SURAT PERNYATAAN TAUKIL WALI NIKAH :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Slamet RiyadiBin : Musaid (Alm)Tempat,Tgl lahir : 43 TahunAgama : IslamPekerjaan : TaniTempat tinggal : Ds. Pembalowo, Kec. Parigi, Kab. Parigi Moutong, Prop. Sulawesi Tengah

Sebagai wali nikah (nasab) dari seorang wanita :

Nama : KalimahBinti : Musaid (Alm)Tempat,Tgl lahir : Parigi Moutong, 05 Mei 1967Agama : IslamPekerjaan : -Tempat tinggal : Ds. Pembalowo, Kec. Parigi, Kab. Parigi Moutong, Prop. Sulawesi Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mewakilkan kepada Bapak Kepala KUA/PPN Kec. Pringsurat, Kab. Temanggung untuk mewakili menikahkan adik kandung saya tersebut diatas dengan sighat ikrar taukil yang saya ucapkan dihadapan 2 (dua) orang saksi tersebut dibawah ini :

“BAPAK KEPALA KUA/PPN KECAMATAN PRINGSURAT, KABUPATEN TEMANGGUNG, SAYA MEWAKILKAN KEPADA BAPAK, AGAR BAPAK MEWAKILI SAYA MENIKAHKAN KAKAK KANDUNG SAYA YANG BERNAMA KALIMAH BINTI MUSAID (Alm) DENGAN SEORANG LAKI-LAKI BERNAMA ROSID DENGAN MAS KAWIN BERUPA SEPERANGKAT ALAT SHOLAT, DAN APABILA BAPAK BERHALANGAN, SAYA RELA/IKHLAS TAUKIL WALI SAYA INI DILIMPAHKAN KEPADA PETUGAS YANG BAPAK TUNJUK.

Demikian surat pernyataan taukil wali ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi yang berkepentingan untuk menjadikan periksa.

Temanggung, Juni 2013Mengetahui Yang ikrarKepala KUA/PPNKec. Parigi

H. ACHMAD UMAR, S.Ag Slamet RiyadiNIP. 196406152003121002

Saksi-saksi1. Nama : Anwar 2. Nama :Abdul Wakil

Umur/Agama : /Islam Umur/Agama : /IslamPekerjaan : Pekerjaan :Tanda tangan : Tanda tangan :