7/24/2019 KUESIONER BUMIL (ibu hamil)

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Kuesioner 

I. Identitas

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Umur :

 Agama :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

 Alamat :

No. HP

II. Riwayat Kehamilan

Kehamilan anak ke :

Usia kehamilan :

Riwayat Penyakit :

KONDISI PSIKOLOGIS. Apa yang i!u rasakan saat pertama kali mengetahui i!u mengalami kehamilan"

########################################################################## Apa yang mem!uat i!u merasakan perasaan terse!ut"############################################################################################################### Apakah dampak yang i!u rasakan dari perasan terse!ut"##########################################################################

#####################################$ika, kurang menyenangkan, apa yang i!u lakukan untuk mengatasinya"###############################################################################################################

%. &agaimana perasaan i!u selama kehamilan"########################################################################## Apa yang mem!uat i!u merasakan perasaan terse!ut selama hamil"##########################################################################

##################################### Apa dampak yang i!u rasakan dari perasaan terse!ut"

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###############################################################################################################$ika, kurang menyenangkan, apa yang i!u lakukan untuk mengatasinya"#####################################

##########################################################################

'. Apakah i!u mengetahui adanya peru!ahan psikologis selama kehamilan"a. (a!. Ragu)ragu*. Tidak

$ika (a, peru!ahan apa saja yang i!u rasakan"############################################################################################################### Apa yang i!u lakukan terhadap peru!ahan yang terjadi"

###############################################################################################################

+. &agaimana sikap orang)orang sekitar terhadap kondisiperu!ahan yang i!ualami"###############################################################################################################

-. Apa yang i!u harapkan dari orang)orang disekitar terhadap kondisi kehamilani!u"###############################################################################################################

. &agaimana sikap suami kepada i!u selama i!u hamil" &erikan alasannya/###############################################################################################################

0. Apa saja yang dilakukan suami untuk mem!antumenjaga i!u selama hamil"#####################################

##########################################################################

1. Apa yang i!u harapkan dari suami selama i!u hamil"###############################################################################################################

%

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2. Apakah i!u menyampaikan harapan terse!ut kepada suami i!u"$ika (a, !erikan *ara menyampaikannya$ika Tidak, !erikan alasanya.##########################################################################

#####################################3. Apakah ada halkondisi yang mem!uat i!u merasa tidak nyaman selama

kehamilan" $ika ada, se!utkan/###############################################################################################################

PENGETAHAN. 4enurut i!u, hal apa saja yang !erpengaruh terhadap kondisi kesehatan dan

kehamilan i!u"

###############################################################################################################

%. Apa saja yang i!u lakukan menjaga kondisi kesehatan selama hamil"###############################################################################################################

'. Apakah i!u pernah mendapatkan in5ormasi mengenai kehamilan dan persiapanpersalinan"a. (a, sering!. Pernah*. Tidak pernah

6e!erapa penting 7n5ormasi mengenai kehamilan dan persiapan persalinan !agii!u" &erikan alasannya/###############################################################################################################

  8arimana i!u mendapatkan in5ormasi terse!ut"#####################################

#####################################7n5ormasi apa saja yang i!u peroleh"###############################################################################################################

+. Apakah i!u pernah !erkonsultasi mengenai kondisi kehamilan i!u"a. (a, sering!. $arang*. Tidak pernah

Kepada siapa saja !iasanya i!u !erkonsultasi mengenai kondisi kehamilan"

##########################################################################

'

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4asalah apa saja yang i!u konsultasikan"

###############################################################################################################

-. Pernahkan i!u !erkonsultasi mengenai kondisi psikologis i!u selama hamil"a. Pernahsering!. $arang*. Tidak pernah

$ika menjawa! a dan ! :&agaimana perasaan i!u setelah !erkonsultasi mengenai kondisi psikologis i!uselama hamil"

###############################################################################################################

. Apakah 7!u mengetahui terdapat layanan konsultasi psikologis di puskesmas"a. 4engetahui!. 9ukup mengetahui*. Tidak mengetahui

0. Apa yang i!u ketahui tentang layanan konsultasi psikologi di puskesmas"###############################################################################################################

1. 4enurut i!u apa saja layanan yang di!erikan oleh poli konsultasi psikologi dipuskesmas"#####################################

##########################################################################

2. &agaimana pendapat i!u mengenai layanan konsultasi psikologi di puskesmas"###############################################################################################################

%3. Apa yang i!u harapkan dari layanan konsultasi psikologi di puskesmas"###############################################################################################################

 Terimakasih

+