LAMPIRAN KUESIONER ISPA

A. KARAKTERISTIK RESPONDENI. Identitas Responden

a. Nama :b. Umur :c. Pendidikan terakhir : d. Jumlah anggota Keluarga :e. Pendidikan terakhir

1. Tidak Tama SD/Tamat SD2. Tamat SMP

3. Tamat SMA4. Tamat Akademi / Sarjana

f. f. Pekerjaan :1. Tidak Bekerja / Ibu rumah

tangga2. Petani

3. Pegawai Swasta / Wiraswasta4. Pegawai Negeri Sipil

B. OBSERVASI KONDISI FISIK RUMAH 1. Jenis dinding rumah yang ditempati oleh responden terbuat dari ?

a. Papan Kayu b. Pasangan Batako/Bata tanpa plesteran

2. Bahan Lantai oleh responden? a. Plesteran b. Keramik

3. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruangan keluarga? a. Tidak b. Ya

4. Berapa lama sinar matahari pagi masuk dalam ruangan keluarga? a. < 10 menit b. > 10 menit

5. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur? a. Tidak b. Ya

6. Berapa lama sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur? a. < 10menitc. > 10 menit

7. Sinar matahari pagi masuk ke dalam ruangan melalui apa? a. Jendela c. Genteng Kaca

2

C. OBSERVASI SANITASI RUMAH1. Luas ruangan tidur 8 m2 untuk tiap orang atau tiap anggota keluarga perjiwa

a. Yab. Tidak

2. Ada kamar tersendiri bila ada anggota keluarga yang menderita sakita. Yab. Tidak

3. Luas ventilasi permanen 10% dari luas lantaia. Yab. Tidak

4. Lantai rumah diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung)a. Yab. Tidak

5. Ada jendela rumah dan kamar mandia. Yab. Tidak

6. Membuka jendela rumah tiap haria. Yab. Tidak

7. Apakah rumah dikelilingi oleh pohon-pohon yang tinggia. Yab. Tidak

8. Cahaya matahari masuk dalam ruang tidur terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal

a. Yab. Tidak

D. OBSERVASI FAKTOR PERILAKU1. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut?

a. Yab. Tidak

2. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah :a. Tissue atau Sapu Tanganb. Telapak tangan

3. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk maka :a. Tissue di buang sembarang tempat b. Sapu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen

4. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara ?a. Mencegah penyebaran kuman penyakit b. Terbiasa bila batuk menutup mulut

5. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus?a. Ya b. Tidak

6. Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah?a. Pot bertutup dengan larutan lisol b. Pot biasa

7. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya?a. Ya b. Tidak

3

8. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya? a. Ya b. Tidak

9. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya?a. Ya b. Tidak

10. Jika ada keluarga yang sakit apakah anda segera memeriksakan diri petugas kesehatan?a. Yab. Tidak

E. PENGETAHUAN RESPONDEN1. ISPA adalah suatu penyakit yang menyerang saluran pernafasan dikarenakan virus

maupun bakteria. Yab. Tidak

2. ISPA dapat ditularkan lewat udara dan percikan ludaha. Yab. Tidak

3. Salah satu gejala dari penyakit ISPA yaitu batuk pileka. Yab. Tidak

4. ISPA sering menyerang anak-anaka. Yab. Tidak

5. Lingkungan rumah yang tdak bersih merupakan salah satu faktor risiko terjadinya ISPAa. Yab. Tidak

6. Membersihkan rumah secara teratur adalah salah satu cara untuk menurunkan faktor risiko terjdinya ISPAa. Yab. Tidak

7. Membakar sampah merupakan cara pencegahan penyakit ISPAa. Yab. Tidak

8. Menutup mulut saat btuk dan bersih merupakan cara untuk mencegah penularan ISPAa. Yab. Tidak

9. Membiarkan jendela tertutup sepanjang hari merupakan cara pencegahan penyakit ISPAa. Yab. Tidak

10. Semakin banyak jumlah rokok yang dihisap oleh keluarga dirumah semakin besar memberikan resiko terhadap kejadian ISPAa. Yab. Tidak

11. Cukupnya cahaya matahari yang masuk ke dalam kamar dapat menurunkan risiko kejadian ISPAa. Ya

4

b. Tidak

F. OBSERVASI PELAYANAN KESEHATAN1. Jarak dari puskesmas/klinik berobat ke rumah?

a. < 5kmb. >5km

2. Akses menuju puskesmas/klinik berobat?a. kendaraan umumb. kendaraan pribadi

3. Apakah anda pernah mendapatkan vaksin infuenza (HIB)?a. yab. tidak

4. Pernahkan kader memberikan penyuluhan mengenai kesehatan saluran pernafasan?a. pernahb. tidak pernah

Jika pernah lanjut nomer 55. Seberapa sering kader atau petugas puskesmas memberikan penyuluhan tentang

kesehatan saluran pernafasan dalam satu tahuna. <4 kalib. Lebih dari 4 kali

5