INFORMED CONSENT

PROGRAM STUDI PREFESI DOKTER UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH MALANG

Kediri, 21 Agustus 2015

Saudara yang terhormat,

Saat ini kami kelompok J-21 FK UMM program profesi dokter umum tengah melakukan penelitian mengenai FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI PASIEN TB PARU DI PUSKESMAS SUKORAME DAN PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KOTA KEDIRI. Seperti yang kita ketahui bahwa penyakit TB/TBC/Tuberkulosis merupakan salah satu penyakit yang dapat di cegah penyebarannya. Saya memilih subjek pasien TB dengan factor resiko yang dihadapinya untuk diketahui oleh pemerintah dalam penanggulangan penyakit Tuberkulosis.

Oleh karena itu, kami mohon kesediaan saudara berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai subjek penelitian. Perlu diketahui, penelitian ini sifatnya tidak memaksa, sehingga saudara dapat menolak/mengundurkan diri dari penelitian ini. Segala data yang berkaitan denganpenelitian ini akan disimpan sebagai rahasia. Apabila saudara bersedia, selahkan menandatangani persetujuan di halaman selanjutnya.

Saya yang bertandata tangan di bawah ini setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian serta semua hal yang berkaitan dengan penelitian, secara sadar menyetujui dan berpartisipasi sebagai subjek penelitian.

Nama

:

Usia

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya dan menyadari manfaat penelitian. Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian ini.

Kediri, 21 agustus 2015

Tanda Tangan

( )