarang dibandingkan saat Anda remaja atau menginjak awal usia 20-an
Ya Tidak
2 Sudah berapa kali Anda mencoba menurunkan berat badan
Tidak pernah 1~3
Lebih dari 4 Selalu
3 Apakah Anda berminat menurunkan berat badan
Tidak Sedikit berminat Sangat berminat
Evaluasi Kebiasaan Kontrol Berat Badan
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Program Pemeriksaan Kanker Nasional
Nama
Belakang
Nomor
Identitas
Telepon
Rumah
Nama Depan
Ponsel
Asuransi kesehatan Penerima
Medicaid
Cara penerimaan surat hasil
pemeriksaan kesehatan Pos Email
Alamat
sekarang
Kode pos
-
Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan tentang kanker
Harap jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang kondisi Anda saat ini dengan mencentang kotak yang tepat
1 Adakah area yang tidak nyaman dalam tubuh Anda Di mana
① Ya (gejala ) ② Tidak
2 Dalam 6 bulan terakhir apakah Anda mengalami kenaikan berat badan lebih dari 5 kg tanpa alasan khusus
① Tidak ② Ya total penurunan berat badan ( kg)
3 Adakah anggota keluarga Anda termasuk Anda yang menderita kanker
Jenis Kanker Tidak Tidak Tahu
Ya (Anda dapat memilih lebih dari satu penyakit)
Anda OrangtuaOr
ang tua
Saudara
laki-laki
Saudara
perempuan Anak
Kanker Lambung
Kanker Payudara
Kanker Usus Besar dan Anus
Hepatoma
Kanker Serviks
Kanker Paru-Laru
Lainnya ( )
4 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan berikut ini sebelumnya
Pemeriksaan
Periode
Lebih dari 10
tahun lalu atau
tidak pernah
Dalam
setahun ini
Antara 1 dan
2 tahun
Antara 2 dan
10 tahun
Kanker Lambung Fotografi
Endoskopi
Kanker Payudara Mammogram
Kanker Usus Besar
dan Anus
Darah Samar Dalam Tinja (Uji Feses)
Barium Enema
Endoskopi
Kanker Serviks Pemeriksaan Kulit Serviks
Kanker Paru-Laru CT Dada
Hepatoma Ultrabunyi Hati Tidak ada
Dalam 6
bulan ini
Antara 6 dan
12 bulan
Lebih dari 1
tahun
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker lambung hepatoma dan kanker usus besar dan rektum
Harap tandai dengan lsquoOrsquo yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
5 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit perut
Penyakit Tukak
lambung
Radang
lambung
Tukak
duodenum Polip
Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
6 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit usus besar
Penyakit Polip kolon Kolitis
ulseratif
Penyakit
Crohn Wasir
Lainnya
(tuliskan
)
Tidak ada
Ya
7 Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hati
Penyakit Pembawa
Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis C Sirosis
Lainny
a
(tulisk
an)
Tidak
ada
Ya
8 Pernahkah Anda didiagnosis menderita penyakit paru-paru apa pun
Penyakit
Penyakit paru
obstruktif
kronis
(COPD)
(bronkitis
kronis
emfisema
dll)
Tuberkulosis
paru
(TB)
Nodul paru
Penyakit paru
interstisial
(ILD)
Pneumo-
koniosis Lainnya
(tuliskan) Tidak ada
Ya
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini hanya tentang kanker payudara dan kanker serviks (Hanya untuk wanita)
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
8 Kapankah Anda mengalami menstruasi pertama
① Usia ② Saya belum menstruasi
9 Apakah Anda masih mengalami menstruasi
① Ya ② Leher rahim atau rahim saya telah diangkat
③ Menopause (usia )
10 Apakah Anda pernah meminum obat atau mengikuti pengobatan hormonal untuk meringankan gejala menopause
① Tidak pernah ② Ya selama kurang dari 2 tahun ③ Ya selama periode 2 dan 5 tahun
④ Ya selama lebih dari 5 tahun ⑤ Tidak tahu
11 Berapa banyak Anda
① 1 ② Lebih dari 2 ③ Tidak ada anak
12 Berapa lama Anda menyusui anak Anda
① Kurang dari 6 bulan ② Antara 6 dan 12 bulan ③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak menyusui
13 Apakah Anda didiagnosis menderita tumor jinak
(Tumor jinak hanyalah tumor bukan kanker dan bahkan tidak bersifat kanker)
① Ya ② Tidak ③ Tidak tahu
14 Apakah Anda pernah mengonsumsi pil KB
① Tidak pernah ② Kurang dari 1 tahun
③ Lebih dari 1 tahun ④ Tidak tahu
