Lampiran 1

HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN KECEMASAN PADA PASIEN PRE OPERASI ELEKTIF DI RUANG BOUGENVILE RSUD

Dr RADEN SOEDJATI KECAMATAN PURWODADI KABUPATEN GROBOGAN

Oleh :

CHALIYATUL BAHIROH NIM : G2A004020

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2008

Kode Responden

(Diisi peneliti)

Kuesioner Penelitian

Hubungan karakteristik Dengan Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi Di Ruang Bougenvile RSUD Dr. Raden Soedjati Kabupaten Purwodadi

A. Identitas Responden

1. Nama (inisial) :

2. Umur: …… tahun :

3. Status Pendidikan :

SD

SMP

SMA

PT

4. Status Ekonomi (Pendapatan): Rp …………

B. Pengetahuan

Petunjuk : Berilah tanda (v) pada kolom ya atau tidak sesuai kondisi anak anda.

No Pertanyaan Benar Salah

1. Operasi sebagai suatu tindakan pembedahan yang

dilakukan oleh dokter spesialis atau operator

dengan syarat adanya persetujuan operasi

2. Tindakan operasi dilakukan dengan tujuan untuk

mengambil suatu penyakit pada pasien

3. Kesiapan mental merupakan salah satu syarat

dalam melaksanakan operasi

4. Tujuan persiapan mental adalah untuk menghindari

dari rasa cemas sebelum operasi

5. Berpuasa merupakan salah satu persiapan sebelum

dilakukan operasi

6. Sebelum operasi tidak perlu melakukan persiapan

fisik

7. Sebelum dilaksanakan operasi tidak harus

melakukan tindakan umum yaitu pembersihan kulit

8. Persiapan operasi yaitu dengan membersihkan

daerah operasi dengan tujuan agar terbebas dari

infeksi

9. Penyulit pada pasca operasi yaitu paling banyak

pada paru-paru

10. Setelah dilakukan operasi biasanya tidak

menimbulkan komplikasi atau terjadinya penyakit

lain

C. Tipe Kepribadian

Petunjuk: Berilah tanda (v) pada kolom ya atau tidak sesuai kondisi anak anda.

No Pernyataan Ya Tidak

1. Apakah dalam melakukan sesuatu hal anda sering

tergesa-gesa?

2. Apakah anda termasuk pribadi yang sabar apabila

menghadapi suatu tindakan?

3. Apakah anda waspada dalam menghadapi

tindakan?

4. Apakah anda merasa cepat dalam melakukan

tindakan seperti makan, berbicara, berjalan,

bekerja?

5. Apakah anda ingin serba sempurna dalam segala

sesuatu?

6. Apakah anda cepat merasa gelisah bila tidak sesuai

dengan keinginan anda?

7. Apakah anda tidak bisa diam atau tenang dalam

menghadapi sesuatu?

8. Apakah anda mudah tersinggung dengan sesuatu

yang anda dengar?

9. Apakah anda selalu mudah tegang pada bagian

otot-otot?

10 Apakah anda termasuk orang yang mudah

bermusuhan dengan orang lain?

D. Kecemasan

Petunjuk : Berilah tanda (ν) pada kolom tidak pernah, jarang, sering, dan

selalu sesuai dengan kondisi anda

No Pernyataan Tidak

pernah

Jarang Sering Selalu

1. Apakah anda merasa mudah

tersingung?

2. Apakah anda merasa ketakutan

saat ini?

3. Apakah anda merasa tegang dalam

menghadapi tindakan?

4. Apakah anda mudah terkejut

akhir-akhir ini?

5. Apakah anda mengalami gangguan

tidur (insomnia)?

6. Apakah anda merasa gemetaran

menunggu tindakan operasi?

7. Apakah anda merasa gelisah atau

tidak tenang saat ini?

8. Apakah anda merasa takut

ditinggal sendiri?

9. Apakah anda sering mimpi buruk

akhir-akhir ini ?

10. Apakah anda sulit konsentrasi saat

ini?

11. Apakah anda mengalami perasaan

murung dan kurang bergairah?

12. Apakah anda merasa sakit dan

nyeri diotot-otot?

13. Apakah anda merasa terganggu

telingganya?

14. Apakah anda merasakan denyut

nadi bergerak cepat?

15 Apakah anda merasa tertekan di

dada?

16. Apakah anda merasa mual atau

muntah?

17. Apakah anda sering buang air

kecil?

18. Apakah anda merasa mulut selalu

kering?

19. Apakah anda merasa sering pusing

atau sakit kepala ?

20. Apakah anda merasa sering

bernafas pendek dan cepat ?