( KUISIONER SEBUAH STUDY SURVEI LAPANGAN )FAKTOR- FAKTOR PENYEBAB TINGGINYA ANGKA KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE DI RW VII PERUMAHAN GENTA 1 KELURAHAN BULIANG KECAMATAN BATUAJI KOTA BATAM TAHUN 2012

IDENTITAS RESPONDEN1. Nama responden: 2. Jumlah anggota keluarga:3. Alamat :4. Umur responden :5. Pendidikan Responden :1.Tidak tamat SD2.Tamat SD3.Tamat SMP4.Tamat SMA5.Diploma6.Sarjana5. Penghasilan : 1. > Rp.1.402.000. 2. < Rp.1.402.000. 6. Pekerjaan Responden :1.Buruh2.PNS3.Wiraswasta4.Pensiunan5. Pegawai swasta6. Dll

PENGETAHUAN1. Apakah saudara pernah mendengar tentang penyakit demam berdarah dengue (DBD)?1. Ya 2. Tidak Jika jawaban no 1 option ke 2 yang dipilih lanjut ke pertanyaan mengenai sikap2. Binatang apa yang dapat menularkan penyakit DBD?1. Nyamuk2. Lalat3. Tidak tahuJika jawaban no 2 selain option ke 1 lanjut ke pertanyaan no 73. Apakah nama nyamuk tersebut? 1. Nyamuk Aedes Aegypti2. Nyamuk Anopheles3. Nyamuk Malaria 4. Kapan waktu nyamuk DBD biasanya menyebarkan penyakit?1. Pagi dan siang hari2. Sore dan malam hari3. Pagi dan sore hari

5. Dimana jentik nyamuk demam berdarah dapat hidup? 1. Ditempat-tempat yang dapat menampung air bersih 2. Di tempat-tempat yang berair kotor dan keruh 3. Di tempat-tempat yang mengalir lancar dan berarus deras6. Penampungan air bersih yang mana dapat menjadi tempat perindukan nyamuk DBD di rumah? 1. Tempayan 2. Bak mandi 3. Tempat minum burung 4. Vas bunga7. Pada musim apa penyakit DBD biasanya menyerang? 1. Musim hujan 2. Musim kemarau 3. Tidak mengenal musim 8. Manakah yang merupakan tanda/gejala penyakit demam berdarah dengue (DBD)?1. Panas tinggi mendadak selama 2-7 hari, terkadang timbul bintik-bintik merah di kulit2. Panas dan batuk 3. Panas,muntah dan mencret

9. Manakah cara pemberantasan DBD yang paling baik dan efektif?1. Dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN-DBD) melalui penerapan perilaku 3M Plus secara efektif 2. Dengan pengasapan/fogging di lingkungan sekitar rumah3. Dengan menaburkan bubuk abate di bak air 4. Dengan memakai obat nyamuk bakar

SIKAPNoPernyataanSetujuCukup setujuSangat setujuTidak setujuSangat tidak setuju

10Tempat penampungan air seperti drum, bak mandi, tempayan perlu dikuras setiap minggu

11Menurut saudara, cara pencegahan penyakit DBD yang paling mudah adalah dengan 3M Plus

12Tempat penampungan air sebaiknya selalu ditutup agar nyamuk tidak berkembang biak

13Melakukan 3M Plus adalah salah satu bentuk pencegahan penyakit DBD

14Praktek 3M Plus sebaiknya dilakukan secara rutin 1 minggu sekali agar nyamuk tidak berkembang biak

15Barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan sebaiknya dikubur agar tidak menjadi sarang nyamuk

PERILAKU16. Bila tersiar di Kecamatan Batu aji sudah ada yang terkena penyakit demam berdarah, apa yang akan saudara lakukan sebagai pencegahan yang paling efektiv untuk keluarga saudara?1. Melakukan kegiatan PSN-DBD dengan cara3 M Plus di lingkungan tempat tinggal 2. Tidak melakukan apa-apa 17. Sehubung dengan PSN-DBD, apa yang akan saudara lakukan bila mendapati barang- barang bekas yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk di sekitar rumah Bapak/Ibu? 1. Dikubur/ditimbun/dibakar 2. Menunggu petugas kebersihan mengambilnya 18. Sehubungan dengan PSN-DBD, apa yang akan saudara lakukan terhadap bak mandi dirumah? 1. Dikuras/diberi bubuk abate/dimasuki ikan yang hidup 2. Tidak melakukan apa-apa19. Apa yang akan saudara lakukan terhadap tempat penampungan air/tempayan yang ada dirumah, sehubungan dengan PSN-DBD?1. Diberi bubuk abate2. Tidak diberi bubuk abate

20. Bila ada saluran atau talang air yang rusak atau tidak lancar disekitar lingkungan saudara, apa yang saudar lakukan ?1. Membersihkan dan memperbaikinya2. Dibiarkan saja21. Apa yang akan saudara lakukan bila melihat di halaman rumah tetangga terdapat tumpukan barang bekas yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk?1. Menjelaskan bahwa tumpukan tersebut dapat menjadi perindukan nyamuk demam berdarah2. Dibiarkan saja22. Bila ada tetangga atau warga disekitar tempat tinggal saudara yang terkena penyakit demam berdarah apa yang saudara lakukan?1. Mengingatkan dan menggerakkan warga untuk bergotong royong melaksanakan PSN-DBD dengan strategi 3M Plus secara kontinyu dan konsisten2. Tidak melakukan apa-apa23. Apa yang telah saudara lakukan selama ini untuk mencegah penularan penyakit DBD didalam keluarga?1. Menerapkan perilaku 3M pada seluruh anggota keluarga2. Tidak melakukan apa-apa24. Apakah tempat- tempat penampungan air yang ada dirumah saudara selalu ditutup?1. Ya2. Tidak

25. Berapa kali saudara menguras bak mandi?1. Selalu dibersihkan seminggu sekali2. Selalu dibersihkan jika sudah kotor saja26. Apakah saudara melakukan praktek 3M secara rutin?1. Ya2. Tidak27. Apa yang saudara lakukan terhadap barang- barang bekas yang dapat menjadi tempat bersarangnya nyamuk DBD1. Dikubur/ ditimbun/ dibakar2. Tidak melakukan apa-apa28. Apa yang saudara lakukan jika terdapat pakaian yang tergantung dirumah saudara?1. Membereskannya2. Membiarkannya