No kuesioner:

KUESIONER PENELITIAN

KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN, SIKAP DAN PRAKTEK AKSEPTOR KB DALAM PEMILIHAN

PENGGUNAAN JENIS KONTRASEPSI DI PUSKESMAS CIRACAS 2013

Nama :

Usia :

Alamat :

KARAKTERISTIK

1. Apakah anda menggunakan KB ?a. yab. tidak

2. Sudah berapa lama menggunakan KB?a. < 1 tahunb. 1-2 tahunc. 3-5tahund. >5tahun

3. Pendidikan terakhir andaa. SDb. SMPc. SMAd. Kuliah

4. Apakah anda bekerja?a. yab. tidak

5. Pekerjaan anda a. Pegawai swastab. PNSc. Tenaga kesehatand. Ibu rumah tangga

e. Buruh f. Wiraswastag. Lain-lain,…

6. Penghasilan rata-rata keluarga tiap bulan?a. < 1 jutab. 1-3 jutac. >3 juta

7. Berapa jumlah anak anda?a. 1 orangb. 2 orangc. >2 orang

8. Adakah anak anda yang lahir cacat?a. Ada, berapa orang?b. Tidak ada

9. Apakah anda pernah mengalami masalah selama masa kehamilan?a. Yab. Tidak

10. Jika jawaban pertanyaan nomor 9 ya, apa yang anda alami?a. Preeklampsia/eklampsia (darah tinggi)b. DM gestasionalc. Keguguran d. Kuninge. Lain-lain, sebutkan…

PENGETAHUAN

11. Apa yang anda ketahui tentang KB?a. Dua anak cukupb. Persyaratan melahirkan dengan fasilitas jampersalc. Tidak tahu, hanya ikut-ikutan pakaid. Lain-lain, sebutkan…

12. Darimana anda mengetahui tentang KB?a. Iklan di televisib. Penyuluhan di puskesmasc. Pamphlet/poster/reklamed. Kader posyandu

e. Cerita teman/tetangga

13. Sejak kapan anda mengetahui tentang program KB?a. >1 tahun sebelum mulai menggunakan KBb. 6 bulan sampai 1 tahun sebelum menggunakan KBc. 3-6 bulan sebelum menggunakan KBd. < 3 bulan sebelum menggunakan KB

14. Berapa jenis metode kontrasepsi yang anda ketahui?a. 1, sebutkanb. 2, sebutkanc. 3, sebutkand. 4, sebutkane. 5, sebutkan

15. Apakah tujuan KB menurut anda?a. Agar tidak punya anak lagib. Mengurangi tugas bidanc. Mengurangi beban orangtua dalam membiayai anakd. Lain-lain,…

SIKAP

16. Apa alasan anda menggunakan KB?a. Karena merupakan persyaratan jampersalb. Disuruh kader kesehatanc. Anak sudah lebih dari tigad. Kesadaran pribadi

17. Apakah anda merencanakan jumlah anak yang anda miliki saat ini?a. Yab. Tidak

18. Apakah saat ini anda masih ingin menambah jumlah anak?

a. Yab. Tidak

19. Bagaimana tanggapan keluarga selama anda menggunakan KB?a. Mendukungb. Tidak mendukung, alas an…

PRAKTEK

20. Metode KB apa yang anda gunakan saat ini?a. Pilb. Implant c. Suntik d. IUDe. Lain lain, sebutkan…

21. Dimana anda melakukan pemasangan alat kontrasepsi?a. Praktek bidanb. Puskesmasc. Rumah Sakit

22. Berapa Metode yang pernah anda pakai?a. 1b. 2c. 3d. >3

23. Mana metode yang paling anda sukai? Apa alasannya?a. Pilb. Implant c. Suntik d. IUDe. Lain lain, sebutkan

24. Apakah anda rajin datang untuk control?a. Yab. Tidak

25. Apakah anda pernah lupa untuk kontrol ke pusat kesehatan?a. Yab. Tidak c.

26. Kapan pertama kali melakukan pemasangan kontrasepsi?a. < 1tahun lalub. 1-3 tahun laluc. >3 tahun lalu