KUESIONER

Nama :

Alamat :

Usia :

Jenis Kelamin :

Status pernikahan :

Jumlah anak :

Jumlah anggota keluarga :

Jumlah penghasilan :

Agama :

A. Pengetahuan mengenai jamban

1. Apa anda mengetahui pengertian jamban sehat? (YA/TIDAK)

Jelaskan..................................................

2. Apa anda mengetahui ciri jamban sehat? (YA/TIDAK)

Jelaskan..................................................

3. Tahukah anda penyakit yang disebabkan oleh jamban yang tidak sehat? (YA/TIDAK)

Jelaskan..................................................

(contoh : diare, cacingan, muntaber, sakit perut, thypoid, tidak tahu)

4. Apa anda tahu tentang kegunaan jamban? (YA/TIDAK)

Jelaskan..................................................

5. Apa anda mengetahui keuntungan dan kerugian dari memiliki jamban? (YA/TIDAK)

Jelaskan keuntungannya..................................................

Jelaskan kerugiannnya..................................................

6. Apa jamban yang anda gunakan memiliki dinding dan pintu?

7. Terbuat dari apa dinding jamban anda?

a. Rotan, bambu, atau kayu

b. Semen

c. Dinding keramik

d. Lain-lain (sebutkan)…………………………

8. Terbuat dari apa pintu jamban anda?

e. Rotan, bambu, atau kayu

f. Kayu berlapis seng

g. Alumunium

h. Panel vinil

i. Lain-lain (sebutkan)…………………………

9. Apa anda mengetahui dampak apabila membuang BAB tidak pada jamban? (YA/TIDAK)

Jelaskan..................................................

10. Apa anda mengetahui tentang perawatan jamban? (YA/TIDAK)

Jelaskan..................................................

11. Apa jenis jamban yang anda gunakan?

a. Cemplung

b. Leher angsa

12. Apakah anda mengetahui jarak jamban yang baik dengan sumber air? (YA/TIDAK)

sebutkan..................................................

13. Seberapa pentingkah kebersihan jamban untuk anda?

jelaskan..................................................

B. Perilaku dalam menggunakan jamban14. Apakah bau yang ditimbulkan dari jamban mengganggu anda? (YA/TIDAK)

sebutkan..................................................

15. Berapa kali dalam seminggu anda membersihkan jamban?(jika memiliki jamban)

sebutkan..................................................

16. Apa anda merasa nyaman saat menggunakan jamban di empang / pantai?

- Point penting :

- Tujuan :

17. Kemana saluran pembuangan akhir kotoran dari jamban yang anda gunakan?

a. Empang

b. Laut

c. Lain-lain (sebutkan)…………………………

18. Apakah ketersediaan air bersih cukup pada jamban yang anda gunakan? (YA/TIDAK)

sebutkan..................................................

19. Apakah menurut anda membuang tinja selain di jamban (pinggir pantai,danau,empang,kali)

tidak menyebabkan masalah? (YA/TIDAK)

jelaskan..................................................