Kuesioner IUD

Kuesioner Pengetahuan Ibu Tentang Kontrasepsi Dengan Keikutsertaan menjadi

Akseptor KB

Nama :

Alamat :

Petunjuk Pengisian !

1. Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan anda saat ini.

2. Berilah tanda () pada jawaban yang sesuai atau yang dipilih

Data Umum

1. Berapa usia ibu saat ini ?

15 – 25 Tahun

26 – 35 Tahun

36 – 45 Tahun

2. Pendidikan terakhir yang pernah ibu tempuh ?

SD atau sederajat SMP

SMA atau sederajat

Perguruan Tinggi atau Diploma

3. Jumlah anak ibu saat ini ?

1 Orang

2 Orang

Lebih dari 2 orang

Pengetahuan Tentang KB

1. Pengertian dari alat kontrasepsi adalah ….

A. Menambah jumlah angka kelahiran

B. Usaha untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah anak

C. Memperbanyak anak

2. Di bawah ini contoh dari metode sederhana yang tidak mengunakan alat atau obat yaitu ….

A. Kondom

B. Diafragma

C. Senggama terputus

3. Di bawah ini contoh dari metode yang mantap adalah ….

A. IUD

B. Susuk

C. MOW dan MOP

4. Di bawah ini yang termasuk kontrasepsi alamiah adalah ….

A. Pil

B. Sistem kalender

C. Suntik

5. Alat kontrasepsi yang untuk pria adalah ….

A. Kondom dan suntik

B. Pil dan kondom

C. MOP dan kondom

6. Yang termasuk alat kontrasepsi efektif adalah ….

A. Sistem kalender dan susuk

B. Suntik dan pil

C. Pil dan pantang berkala

7. Macam-macam pil kontrasepsi, kecuali ….

A. Pil sekuensial

B. Pil pasca senggama

C. Pil norigest

8. Alat kontrasepsi suntik yang baik untuk ibu menyusui yaitu ….

A. Suntik 3 bulan

B. Suntik 2 bulan

C. Suntik 1 bulan

9. Metode kontrasepsi yang digunakan untuk mengakhiri kehamilan ….

A. IUD

B. Susuk

C. Kontap

10. Keuntungan dari alat kontrasepsi kondom adalah ….

A. Merasa kenyamanan saat bersenggama

B. Alergi bila tidak cocok

C. Mudah dipakai dan dapat mencegah penularan penyakit seksual

11. Keuntungan dari penggunaan alat kontrasepsi yang mantap adalah ….

A. Cocok untuk pasangan yang sudah tidak menghendaki kehamilan

B. Praktis dan ekonomis

C. Dapat membunuh beberap penyebab penyakit radang dan penyakit menular seksual

12. Efek samping dari penggunaan IUD adalah ….

A. Terlambat pemulihan kesuburan

B. Timbul jerawat

C. Rasa mulas atau nyeri (kram bawah perut)

13. Bila mengalami pusing, mual, dan timbul jerawat maka sebaiknya ibu ….

A. Dibiarkan saja akan hilang sendiri

B. Ganti alat kontrasepsi dahulu

C. Konsultasi ke petugas kesehatan

14. Kapan ibu mengunakan alat kntrasepsi setelah melahirkan, yaitu ….

A. 2 minggu setelah melahirkan

B. 1 minggu setelah melahirkan

C. 1 bulan setelah melahirkan

15. Tujuan dari KB adalah ….

A. Membentuk keluarga kecil bahagia sejahtera

B. Menambha jumlah anak dengan jarak kehamilan satu tahun

C. Dengan banyak anak banyak rejeki

Keikutsertaan menjadi Akseptor KB

1. Apakah ibu sudah mengikuti program KB saat ini ?

Ya

Tidak

2. Sudah berapa lama ibu menjadi akseptor KB ?

Kurang dari 1 tahun

Lebih dari 1 tahun

http://baharphd.blogspot.com/2012/11/kuesioner-akdr_16.html

Kuesioner AKDR

KUESIONER PENELITIAN PERSEPSI DAN PENGETAHUAN PUS TERHADAP

PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI AKDR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

KECAMATAN SADU

KABUPATEN TANJAB TIMUR TAHUN 2011

A. Identitas Responden Nomor Responden : ……………….

Umur Responden : ………………………………………………………

Jumlah Anak : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………..….

B. Pengguna AKDR Alat Kontrasepsi yang digunakan saat ini adalah …..

a. AKDR

b. Pil

c. Suntik

d. Kondom

e. MOW

f. Implan

g. Lain-lain………………………….

sebutkan. Jika menggunakan AKDR, Jenis yang ibu pakai adalah....

a. Lippes Loop

b. Cooper AKDR

c. AKDR yang Mengandung Hormon

d. Lain-lain…………………………sebutkan.

Sudah berapa lama ibu menggunakan AKDR sebagai alat kontrasepsi......

Alasan apa yang membuat ibu menggunakan AKDR sebagai alat kotrasepsi saat ini.................

http://baharphd.blogspot.com/2012/11/kuesioner-akdr_16.html

C. Persepsi

Petunjuk : Berilah tanda check list (√) pada kolom SS, S, TS, STS sesuai dengan pilihan Ibu.

Keterangan : SS : Sangat Setuju S : Setuju TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju No

Pernyataan Jawaban SS S TS STS

1 AKDR adalah alat kontrasepsi dalam rahim yang tidak mengganggu produksi ASI

2 AKDR adalah alat kontrasepsi yang paling baik diantara kontrasepsi yang lain

3 AKDR dapat dibuka sendiri oleh ibu

4 AKDR dapat menimbulkan komplikasi yang membahayakan ibu

5 AKDR boleh dipasang oleh tenaga yang belum terlatih

6 AKDR dapat dibuka kapan saja

7 Saat AKDR dicabut maka kesuburan ibu dapat kembali pulih dengan cepat

8 AKDR kontrasepsi yang masih asing atau tabu bagi aseptor

9 AKDR kontrasepsi yang banyak diminati oleh akseptor

10 AKDR tidak menimbulkan cacat pada bayi apabila ibu hamil

11 AKDR merupakan alat kontrasepsi jangka panjang

12 AKDR adalah alat kontrasepsi yang aman dan efektif

13 AKDR bekerja langsung efektif setelah pemasangan

14 Tidak ada rasa sakit saat pemasangan AKDR

15 AKDR adalah alat kontrasepsi yang harganya terjangkau oleh masyarakat

D. Pengetahuan

Petunjuk :Lingkarilah jawaban a,b dan c sesuai dengan apa yang ibu ketahui.

1. Apa yang ibu ketahui tentang alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) ?

a. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang ditempatkan dibawah kulit.

b. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang ditempatkan didalam rahim

c. Alat kontrasepsi yang mengandung hormon yang dapat menghambat pembuahan di dalam

rahim

2. Menurut ibu dimana AKDR di pasang ?

a. Rahim

b. Bokong

c. Alat kemaluan

3. Menurut ibu apa keunggulan alat kontrasepsi AKDR dari kontrasepsi lainya.?

a. Waktu penggunaannya yang lama sejak dari pemasangan

b. Peluang gagal lebih kecil dibading dengan kontrsepsi lain

c. Tidak memiliki efek samping

4. Pemasangan AKDR sebagai alat kontrasepsi digunakan untuk jangka waktu berapa tahun?

a. 1- 10 tahun

b. 11 – 15 tahun

c. Lebih dari 15 tahun

5. Menurut ibu, apa kekurangan alat kontrsepsi AKDR dari alat Kontrasepsi lain?

a. Tidak dapat mencegah keluarnya sel telur pada wanita

b. Tidak dapat digunakan oleh wanita yang belum pernah melahirkan

c. Tidak dapat mencegah penyakit menular seksual (HIV/AIDS)

6. Menurut ibu, kapan AKDR dapat dipasang?

a. Setelah persalinan dan dalam masa nifas

b. Sedang menderita infeksi alat genitalia

c. Setelah keguguran, mengalami kurang darah (anemia)

7. Apa saja efek samping kontrasepsi AKDR yang ibu ketahui?

a. Perdarahan yang bukan perdarahan haid

b. Berpengaruh terhadap hubungan suami istri

c. Merusak dinding uterus

8. Ibu yang tidak boleh menggunakan kontrasepsi AKDR ?

a. Ibu yang memiliki riwayat infeksi panggul

b. Setelah abortus yang tidak aman

c. Tidak dalam masa haid

9. Menurut ibu, kapan alat kontrasepsi AKDR dapat dilepas ?

a. Ketidak harmonisan rumah tangga

b. Berat badan yang tidak bertambah

c. Mengalami perdarahan

10. Setelah ibu memakai AKDR kapan ibu harus melakukan kunjungan ulang ?

a. Seminggu setelah pemasangan atau bila ada keluhan

b. Dua minggu setelah pemasangan atau bila ada keluhan

c. Tiga minggu setelah pemasangan atau bila ada keluhan

http://harizsastrawinata.blogspot.com/2011/10/kuesioner-penelitian.html

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEENGANAN

AKSEPTOR KB UNTUK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI IUD

DI PUSKESMAS GOWA 2011

Hal : kuesioner penelitian

Kepada

Yth. Ibu Pengguna Kontrasepsi non IUD

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penelitian kami yang berkaitan dengan penggunaan KB IUD pada peserta

KB non IUD, maka dengan ini kami mohon kesediaan dan bantuan Ibu untuk dapat menjawab/

mengisi kuesioner berikut ini.

Kami melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui pengetahuan, persepsi biaya,

persepsi rasa aman, persepsi nilai, persepsi informasi tentang KB IUD, dan persepsi kualitas

pelayanan KB pada peserta KB non IUD di Kecamatan Pedurungan Kota Semarang. Untuk

menjaga kerahasiaan, Ibu dapat Mengisi atau tidak mengisi identitas nama pada lembar jawaban

yang ada. Kami mengharapkan kesediaan ibu untuk mengisi/menjawab dengan jujur semua

pertanyaan didalam kuesioner

tersebut. Atas kesediaan dan bantuan Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya ,

Suharni Supu

Tanggal wawancara

No. Responden

Jenis KB

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

Nama

.................................

Tanggal lahir / Umur ............./............tahun

Pendidikan terakhir

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. D1 - D3

5. D4 - S1

6. S2

Pekerjaan

1. PNS / TNI / Polri

2. Pegawai swasta

3. Wiraswasta

4. buruh tani/nelayan

5. ibu rumah tangga

6. tidak bekerja

Pendapatan/bulan Rp ................................................

Petunjuk Pengisian :

Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan pengetahuan ibu dengan memberikan tanda ()

pada kolom Benar (B) / Salah (S).

B. PENGETAHUAN TENTANG KB IUD

1. Sepengetahuan ibu, apakah alat kontrasepsi IUD itu ?

a. IUD termasuk alat kontrasepsi jangka panjang

b. IUD termasuk alat kontrasepsi yang tidak mempengaruhi hormon

2. a. Alat kontrasepsi IUD ada yang berbentuk seperti huruf T

b. Alkon IUD ada yang berbentuk seperti huruf S

3. a. IUD mencegah kehamilan dengan cara mencegah sperma dan sel telur bertemu

b. IUD mencegah kehamilan dengan cara membunuh hasil pembuahan.

4. Keuntungan memakai IUD :

a. Tidak harus mengingat seperti kontrasepsi pil

b. Tidak membuat gemuk dan pusing

c. Mengurangi kunjungan ke klinik, dokter / bidan

d. Dapat dipasang segera setelah melahirkan

e. Hanya perlu satu kali pasang untuk jangka waktu yang lama

f. IUD tidak sebabkan bayi cacat

5. Berikut ini adalah kelemahan peggunaan IUD ?

a. Haid menjadi lebih lama dan banyak, saat haid lebih sakit.

b. Sebelum IUD dipasang, perlu pemeriksaan rahim terlebih dahulu

c. IUD dapat keluar sendiri dari rahim

d. IUD dapat berjalan-jalan sendiri dalam perut

e. Harus sering memeriksakan posisi benang IUD

f. Jika IUD dilepas tidak dapat langsung punya anak

g. IUD tidak aman bagi ibu yang sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu

h. Dapat mengganggu pemberian ASI

i. Tidak dapat mencegah penyakit menular seksual termasuk HIV/AIDS

6. Waktu penggunaan IUD :

a. < 1 tahun

b. 2 – 10 tahun

7. Waktu yang tepat untuk memasang IUD adalah

a. Waktu haid sedang berlangsung

b. Setelah menstruasi selesai

c. Setelah melahirkan

8. IUD harus dikontrol / diperiksa pada waktu :

a. Satu bulan setelah pasang IUD

b. Tiga bulan setelah kontrol pertama

c. Setiap 6 bulan berikutnya

d. Bila ada perdarahan atau keluhan

9. Efek samping dari pemakaian IUD adalah :

a. Keputihan

b. Perdarahan lebih banyak dan lebih lama

pada masa menstruasi

c. IUD dapat menembus rahim

d. Dapat menyebabkan kehamilan diluarkandungan / hamil anggur

e. Keluar bercak-bercak darah setelah satu / dua hari pasang IUD

f. Infeksi

g. Nyeri selama menstruasi

Petunjuk Pengisian :

Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan pendapat ibu dengan memberikan

tanda (��) pada kolom :

(1) Sangat Sesuai (SS)

(2) Sesuai (S)

(3) Kurang Sesuai (KS)

(4) Tidak Sesuai (TS)

C. PERSEPSI BIAYA KB IUD

Pernyataan Skala

No.

Persepsi Biaya KB IUD SS S KS TS

1. Biaya pelayanan KB IUD yang meliputi alat, pemasangan dan pencabutan adalah mahal

2. Biaya pelayanan KB IUD di bidan praktek mahal

3. Biaya pelayanan KB IUD di dokter praktek mahal

4. Biaya pelayanan KB IUD termasuk murah bila dibandingkan dengan lama pemakaiannya

D. PERSEPSI RASA AMAN TERHADAP KB IUD

Pernyataan Skala

No. Persepsi Rasa Aman

Terhadap KB IUD

SS S KS TS

1. Ibu merasa takut dengan cara pemasangan IUD

2. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena setelah dipasang akan keluar bercak-bercak darah

3. Ibu merasa kuatir karena IUD dapat keluar sendiri jika ukuran IUD tidak cocok dengan ukuran

rahim ibu

4. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena saat haid darah menjadi lebih banyak dan lama

5. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena dapat menyebabkan nyeri selama menstruasi

6. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena mendengar pengalaman teman/keluarga yang

mengalami efek samping / keluhan karena menggunakan IUD

7. Jika IUD dilepas, tidak dapat segera punya anak

8. IUD dapat menyebabkan cacat pada bayi ketika IUD masih berada di rahim

9. IUD dapat menembus rahim

10. IUD dapat menembus tempat lain di dalam tubuh, misalnya perut.

E. PERSEPSI NILAI TENTANG KB IUD

Pernyataan Skala

No.

Persepsi Nilai tentang KB IUD SS S KS TS

1. Ibu merasa malu dengan cara pemasangan IUD yang harus memperlihatkan aurat (vagina)

2. Pemakaian IUD tidak sesuai dengan nilai dari agama yang ibu anut

3. Tokoh agama yang ibu anut tidak memperbolehkan menggunakan IUD sebagai

alat kontrasepsi

4. Ada beberapa tokoh masyarakat yang menyarankan untuk menggunakan KB IUD

5. Ada beberapa kader / petugas kesehatan yang menyarankan untuk menggunakan KB IUD

F. PERSEPSI INFORMASI KB IUD

Pernyataan Skala

No.

Persepsi Informasi KB IUD SS S KS TS

1. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu

gunakan (bidan/dokter/puskesmas) diberikan

informasi tentang KB IUD dengan lengkap


gunakan, diberikan informasi tentang lama

penggunaan IUD dengan jelas


gunakan diberikan informasi tentang jenis-jenis /

bentuk IUD dengan lengkap


gunakan diberikan informasi tentang

keuntungan penggunaan IUD lengkap & jelas


gunakan diberikan informasi tentang kelemahan

penggunaan IUD dengan lengkap dan jelas


gunakan diberikan informasi tentang efek

samping penggunaan IUD jelas

7. Ibu banyak mendapatkan informasi tentang KB

IUD dari majalah / tabloid / televisi

G. PERSEPSI KUALITAS PELAYANAN KB

Pernyataan Skala

No.

Persepsi Kualitas Pelayanan KB SS S KS TS

1. Di tempat pelayanan KB yang ibu gunakan

tersedia lengkap berbagai jenis KB termasuk

IUD

2. Ibu mendapatkan informasi dengan lengkap dan

jelas tentang metode-metode kontrasepsi dari

pemberi pelayanan KB

3. Petugas menanyakan status kehamilan dan

riwayat persalinan

4.

Petugas menanyakan apakah ada

permasalahan pada menstruasi

5. Petugas menanyakan riwayat penyakit ibu

6. Petugas menanyakan riwayat penyakit menular

seksual

7. Petugas menanyakan KB yang pernah

digunakan sebelumnya

8. Petugas menanyakan alasan berhenti pada KB

yang dipilih dulu

9. Petugas menyarankan beberapa metode KB

yang paling sesuai dengan kondisi ibu

10. Petugas mampu memberi pelayanan KB yang

sesuai dengan pilihan ibu

11. Penjelasan petugas tentang cara pakai alat KB

pilihan ibu mudah dipahami

12. Petugas memberikan informasi dengan jelas

keuntungan dan kerugian jenis KB pilihan ibu

13. Petugas memberikan informasi tentang efek

samping jenis KB pilihan ibu dengan jelas

14. Petugas menggunakan alat peraga / boklet

dalam memberi informasi tentang jenis-jenis KB

15. Petugas memberikan pelayanan KB dengan

trampil

16. Petugas memberikan pelayanan KB dengan

cepat dan tepat

17. Petugas memberitahukan kapan dan dimana

ibu dapat memperoleh persediaan KB pilihan

ibu

18. Petugas menjelaskan apa yang harus dilakukan

ibu jika mendapat masalah dalam pemakaian

alat KB yang dipilih

19. Petugas bersikap ramah dan murah senyum

20. Petugas bersikap sopan

21. Penjelasan petugas seputar masalah KB mudah

dimengerti oleh ibu

22. Petugas memberikan waktu konsultasi KB yang

cukup pada ibu

23. Petugas memberikan kesempatan yang cukup

pada ibu untuk bertanya

24. Petugas memberikan jawaban yang

memuaskan pada ibu

https://kuesionerpenelitian.wordpress.com/2013/07/29/kuesioner-faktor-faktor-yang-

mempengaruhi-keikutsertaan-wus-dalam-penggunaan-kb-iud-kode029/

Kuesioner Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keikutsertaan WUS dalam Penggunaan KB

IUD (kode029)

29 Juli 2013

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEENGGANAN

PASANGAN USIA SUBUR DALAM PENGGUNAAN KB IUD DI DESA

………….. KECAMATAN …………..

Nomor Kuisioner

tanggal Pengisian

DATA UMUM RESPONDEN

1. Nama Ibu

2. Umur

3. Pendidikan terakhir :

4. Jumlah anak yang hidup :

5. Pengguna KB : 1 = IUD

2 = bukan IUD

6. Alat kontrasepsi apa yang pernah ibu gunakan :

a. Pil

b. Suntik

c. IUD

d. Susuk

e. Kondom

f. Lain-lain, sebutkan…

7. Berapakah biaya yang ibu keluarkan dalam penggunaan/pemasangan alat kontrasepsi yang ibu

pergunakan? Sebutkan Rp…

8. Berapa lamakah ibu menggunakan alat kontrasepsi yang sekarang ? sebutkan…

Petunjuk : Berilah tanda centang (✓) pada jawaban yang benar menurut anda !

A. PENGETAHUAN

1 Apakah yang ibu ketahui tentang KB ?

Perencanaan kehamilan sehingga kehamilan hanya terjadi pada waktu yang diinginkan.

Peningkatan kesejahteraan keluarga untuk mewujudkan keluarga kecil bahagia dan sejahtera

Proses penetapan jumlah dan jarak anak yang diinginkan dalam keluarga seseorang dan

pemilihan cara yang tepat untuk mencapai keinginan tersebut

dst…..

B. Sikap ibu

1 KB IUD merupakan alat kontrasepsi jangka panjang Alasan :

2 KB IUD adalah alat kontrasepsi yang aman dan efektif Alasan :

3 KB IUD bekerja langsung efektif setelah pemasangan Alasan :

4 KB IUD lebih praktis dari pada alat kontrasepsi lainnya dalam hal penggunaan

Alasan :

5 IUD adalah alat kontrasepsi yang tepat digunakan mat menyusui.

Alasan :

dst…..

C. Efek Samping

Setelah pemasangan IUD, apakah ibu mengalami keputihan ?

Apakah siklus haid/menstruasi ibu menjadi lebih lama ?

Selama menggunakan IUD, apakah ibu pernah merasakan senggugut disaat haid ?

dst…..

D. Partisipasi Suami

1 Apakah suami ibu setuju dengan alat kontrasepsi yang ibu gunakan?

Alasan :

2 Apakah suami ibu mendukung sepenuhnya dalam penggunaan alat kontrasepsi IUD?

Alasan :

3 Apakah suami ibu juga ikut mengantarkan ibu ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan

alat kontrasepsi yang ibu gunakan?

Alasan :

dst…..

E. Pelayanan KB

1 Apakah didesa ibu tinggal menyediakan tempat untuk mendapatkan pelayanan KB ?

2 Apakah jaraknya jauh dari rumah ibu?

3 Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang KB IUD, termasuk keuntungan dan

kerugiannya?

dst…..

https://www.scribd.com/doc/112399408/kuesioner#scribd

http://www.academia.edu/7024246/

HUBUNGAN_TINGKAT_PENGETAHUAN_IBU_TENTANG_KONTRASEPSI_IUD_DENG

AN_MINAT_PEMAKAIAN_KONTRASEPSI_IUD_DI_DES_HARJOBINANGUN_KECAM

ATAN_GRABAK_KABUPATEN_PURWOREJO_TAHUN_2011

http://www.academia.edu/7024246/HUBUNGAN_TINGKAT_PENGETAHUAN_IBU_TENTANG_KONTRASEPSI_IUD_DENGAN_MINAT_PEMAKAIAN_KONTRASEPSI_IUD_DI_DES_HARJOBINANGUN_KECAMATAN_GRABAK_KABUPATEN_PURWOREJO_TAHUN_2011



https://www.scribd.com/doc/112399408/kuesioner#scribd

Kuesioner IUD

Documents

Transcript of Kuesioner IUD