KTI Luluk revisian

5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 1/65

i

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSYARAFAN DAN MUSKULOSKELETAL: CEDERA KEPALA RINGAN

DENGAN FRAKTUR ANTEBRACHII DI RUANG BAROKAH 7B

RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Laporan ini diajukan untuk Memenuhi Tugas Akhir Komprehensif

Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan

Pendidikan Ahli Madya Keperawatan

Disusun oleh:

Nama : Luluk Asvi Rahmawati

NIM : 0801199

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2011



ii

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Laporan Hasil Ujian Komprehensif Telah Diterima dan Disetujui Oleh

Pembimbing Ujian Akhir Diploma III Keperawatan STIKES Muhammmadiyah

Gombong.

Hari :

Tanggal :

Tempat : STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

Pembimbing

Arnika Dwi Asti, S.Kep.Ns.



iii

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI

Diterima dan Disahkan Tim Penguji Uji Komprehensif Pendidikan Ahli

Madya Keperawatan Muhammmadiyah Gombong.

Hari :

Tanggal :

Tempat : STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

1. Arnika Dwi Asti, S.kep.Ns. (..................................)

NIK/NIP:

2. Hendri Tamara Yuda, S.Kep.Ns. (..................................)

NIK/NIP:

Mengetahui

Ketua Prodi DIII Keperawatan

STIKES MUHAMMMADIYAH GIMBONG

Diah Astutiningrum, S.Kep.Ns



iv

KATA PENGANTAR

Assalamu¶alaikum Wr. Wb.

Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah Kehadirat Allah SWT yang

telah memberikan rahmat serta hidayat-Nya sehingga penulis dapat

menyelesaikan laporan ujian komprehensif dengan judul ´ASUHAN

KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSYARAFAN DAN MUSKULOSKELETAL: CEDERA KEPALA

RINGAN DENGAN FRAKTUR ANTEBRACHII DI RUANG BAROKAH

7B RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG´.

Adapun maksud penulis membuat laporan ini adalah untuk melaporkan

hasil ujian komprehensif dalam rangka ujian tahap akhir jenjang Pendidikan

Diploma III Keperawatan STIKES MUHAMMMADIYAH GOMBONG.

Terselesainya laporan ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari

berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan

penghargaan yang sebesar-besarnya dan ucapan terima kasih yang tulus kepada

yang terhormat :

1. Bapak H. Muhammmad Basirun Al Ummah, S.pd. M.Kes, sebagai ketua

umum STIKES Muhammmadiyah Gombong.

2. Ibu Diah Astutiningrum, S.Kep.Ns. selaku ketua program Study DIII

Keperawatan STIKES Muhammmadiyah Gombong.

3. Ibu Arnika Dwi Asti, S.Kep.Ns. selaku dosen pembimbing.

4. Tim Penguji Komprehensif.



v

5. Kepala Ruang dan CI bangsal Barokah RSU PKU Muhammadiyah

Gombong.

6. Segenap dosen dan staf SekolahTinggi Ilmu Kesehatan Muhammmadiyah

Gombong yang telah membimbing dan memberikan meteri selama belajar

di STIKES Muhammadiyah Gombong.

7. Bapak dan Ibu tersayang yang telah memberikan bantuan materi dan

spiritual sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan ini.

8. Teman-teman seperjuangan dan sahabatku terima kasih atas semua

motivasi dan bantuannya.

9. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah

memberikan saran dan bantuannya sehingga laporan ini dapat

terselesaikan dengan baik.

Penulis menyadari bahwa penyusunan laporan uji komprehensif ini masih

jauh dari kesempurnaan baik dari segi bentuk maupun isinya. Oleh karena itu,

penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi perbaikan

dan penyempurnaan ujian komprehensif.

Wassalamu¶alaikum Wr. Wb.

Gombong, Juli 2011

Penulis



vi

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ................................ ................................ .................... i

LEMBAR PERSETUJUAN................................ ................................ .......... ii

LEMBAR PENGESAHAN ................................ ................................ .......... iii

KATA PENGANTAR ................................ ................................ .................. iv

DAFTAR ISI ................................ ................................ ................................ vi

BAB I KONSEP DASAR

A. Definisi Cedera Kepala ................................ .......................

B. Etiologi Cedera Kepala ................................ .......................

C. Patofisiologi Cedera Kepala ................................ ................

D. Manifestasi Klinis Cedera Kepala ................................ .......

E. Penatalaksanaan Cedera Kepala ................................ ..........

F. Pemeriksaan Diagnostik Cedera Kepala ..............................

G.

Pathway Cedera Kepala ................................ ......................H. Fokus Pengkajian Cedera Kepala........................................

I. Diagnosa Cedera Kepala..................................... ................

J. Fokus Intervensi.................................................................

K. Definisi Fraktur..................................................................

L. Etiologi Fraktur.......................................................... .........

M. Patofisiologi Fraktur...........................................................

N. Manifestasi Klinis Fraktur..................................................

O. Penatalaksanaan Fraktur.....................................................

P. Pemeriksaan Penunjang Fraktur.........................................

Q. Pathway Fraktur.................................................................

R. Fokus Pengkajian Fraktur..................................................

S. Diagnosa Fraktur...............................................................

T. Fokus Intervensi Fraktur................................................... .



vii

BAB II RESUME KEPERAWATAN

A. Identitas Klien.....................................................................

B. Riwayat Kesehatan..............................................................

C. Pengkajian Fokus................................ ................................

D. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan ............................

E. Intervensi, Implementasi, Evaluasi ................................ ......

BAB III PEMBAHASAN

A. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral.........................

B. Nyeri Akut ................................ ................................ ..........

C. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas ................................

D. Resti Infeksi ................................ ................................ ......

E. Kurang Pengetahuan ................................ ...........................

BAB IV PENUTUP................................................................................

DAFTAR PUSTAKA ................................ ................................ ...................

LAMPIRAN ................................ ................................ ................................ .



1

BAB I

KONSEP DASAR

A. Cidera Kepala Ringan

1. Definisi

Cedera kepala adalah keadaan dimana seluruh lapisan otak, dari

lapisan kulit kepala, tulang tengkorak, duramater, pembuluh darah serta

otaknya sendiri mengalami cedera, baik berupa luka tertutup maupun trauma

tembus (Harsono, 2000: 310).

Cedera kepala adalah salah satu penyebab kematian dan kecacatan

utama pada kelompok usia produktif sebagian besar terjadi akibat kecelakaan

lalu lintas (Mansjoer, 2000 : 3).

Cedera kepala ringan adalah keadaan pingsan yang tidak lebih dari

10 menit akibat trauma kepala yang tidak disertai kerusakan jaringan otak

(Corwin, 2000).

Cedera kepala ringan adalah trauma kepala skala koma Glasacow

15 (sadar penuh), tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh nyeri dan pusing,

dapat terjadi abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala dan tidak ada kriteria

cedera sedang dan berat (Mansjoer, 2000: 4).

Cedera kepala ringan adalah merupakan bentuk trauma kapitis

ringan dimana pingsan (kurang dari 10 menit) dengan gejala-gejala lain,

mungkin termasuk pusing, noda-noda di depan mata dan bingung. (Netina,

2001: 73).



2

Dari beberapa pengertian di atas maka dapat diambil kesimpulan

bahwa cedera kepala ringan merupakan gangguan fungsi otak normal karena

trauma yang disertai dengan keadaaan pingsan yang berlangsung tidak lebih

dari 10 menit akibat trauma kepala yang tidak disertai kerusakan jaringan

otak. Dengan GCS masih 13-15, terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30

menit, tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral dan hematoma.

2. Etiologi

Penyebab dari cedera kepala yaitu kecelakaan sepeda motor atau

lalu lintas, jatuh karena benturan benda keras, karena pukulan dengan benda

tajam, tumpul dan perkelahian, cedera karena olahraga (Corwin, 2000: 175).

Berbagai macam penyebab dari cedera kepala diantaranya karena

adanya percepatan mendadak yang memungkinkan terjadinya benturan atau

karena perlambatan mendadak yang terjadi jika kepala membentuk objek yang

tidak bergerak. Kerusakan otak yang bisa terjadi pada titik benturan pada sisi

yang berlawanan, cedera percepatan-perlambatan kadang disebut Coup

countrecoup (Adelina, 2000)

3. Patofisologi

Cedera kepala dapat terjadi karena cedera kulit, kepala, tulang

kepala, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruh. Faktor yang

mempengaruhi luasnya cedera kepala adalah lokasi dan arah dari penyebab



3

benturan, kecepatan kekuatan yang datang, permukaan dari kekuatan yang

menimpa, kondisi kepala ketika mendapat benturan.

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurika, suatu jaringan

fibrosa, padat, dapat digerakan dengan bebas yang membantu menyerap

kekuatan trauma eksternal. Diantara kulit dan ganela terdapat lapisan lemak

dan membran dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar. Bila

robekan pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi. Tengkorak

merupakan ruang keras sebagai pelindung otak atau ruang otak. Pelindung lain

adalah meningen yang merupakan selaput yang menutupi otak.

Cedera kepala dapat terbuka (menembus duramater) atau trauma

tertutup (trauma tumpul tanpa penetrasi penembus duramater). Cedera kepala

terbuka memungkinkan patogen lingkungan memilih akses langsung ke otak.

Pada kedua jenis cedera kepala akan terjadi kerusakan apabila pembuluh darah

sel glia dan neuron hancur. Kerusakan otak akan timbul setelah cedera berat,

apabila terjadi perdarahan dan peradangan yang menyebabkan peningkatan

Tekanan Intra Kranial (Corwin, 2001: 175).

Cedera primer yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena

memar pada permukaan otak, laserasi substantia alba, cedera robekan atau

hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan

autoregulasi serebral dikurangi atau tidak ada pada area cedera.

Konsekuensinya meliputi hyperemia (peningkatan volume darah) pada area

peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua

menimbulkan peningkatan isi intrakranial dan akhirnya peningkatan Tekanan



4

Intra Kranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak

sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, bila terjadi kekurangan

aliran darah ke otak walaupun sebentar maka akan mengakibatkan gangguan

fungsi. Sedangkan bahan bakar utama otak adalah glukosa. Bila kadar glukosa

kurang dari 20 mg% maka akan terjadi koma.

Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow yaitu 60-70

ml/menit/100 gram jaringan otak, yang berarti 20 % dari CO. Pembuluh darah

akan berkontriksi bila tekanan menurun sedangkan pengaruh saraf simpatis

dan para simpatis pembuluh darah arteri tidak begitu besar. Sedangkan

konsentrasi O2 dan CO2 dalam arteri sangat mempengaruhi aliran darah. Bila

PO2 rendah maka aliran darah akan bertambah scara nyata karena terjadi

vasodilatasi, sebaliknya bila terjadi penurunan PCO2 akan terjadi alkalosis

yang menyebabkan kontriksi arteri kecil dan penurunan CSF. Penambahan

jumlah darah dalam intra kranial akan menyebabkan terjadinya tekanan intra

kranial (TIK).

Edema otak disebabkan karena adanya penumpukan cairan yang

berlebihan pada jaringan otak. Pada pasien kontusio serebri pembuluh kapiler

sobek, cairan traumatik mengandung protein eksudat yang berisi albumin dan

cairan intersisial. Otak pada kondisi normal tidak mengalami edema otak

sehingga bila terjadi penekanan terhadap pembuluh darah dan jaringan

sekitarnya akan menimbulkan kematian jaringan otak. Edema jaringan otak



5

akan mengakibatkan peningkatan TIK herniasi dan penekanan batang otak

(Doenges, 2000: 273).

4. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik dari cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan

mekanisme, keparahan dan morfologi cedera :

1. Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameter

Trauma tumpul : kecepatan tinggi kecelakaan otomobil, kecepatan

rendah, terjatuh, dipukul.

2. Keparahan cedera

Dilihat dari keparahan cedera, tanda dan gejala dari cedera kepala

ada tiga yaitu : cedera kepala ringan dengan GCS 14-15, cedera kepala

sedang dengan GCS 9-13 dan cedera kepala berat dengan GCS 3-8.

3.

Morfologi

Fraktur tengkorak : kranium linear/stelatum, depresi/non depresi,

terbuka/tertutup. Basis dengan/tanpa kebocoran cairan cerebrospinal

dengan atau tanpa kelumpuhan nervus VII. Lesi intranial fokal, epidural,

subdural, intra cerebral, difus, konfigurasi ringan, konfusi klasik.

Tanda dan gejala klinik: pingsan tidak lebih dari 10 menit, tanda-

tanda vital tidak normal dan menurun, setelah sadar mungkin terdapat

gejala subyektif seperti nyeri kepala, pusing, muntah, terdapat amnesia

retrograd singkat dan pada pemeriksaan tidak terdapat neurologik

lainnya. (Manjoer, Arief, 2000: 4).



6

5. Penatalaksanaan

1.) Lakukan tindakan segera pada cedera medulla spinalis, tujuannya

adalah mencegah kerusakan lebih lanjut pada medulla spinalis.

2.) Perawatan khusus

Komosio medulla spinalis : fraktur atau dislokasi tidak stabil harus

disingkirkan. Kontusio/kompresi medulla spinalis.

3.) Tindakan operasi diindikasikan kepada :

Reduksi terbuka pada dislokasi. Fraktur cervikal dengan lesi parsial

medulla spinalis. Cedera terbuka dengan benda asing/tulang dalam

kanalis spinalis. Lesi parsial medulla spinalis dengan hematomielia

yang progresif.

4.) Perawatan umum

Perawatan vesika dan fungsi defekasi, perawatan kulit/dekubitus,

nutrisi yang adekuat dan kontrol nyeri.

5.) Fisioterapi : terapi vakasional dan psikoterapi sangat penting terutama

pada pasien yang mengalami sekuele neurologist berat dan permanent.

6. Pemeriksaan Diagnostik

1.) Scan CT (tanpa atau dengan contras) : mengidentifikasi adanya SOL,

hemografi, menentukan ukuran ventrikuler, pergesekan jaringan otak,

catatan : pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena



7

iskemik/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca

trauma.

2.) MRI : sama dengan scan CT dengan agtau tanpa menggunakan

contras.

3.) Angiografi cerebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma.

4.) EEG : untuk memperhatikan keadaan atau berkembangnya gelombang

patologis.

5.) Sinar X : mendeteksi adanya perubahan srtuktur tulang (fraktur),

pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema,

fragmen tulang).

6.) BAER (Brain Auditory Evoked Respon) : menentukan fungsi konteks

dan batang otak.

7.)

PET (Position Emition Tomography) : menunjukan perubahan

aktifitas metabolisme pada otak.

8.) Fungsi lumbal CSS : dapat menduga kemungkinan adanya

perdarahan sub arakhnoid.

9.) GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau

oksigenasi yang akan meningkatkan TIK.

10.) Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan

dalam meningkatkan TIK/perubahan mental.



8

7. Pathway

Kecelakaan perkelahian benturan, pukulan benda

lalu lintas jatuh tajam / tumpul

TIK tekanan

meningkat

trauma jaringan trauma jaringan

kompensasi vena kepala kulit

cairan serebrospinal

ruptura arteri lukaaliran darah otak meningea

menurun resikoinfeksi

peningkatan PCO hemografi, penurunan PO2 hematoma

metabolisme vasodilatasi & perubahan perfusi

anaerob edema serebral jaringan serebral

produksi TIK semakin

asam tinggi

laktat penekanan saraf penekanan pst

penekanan menelan, vasomotoreseptor batang otak/ mengunyah

nyeri medula penurunan

oblongata resiko tinggi perubahan kesadaran

nyeri nutrisi kurang dari

resiko tinggi kebutuhan tubuh

pola nafas tidak hambatan

efektif kelemahan fisik mobilitasfisik

defisit perawatan diri

Sumber : Corwin, E.J, (2000 : 175); Doenges, M.E, dkk ( 2000 : 273 )



9

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Fokus Pengkajian

1. Aktifitas atau istirahat

Data Subyektif : adanya kelelahan dan kelemahan

Data Obyektif : kesadaran menurun, letharga, hemiparase, hilang

keseimbangan, adanya trauma tulang dan spasme.

2. Peredaran darah

Data Obyektif : tekanan darah tinggi, denyut nadi (Brachialis,

tachycardy, disritma).

3. Eliminasi

Data Subyektif : verbal tidak dapat membuang air kecil dan air

besar.

Data Obyektif : Bladder dan Bowel Incontinensia.

4. Makanan atau Cairan

Data Subyektif : mual, muntah.

Data Obyektif : muntah yang memancar atau proyektif, masalah

kesukaran menelan (air liur yang berlebihan, batuk, sukar makan

makanan).

5. Persyarafan

Data Subyektif : pusing, adanya hilang kesadaran, kejang, masalah

penglihatan, bunyi berdengung di telinga.

Data Obyektif : kesadaran menurun, koma, perubahan status

mental, perubahan penglihatan, kehilangan sensitifitas, wajah tidal



10

simetris,tidak ada reflek tendon, hemiparase, adanya perdarahan mata,

hidung, telinga, kejang.

6. Kenyamanan atau Nyeri

Data Subyektif : Nyeri kepala yang berfariasi tekanan dan

lokasinya.

Data Obyektif : Respon menarik diri terhadap rangsangan.

7. Pernafasan

Data subyektif : perubahan pola nafas, wheezing, stridor, ronchi

8. Keamanan

Data Subyektif : Ada riwayat kecelakaan

Data Obyektif : terdapat trauma, fraktur, dislokasi, perubahan

penglihatan, kulit, keluar darah dari hidung dan telinga. Ketidaktahuan

tenyang keadaan, kelemahan otot, paralise, demam, gangguan perubahan

temperatur.

9. Konsep Diri

Data Subyektif : Adanya perubahan tingkah laku.

Data Obyektif : Kecemasan, berdebar±debar, bingung, delirium.

10. Interaksi Sosial

Data Subyektif : Afasia atau disatria (gangguan dalam mengartikan

kata orang lain). (Doenges, 2000: 274)



11

2. Diagnosa Keperawatan

1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan

transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau membrane

kapiler (Nanda ; 2006)

2) Nyeri (akut) berhubungan dengan agen-agen cedera (biologis, fisik,

kimia dan psikologis). (Nanda ; 2006)

3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif.

(Nanda ; 2006)

4) Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak

adekuat (kulit terluka, trauma jaringan, penurunan kerja silia),

prosedur infasif. (Nanda ; 2006)

5) Resiko pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler (cedera pada pusat pernafasan otak). (Nanda ; 2006)

6)

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi,

kelemahan otot untuk mengunyah.

7) Defisit perawatan diri hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik.

3. Fokus Intervensi

Intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa yang mungkin

muncul pada pasien dengan cedera kepala adalah:



12

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan

transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau membrane kapiler

(Nanda ; 2006).

Dibuktikan oleh perubahan status mental, perubahan perilaku,

perubahan respon motorik, perubahan reaksi pupil, kesulitan menelan,

kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan, ketidaknormalan dalam

berbicara.

Kriteria hasil yang diharapkan adalah pasien akan: mempunyai

sistem syaraf pusat dan perifer yang utuh, menunjukan fungsi

sensorimotor kranial yang utuh, menunjukan fungsi autonomik yang utuh,

terbebas dari aktivitas kejang, tidak mengalami sakit kepala.

Intervensinya adalah pantau atau catat status neurologis secara

teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya Skala Coma

Glasgow) rasionalnya yaitu untuk mengetahui adanya kecenderungan pada

tingkat kesadaran dan potensial peningkatan tekanan intra kranial dan

bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan sistem

saraf pusat. Pantau tekanan darah rasionalnya yaitu untuk autoregulasi

mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat ada fliktuasi

tekanan darah sistemik, kehilangan autoregulasi dapat mengikuti

kerusakan vaskularisasi serebral lokal atau menyeluruh, peningkatan

tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah

diastolik merupakan tanda terjadinya peningkatan tekanan intra kranial

jika diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran. Evaluasi keadaan pupil,



13

catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi

terhadap cahaya rasionalnya yaitu untuk mengetahui keadaan otak apakah

masih bagus atau tidak sedangkan respon terhadap cahaya mencerminkan

fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial. Pantau suhu tubuh, adanya

demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus, peningkatan

kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi dapat menyebabkan

peningkatan tekanan intra kranial.Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat

sesuai indikasi yang ditoleransi rasionalnya yaitu untuk meningkatkan

aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan

edema atau resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial (Wilkinson

; 2007).

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen-agen cedera (biologis, fisik, kimia

dan psikologis). (Nanda ; 2006)

Kriteria hasilnya adalah pasien tidak mengeluh nyeri, hematoma

atau pembengkakan hilang atau berkurang, pasien dapat beristirahat

dengan tenang, menunjukan teknik relaksasi.

Intervensinya adalah pantau tipe, lokasi dan durasi nyeri

rasionalnya yaitu untuk membantu dalam menentukan diagnosa

keperawatan dan kebutuhan terapinya. Jelaskan patologis terjadinya nyeri

akibat dari cedera rasionalnya yaitu untuk mengantisipasi dan mengurangi

perasaan cemas pasien. Observasi tanda-tanda vital rasionalnya untuk

mengetahui perkembangan pasien secara umum. Ajarkan tehnik relaksasi



14

rasionalnya yaitu untuk mengurangi nyeri. Kolaborasi pemberian analgetik

rasionalnya yaitu dapat mengurangi rasa nyeri (Wilkinson ; 2007).

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif. (Nanda

; 2006)

Dibuktikan oleh ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam

lingkungan fisik, termasuk mobilitas fisik di tempat tidur, pemindahan

ambulasi, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan

kekuatan otot.

Kriteria hasil yang diharapkan adalah melakukan kembali atau

mempertahankan posisi fungsi optimal, mempertahankan atau

meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit

Intervensinya adalah kaji drajat imobilisasi (skala 1-4), pasien

mampu mandiri (nilai 1) atau memerlukan bantuan sedang atau dengan

pengawasan atau diajarkan (nilai 2), memerlukan bantuan atau peralatan

terus menerus dan alat khusus (nilai 3), atau tergantung total pada

pemberian asuan (nilai 4), seseorang dalam kategori sama-sama

mempunyai resiko kecelakaan namun kategori dengan nilai 2-4

mempunyai resiko terbesar untuk terjadinya bahaya tersebut sehubungan

dengan mobilisasi. Ubah posisi pasien secara teratur rasionalnya yaitu

untuk meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh. Berikan atau

bantu untuk melakukan latihan rentang gerak rasionalnya yaitu untuk

mempertahankan mobilisasi atau fungsi sendi atau posisi normal



15

ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. komplikasi

(Wilkinson, 2007)

4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak adekuat

(kulit terluka, trauma jaringan, penurunan kerja silia), prosedur infasif.

(Nanda ; 2006)

Kriteria hasilnya adalah tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, color,

dolor, tumor dan penurunan fungsi), mencapai penyembuhan luka tepat

waktu bila ada, faktor resiko infeksi akan hilang dibuktikan oleh

keadekuatan sistem imun pasien.

Intervensinya adalah pantau tanda atau gejala infeksi rasionalnya

adalah mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien. Berikan

perawatan antiseptik dan aseptik rasionalnya yaitu untuk menghindari

terjadinya infeksi nosokomial. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai

indikasi rasionalnya adalah untuk mengendalikan infeksi (Wilkinson,

2007).

5. Resiko pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler (cedera pada pusat pernafasan otak). (Nanda ; 2006)

Kriteria hasilnya adalah mempertahankan pola pernafasan normal

(efektif, bebas sianosis, analisa gas darah normal).

Intervensinya adalah pantau frekuensi, irama, kedalaman

pernafasan rasionalnya yaitu adanya perubahan dapat menandakan awitan

komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi atau luasnya keterlibatan

otak, pernafasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya



16

ventilasi mekanis. Posisikan miring rasionalnya yaitu untuk

mempermudah ekspansi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah

jatuh yang menyumbat jalan nafas. Anjurkan pasien untuk melakukan

nafas dalam yang efektif jika pasien sadar rasionalnya yaitu untuk

mencegah atau menurunkan atelaktasis.

5. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi,

kelemahan otot untuk mengunyah.

Kriteria hasil adalah kemajuan peningkatan berat badan sesuai

tujuan, tidak mengalami tanda-tanda mal nutrisi.

Intervensinya adalah kaji kemampuan pasien untuk mengunyah,

menelan, batuk dan mengatasi sekresi rasionalnya faktor ini menentukan

pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindungi dari

aspirasi. Auskultasi bising usus rasionalnya yaitu fungsi saluran

pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera kepala dan bising usus

membantu dalam nenentukan respon makanan untuk makan atau

berkembangnya komplikasi seperti paralitik illeus. Timbang berat badan

sesuai indikasi rasionalisasinya untuk mengevaluasi keefektifan atau

kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. Berikan makanan dalam jumlah

kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur rasionalnya yaitu untuk

meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi

yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan.



17

7. Defisit perawatan diri hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik.

Kriteria hasilnya pasien dapat melakukan perawatan diri secara

mandiri.

Intervensinya adalah Kaji kemampuan pasien rasionalnya

mengidentifikasi kebutuhan intervensi yang dibutuhkan. Ikutsertakan

pasien dalam rencana kegiatan rasionalnya meningkatkan perasaan kontrol

dan meningkatkan perkembangan kemandirian. Dorong perawatan diri

sesuai dengan kemampuam sekarang rasionalnya melakukan untuk dirinya

sendiri akan meningkatkan perasaan harga diri. Bantu dalam perawatan

diri rasionalnya membantu kebutuhan personal hygiene pasien (Nanda ;

2006).

C. FRAKTUR

1.

Pengertian

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang

rawan yang umumnya disebakan oleh ruda paksa. ( Mansjoer, 2000: 345).

Fraktur adalah kerusakan pada kontinuitas tulang, terjadi bila

tekanan yang ditempatkan pada tulang lebih besar dari yang dapat

diabsorbsi tulang, tekanan dapat berupa mekanik (trauma) atau

berhubungan dengan proses penyakit (palotologis) (Nettina, 2002: 170).

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai

jenis dan luasnya. (Smeltzer, 2001).



18

Fraktur adalah patah tulang yang biasanya disebabkan oleh trauma

atau tenaga fisik (Corwin ; 2000).

Fraktur atau patah tulang adalah retaknya tulang atau terputusnya

jaringan tulang rawan biasanya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang

rawan bisanya disertai cedera jaringan tulang sekitar (Purwoko, S ; 2007).

Dari beberapa pengertian di atas dapat kami simpulkan bahwa

fraktur adalah patah tulang yang disebabkan oleh trauma atau gangguan

kontinuitas tulang atau tulang rawan yang disebabkan oleh ruda paksa.

2. Etiologi

Fraktur dapat terjadi karena beberapa factor, meliputi: trauma

kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri atau

duduk sehingga terjadi fraktur tulang belakang, patologis: sering

disebabkan oleh metastase dari tumor, degenerasi: terjadi karena proses

kemunduran fisiologi dari jaringan tulang itu sendiri, spontan: terjadi

karena tarikan otot yang sangat kuat (angulasi fraktur). Contoh:

menendang bola (Corwin, 2000: 298)

Fraktur menurut bentuk fraktur dibagi atas : fraktur komplit

yaitu patah tulang sempurna, fraktur inkomplit adalah hanya

separuh tulang yang patah, fraktur kominutif adalah patah tulang tidak

terdiri dari dua bagian tapi bisa merupakan kepingan- kepingan yang lebih

dari dua keping, fraktur kompresi adalah terjadi adanya penekanan bagian

yang patah pada ujung-ujung tulang.



19

3. Patofisiologi

1. Proses Terjadinya Fraktur

Fraktur sering terjadi pada tulang rangka, jika tulang mengalami

fraktur, maka periosteum, pembuluh darah k ortek morrow dan jaringan

sekitarnya rusak. Terjadi pendarahan dan kerusakan jaringan di ujung

tulang. Terbentuknya hematoma dik anal medulla, jaringan sekitar tulang

akan mengalami kematian. Nek rosis jaringan ini merangsang

kecenderungan untuk terjadi peradangan yang ditandai dengan

vasodilatasi, pengeluaran plasma dan leukosit dan infiltrasi dari sel-sel

darah putih yang lain. (Corwin, 2000: 299).

Klasifikasi fraktur dibagi dua menurut ada tidaknya hubungan

tulang dengan dunia luar: Fraktur tertutup bila tidak ada hubungan antara

fragmen tulang denga dunia luar, fraktur terbuka bila terdapat hubungan

antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan dikulit

(Mansjoer, 2000: 346)

Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (Gustilo, R: dalam

Mansjoer, A. 2000: 346) yaitu : Derajat I luka kurang dari 1 cm,

kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk, fraktur

sederhana, transfersal, oblik atau komunitif ringan, kontaminasi minimal,

derajat II luka ringan dari 1 cm, kerusakan jaringan lunak tidak luas,

fraktur komunitif sedang, kontaminasi sedang, derajat III terjadi

kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan

neurovascular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat tiga terdiri



20

atas jaringan lunak yang menutupi tulang adekuat, meskipun terdapat

laserasi luas atau fraktur segimental sangat komunikatif yang disebabkan

oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat ukuran luka, kehilangan

jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi

massif, luka pada pembulu arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki

tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.

2. Penyembuhan Fraktur

Sasaran tindakan terhadap fraktur adalah mengembalikan fragmen

tulang ke posisi anatomis normal (reduksi), mempertahankan reduksi

sampai terjadi penyembuhan (imobilisasi), mempercepat pengembalian

fungsi dan kekuatan normal bagian yang terkena (rehabiitas) (Smeltzer,

2002: 2360)

Fraktur dapat terjadi pada tulang dan jaringan di sekitarnya, jika

satu tulang sudah patah, maka jaringan luka disekitarnya juga rusak,

periosteum juga terpisah dari tulang dan terjadi perdarahan yang cukup

berat.

Hematoma: bekuan darah terbentuk pada daerah tersebut, akan

membentuk jaringan.

Granulasi: dimana sel-sel pembentuk tulang primitive

(losteogenik ) berdiferensiasi menjadi k ondroblast dan osteoblast .

Kalkus: kondroblas akan mensekresi fosfat yang merangsang

deposisi kalsium. Terbentuklah lapisan tebal di sekitar lokasi fraktur.



21

Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan kalkus

dari fragmen satunya dan menyatu.

Penyembuhan fraktur berfungsi dari kedua fragmen terus berlanjut

dengan terbentuknya trabek ula oleh osteoblast , yang melekat pada tulang

dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. Persatuan tulang professional ini

akan mengalami transfor masi meta plastik untuk menjadi lebih kuat dan

lebih terorganisasi. K alus tulang akan mengalami penyembuhan.

Remodeling: dimana osteoblast akan membentuk tulang baru,

sementara osteoblast akan menyingkirkan bagian yang rusak sehingga

akan terbentuk tulang yang menyerupai tulang aslinya (Mansjoer, 2000)

3. Proses Penyembuhan Tulang

Tahap Inflamasi : berlangsung beberapa hari dan hilang dengan

berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam

jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang.

Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya

pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh magrofak

(sel darah putih), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi

inflamasi, pembengkakan dan nyeri.

Tahap Proliferasi Sel : kira-kira 5 hari hematom akan mengalami

organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah,

membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan

osteoblast. Fibroblas dan osteoklas (berkembang dari osteosit, sel

endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan



22

proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk

jaringan ikat fibrus dabn tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak

pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh

gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang

berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang aktif

tumbuh menunjukan potensial elektronegatif.

Tahap Pembentukan Kalus : pertumbuhan jaringan berlanjut dan

lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain smpai celah sudah

terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan

fibrus, tulang rawan dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume

dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan

dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu 3-4 minggu

agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.

Secara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.

Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi) : pembentukan kalus mulai

mengalami penulangan dalam 2-3 minggu patah tulang, melalui proses

penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal,

penulangan memerlukan waktu 3-4 bulan. Mineral terus menerus

ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras.

Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.

Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling) : tahap akhir perbaikan

patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang

baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu



23

berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tergantung beratnya modifikasi

tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang dan pada kasus yang melibatkan

tulang kompak dan kanselus-stres fungsional pada tulang. Tulang

kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada

tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung.

Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis

mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan

epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang

terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik

tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung

sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan

terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang

dewasa terjadi keseimbangan yang negatif. Remodeling juga terjadi

setelah penyembuhan suatu fraktur.

4. Manifestasi Klinis

Gambaran yang sering muncul pada klien dengan fraktur adalah:

Patah tulang traumatic dengan cidera jaringan lunak biasanya disertai

nyeri. Setelah patah tulang dapat timbul spasme otot yang menambah rasa

nyeri. Pada fraktur stress, nyeri biasanya timbul saat aktivitas dan hilang

saat istirahat. Fraktur patologis mungkin tidak disertai nyeri, mungkin

tampak jelas posisi tulang atau ekstremitas yang tidak alami,

pembengkakan disekitar fraktur akan menyertai proses peradangan, dapat

terjadi gangguan sensasi/rasa semutan yang mengisyaratkan kerusakan



24

syaraf. Denyut nadi di bagian distal fraktur harus utuh dan setara dengan

bagian non fraktur. Hilangnya denyut nadi di sebelah distal

mengisyaratkan syok kompartemen, krepitus (suara gemeretak) dapat

terdengar sewaktu tulang digerakkan akibat pergeseran ujung-ujung

patahan tulang satu sama lain shok disebabkan karena rasa nyeri yang

hebat, kehilangan darah, jaringan rusak, gambaran X-ray menentukan

fraktur.

Tanda gejala pada pasien post operasi ORIF yaitu oedem, nyeri,

pucat, otot tegang dan bengkok, menurunya pergerakan, menolak

berjalan/bergerak, deformitas (perubahan bentuk), eritema,

parestesia/kesemutan. (Corwin, 2000: 299-300)

5. Penatalaksanaan

Tindakan pada fraktur :

Rekognisi (melindungi tulang dari efek samping) kerusakan

jaringan lunak yang nyata dapat juga dijadikan petunjuk adanya fraktur,

dan dibutuhkan pemasangan bidai segera dan pemeriksan lebih lanjut

(Mansjoer, 2000: 348).

Reduksi (mengurangi resiko yang ada atau timbul), contohnya

menghentikan pendarahan. Reduksi adalah usaha dan tindakan

memanipulasi fragmen. Fragmen tulang yang patah sedapat mungkin

untuk seperti letak asalanya, untuk mengurangi nyeri selama tindakan,

penderita diberi narkotika intravena, sedative aatu blok saraf local. Karena



25

segala anestesi baru mencapai efek maksimum sesudah beberapa menit,

maka cukup dada waktu untuk re evaluasi sifat-sifat cedera (Mansjoer,

2000: 348). Reduksi untuk memperbaiki kontinuitas tulang yaitu : reduksi

tertutup: fragmen tulang disatukan (dihubungkan) dengan manipulasi

traksi manual- memperbaiki kesejajaran. Bebat atau gips dipasang untuk

memobilisasi ekstrimitas dan mempertahankan reduksi, reduksi terbuka

dan fiksasi interna (ORIF): fragmen tulang secara langsung terlihat. Alat

fiksasi interna digunakan untuk memegang fragmen tulang dalam posisi

sampai terjadi penyembuhan tulang padat, alat ini dapat diangkat bila

tulang sembuh. Setelah penutupan luka, bebat atau gips digunakan untuk

stabilitas dan sokongan tambahan (Nettina, 2002: 170).

Retensi dan reduksi sebagai aturan umum, maka gips yang

dipasang untuk mempertahankan reduksi harus melewati sendi diatas

fraktur. Gips sebaiknya tetap mulus tidak dilaminasi dan sesuai dengan

geometri ekstrimitas yang patah tersebut (Mansjoer,2000: 349).

Rehabilitasi dan komplikasi fraktur walaupun sebagian besar

penderita patah tulang akan mengalami proses penyembuhan segera

dengan teknik penatalaksanaan yang standar, tetapi ada sejumlah penderita

yang mengalami cacat karena komplikasi yang timbul akibat cedera dan

program penatalaksanaannya:malunion adalah suatu keadaan dimana

tulang yang patah telah sembuh dengan posisi yang tidak seharusnya,

membentuk sudut atau miring. Komplikasi dapat dicegah dengan

melakukan analisa yang cermat sewaktu melakukan reduksi dan



26

mempertahankan reduksi dengan baik dan benar, terutama pada awal masa

penyembuhan, delayed union dan non union yaitu sambungan tulang yang

terlambat dan tulang patah yang tidak menyambung kembali. Delayed

union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan tetapi dengan

kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Non union dari tulang

yang patah dapat menjadi komplikasi yang membahayakan bagi penderita.

Banyak keadaan yang menjadi predisposisi dari non union diantaranya

adalah reduksi yang tidak benar akan menyebabkan bagian-bagian tulang

yang patah tetapi tidak menyatu, imobilisasi yang kurang tepat, baik

dengan cara yang terbuka atau yang tertutup, adanya interposisi jaringan

lunak diatara kedua fragmen tulang patah tersebut dapat merusak suplai

darah ke satu atau lebih fragmen tulang ( Mansjoer,2000: 349)

6.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan yaitu rongten untuk

menentukan lokasi, luasnya fraktur atau trauma. Scan tulang, homogram,

CT Scan, atau MRI untuk memperlihatkan fraktur, mengidentifikasi

kerusakan jaringan lunak. Arteriogram dilakukan bila kerusakan vaskuler

dicurigai.

Pemeriksaan laboratorium, hitung darah lengkap, hemoglobin,

hematokrit, sel darah putih untuk mengetahui response stress normal

setelah trauma dan darah kimia. Gula darah sewaktu untuk mengetahui

kadar gula darah dalam darah ( Doengoes, 2000: 762).



27



28

8. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Fokus pengkajian

a. Aktifitas/istirahat

Adanya tanda keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang

terkena fraktur (mungkin segera/tidak terjadisecara sekunder, dari

pembengkakan jaringan sekunder, nyeri)

b. Sirkulasi

Adanya hipertensi (kadnag-kadang terlihat sebagai respon terhadap

nyeri/ansietas) / hipotensi (kehilangan darah), takikardia (respon stress,

hipovolemia), penurunan/ tidak adanya nadi pada bagian distal yang

cidera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena :

pembengkakan jaringan/massa hematom pada sisi cidera.

c. Neurosensori

Adanya gejala hilang gerakan/sensasi, spasme otot, kesemutan

(parestesis). Adanya tanda devormitas local, angulasi abnormal terlihat

kelemahan atau hilang fungsi pemendekan, rotasi krepitasi, spasme

otot.

d. Nyeri/kenyamanan

Adanya gejala nyeri berat pada saat cedera ( mungkin berlokalisasi

pada area jaringan/kerusakan tilang, dapat berkurang pada imobilisasi),

tidak ada nyeri setelah kerusakan saraf, spasme otot (setelah

imobilisasi)



29

e. Keamanan

Adanya tanda laserasi kulit, afulsi jaringan, perdarahan, perubahan

warna, pembengkakan local (dapat meningkat secara bertahap atau

tiba-tiba)

f. Penyuluhan/pembelajaran

Adanya gejala lingkungan yang dapat mencederai, aktifitas perawatan

diri dan tugas pemeliharaan dan perawatan rumah (Nursing team,

2006: 43)

1. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen cedera (fisik, biologis,

kimia, psikologis) (Wilkinson ; 2007).

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

muskuluskeletal (Wilkinson ; 2007).

c. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri

d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan perifer, kerusakan kulit, trauma jaringan, prosedur invasive,

traksi tulang

e. Kerusakan inegritas kulit/jaringan berhubungan dengan fraktur

terbuka, bedah perbaikan, pemasangan pen, kawat skrup, imobilisasi

fisik, cedera tusuk, perubahan sensasi, sirkulasi



30

f. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat, salah

interpretasi informasi/tidak mengenal informasi.

2. Fokus Intervensi

1. Nyeri akut b.d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema dan cidera

pada jaringan lunak, alat traksi/imobilisasi, stress ansietas,

Tujuan ini adalah nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasil

menunjukan perasaan senang secara fisik dan psikologis, menunjukan

tindakan untuk mengendaliakn nyeri, melaporkan dan menunjukan

jumlah nyeri yang dirasakan.

Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini meliputi

evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan, perhatikan lokasi dan

karakteristik, gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi

berat, ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi (distraksi relaksasi,

kompres hangat atau dingin dan massase), kendalikan faktor lingkungan

yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan,

pastikan pemberian analgesik prapenanganan / sebelum dilakukan

prosedur yang menimbulkan nyeri. (Wilkinson, 2007: 338)

2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuscular

Tujuan ini untuk menunjukan tingkatmobilitas paling tinggi yang

mungkin dengan kriteria hasil mampu berjalan dari satu tempat ke tempat

lain,menunjukan pergerakan sendi dengan gerakan atas inisistif sendiri,



31

mampu melakukan pergerakan yang bermanfaat, mampu melakukan

tugas fisik palig dasar dan aktifitas perawatan diri.

Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini adalah ajarkan

pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas, ajarkan dan

bantu pasien dalam proses perpindahan, berikan penguatan positif selam

aktifitas, ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif / pasif,

ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan ynag aman, atur posisi pasien

dengan postur tubuh yang benar, ubah posisi pasien yang imobilisasi

minimal setiap dua jam, berdasarkan jadwal spesifik. (Wilkinson, 2007:

303)

3. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri

Tujuan ini adalah adanya keseimbangan optimal dari istirahat dan

tidur dengan kriteria hasil menunjukan perasaan fisik dan psikologis yang

nyaman, mengungkapkan kepuasan individu dengan kehidupan saat ini,

menunjukan peningkatan pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental.

Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini adalah pantau

pola tidur pasien dan catat hubungan fakor-faktor fisik atau faktor-faktor

psikologis yang dapat mengganggu pola tidur pasien, jelaskan pentingnya

tidur yang adekuat selama sakit, hindari suara keras dan penggunaan

lampu saat tidur malam, berikan lingkungan yang tenang, damai dan

meminimalkan gangguan, lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan

posisi dan sentuhan afektif. (Wilkinson, 2007: 474)



32

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan perifer, kerusakan kulit, trauma jaringan, prosedur invasive,

traksi tulang

Tujuan ini agar faktor resiko infeksi akan hilang dengan kriteria hasil

terbebas dari tanda / gejala infeksi, menunjukan higieni pribadi yang

adekuat.

Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini adalah pantau

tanda / gejala infeksi (suhu tubuh, denyut jantung, penampilan luka, lesi

kulit, keletihan), pantau hasil laboratorium, instruksikan untuk menjaga

hygiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi, ganti balutan

setiap hari, berikan antibiotik bila diperlukan. (Wilkinson, 2007: 261)

5. Kerusakan inegritas kulit/jaringan berhubungan dengan fraktur

terbuka, bedah perbaikan, pemasangan pen, kawat skrup, imobilisasi

fisik, cedera tusuk, perubahan sensasi, sirkulasi

Tujuan ini adalah menyatakan ketidaknyamanan hilang dengan

kriteria hasil mempunyai kulit yang utuh, menunjukan rutinitas

perawatan kulit yang efektif, mengingesti makanan secara adekuat untuk

meningkatkan integritas kulit.

Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini adalah

meminimalkan penekanan pada bagian-bagian tubuh, identifikasikan

sumber penekanan dan friksi (gips, tempat tidur dan pakaian), inspeksi

kulit diatas penonjolan tulang dan titik penekanan yang lain saat reposisi

/ minimal setiap hari, pantau kulit adanya ruam dan lecet, warna dan



33

suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, area kemerahan dan

rusak, gunakan kasur penurun tekanan, pertahankan ftempat tidur bersih,

kering dan bebas kerutan. (Wilkinson, 2007: 465).

6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat, salah

interpretasi informasi/tidak mengenal informasi.

Tujuan ini agar pengatahuan pasien meningkat dengan kriteria hasil

menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan, melakukan

dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan.

Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini meliputi berikan

pengajaran sesuai dengan tingkat pemahaman pasien, mengulang

informasi bila diperlukan, sediakan waktu bagi pasien untuk menanyakan

beberapa pertanyaan dan mendiskusikan permasalahannya, berikan

informasikan dari sumber-sumber komunitas yang dapat menolong

pasien dan mempertahankan program penanganannya. (Wilkinson, 2007:

270).



34

BAB II

RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2011, pukul

12.30 WIB dilakukan oleh Luluk Asvi Rahmawati di ruang Barokah 7B di

RSU PKU Muhammadiyah Gombong.

1. Identitas Pasien

Tn.S umur 44 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama islam, suku

bangsa Jawa Indonesia, pendidikan terakhir Sekolah Menengah

Pertama, pekerjaan buruh, beralamat Kedawung Rt 02/04 Kecamatan

Pejagoan, Kabupaten Kebumen, nomor register 200176 tanggal masuk

13 Juni 2011 pukul 10.30 WIB. Identitas penanggung jawab Ny.S

berumur 41 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, pendidikan

terakhir Sekolah Dasar, beralamat di Kedawung Rt 02/04 kecamatan

Pejagoan, Kabupaten Kebumen, merupakan istri dari pasien.

2. Riwayat kesehatan

Pasien datang ke IGD RSU PKU Muhammadiyah Gombong atdi

pagi sekitar pukul 10.30 WIB, pasien merupakan rujukan dari RSU PKU

Muhammadiyah Sruweng. Pasien datang dengan kondisi perdarahan

pada kedua hidungnya, dan luka robek pada dahi sebelah kanan, saat

datang tampak luka sudah di jahit dan ditutup dengan kassa. Saat dikaji



35

keluarga pasien mengatakan tidak tahu secara pasti penyebab pasien

luka-luka, saat dikaji pasien juga masih bingung dan gelisah, pasien

belum inget tentang kejadian yang dialaminya. Keluarga pasien

menduga pasien jatuh dari pohon, karena pasien saat itu sedang nembak

(mencari burung), saat kejadian pasien juga sempat pulang ke rumah

sendiri dalam keadaan sudah luka-luka dan berdarah-darah sekitar pukul

08.00 WIB, kemudian keluarga membawa pasien ke RSU PKU

Muhammadiyah Sruweng, saat dikaji pasien mengeluh pusing, pasien

mengatakan tidak mual, selain itu pasien juga mengatakan nyeri pada

tangan sebelah kiri, pasien mengatakan nyeri bertambah jika tangannya

sedang digerakkan, berkurang jika tidak digerakkan atau sedang tidur,

pasien mengatakan nyeri tidak menyebar, nyeri dirasakan seperti

ditusuk-tusuk, terasa pegal dan linu. Pasien juga mengatakan nyeri masih

bisa ditahan, skala nyeri 6, nyeri datang 5-7 menit, dalam sehari nyeri

dirasakan berkali-kali 3-4 kali per hari. Di IGD pasien mendapat terapi

infuse RL 20 tpm, injeksi cefotaxime 2x1 g, injeksi ketorolak 3x1 A, dan

injeksi rantin 2x1 A. saat dikaji pasien tampak terpasang O2 binasal

kanul 2 liter, pasien juga mengeluh pegah/sesak jika untuk bernafas, saat

dikaji TD : 100/80 mmHg, N : 84x/menit, S : 36,3ºC, RR : 20x/menit.

Kesadaran composmetis, GCS 15.

Pasien sebelumnya belum pernah menderita penyakit yang sama

seperti yang diderita sekarang ini, belum pernah darawat di Rumah Sakit

sebelumnya. Jika pasien menderita penyakit yang ringan seperti flu,



36

batuk biasanya sembuh dengan minum obat yang dibeli di warung. Dan

pasien tidak menderita penyakit yang menular atau menurun lainnya.

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama

seperti yang di derita pasien saat ini dan keluarga tidak ada yang

menderita sakit seperti hipertensi, diabetes melitus, AIDS, hepatitis dan

lain-lain.

3. Pengkajian fokus

Pada pengkajian focus digambarkan bahwa pasien mengatakan

kesulitan dalam bernafas, mengatakan pegah/sesak karena ada darah

kering dalam hidungnya, pasien terpasang o2 binasal kanul 2 liter, RR :

20x/menit. Pada pola nutrisi pasien hanya makan 2-3 sendok, minum 3-4

sendok makan. Pada pola aktifitas pasien terlihat hanya terbaring lemah

di tempat tidur, semua aktifitas pasien dibantu oleh keluarga.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik keadaan umum pasien lemah

dengan kesadaran composmentis dan nilai GCS 15 ( E4 V5 M6 ), pada

pengukuran tanda-tanda vital TD : 90/70 mmHg, N : 90 x/menit, S :

36,3ºC, RR : 22x/menit. Dari pemeriksaan fisik head to toe di dapatkan

bentuk kepala mesochepal, rambut hitam agak kotor, tidak ada lesi, tidak

hematom. Mata tampak bengkak dan biru lebam, untuk bagian muka

terdapat luka robek yang sudah di jahit di dahi sebelah kanan dan sekitar

hidung, luka lecet di bawah mata. Pada hidung terdapat darah kering dan

darah yg masih segar, terpasang o2 binasal kanuk 2 liter, pasien

mengatakan pegah/sesak jika untuk bernafas. Mukosa bibir kering,



37

fungsi pendengaran normal , tidak ada serumen. Pada ekstremitas kanan

atas terpasang infus RL 20 tpm, pada ekstremitas kiri atas tangan terlihat

bengkak dan terpasang spalek (fraktur antebrachi). Pda ekstremitas

bawah tidak edema dan kelemahan.

Pada tanggal 13 Juni 2011, pukul 11.12 WIB dilakukan

pemeriksaan laboratorium dengan hasil leukosit 23,41 10^3/uL (nilai

normal 4,80-10,80), eritrosit 4,11 10^6/uL (nilai normal 4,70-6,10),

haemoglobin 13,1 g/dL (nilai normal 14,0-18,0), hematokrit 38,7 (nilai

normal 42,0-52,0), trombosit 312 10^3/uL (nilai normal 15-450).

Program therapi pada tanggal 13 Juni 2011 adalah infus RL 20

tpm, injeksi ketorolak 3 x 1 A, injeksi cefotaxime 2 x 1 gr, injeksi rantin

2 x 1 A, salep kalmicetine.

B.

Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

Pada data fokus di atas diperoleh pengkajian yang mengarah pada

masalah yang dihadapi pasien :

1. Data subjektif klien mengatakan pusing, pusing dirasakan kadang-kadang,

bertmbah pusing jika duduk, berkurang jika sedang tidur, pusing dirasakan

senat-senut, tidak menyebar, skala nyeri 4, klien juga mengatakan tidak

mual. Data objektif klien tampak gelisah, jika sedang gelisah klien terlihat

duduk, GCS 15 (E4 M6 V5), nampak luka jahit di dahi sebelah kanan,

mata tampak bengkak dan biru, TD : 90/70 mmHg, N : 90x/menit, RR :

22x/menit, S : 36,3ºC. Sehingga masalah keperawatan yang muncul adalah



38

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan


(Nanda ; 2006).

2. Data subjektif klien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kiri, nyeri

bertambah jika tangan digerakkan, berkurang jika tangan tidak

tersentuh/digerakkan, nyeri tidak menyebar, nyeri dirasakan seperti

ditusuk-tusuk terasa pegal dan linu, nyeri masih bisa ditahan, nyeri datang

3-4 x/hari, dalam waktu 5-7 menit, skala nyeri 6. Data objektif klien

tampak meringis kesakitan, tangan terlihat bengkak dan terpasang spalek.

Sehingga masalah keperawatan yang muncul adalah Nyeri (akut)

berhubungan dengan Agen-agen cidera fisik (Nanada ; 2006).

3. Data subjektif klien mengatakan pegah/sesak jika untuk bernafas. Data

objektif tampak terdapat darah dalam kedua hidung, terdapat darah kering

yang menyumbat jalan nafas, terpasang o2 binasal kanul, klien terlihat

bernafas menggunakan mulut. Sehingga masalah keperawatan yang

muncul adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

Penyumbatan darah pada hidung.

4. Adanya luka jahit di dahi sebelah kanan , luka lecet di bawah mata dan

sekitar hidung, pemeriksaan lab leukosit 23,41 10^3/uL. Sehingga masalah

keperawatan yang muncul adalah Resti Infeksi berhubungan dengan port

de entry mikroorganisme.

5. Data subjektif keluarga mengatakan belum tahu tentang penyakit yang

diderita oleh Tn.S, keluarga mengatakan khawatir dengan kondisi klien.



39

Data objektif keluarga tampak sering bertanya tentang kondisi klien

kepada perawat. Sehingga masalah keperawatan yang muncul adalah

Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi.

Prioritas Maslah Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan


(Nanda ; 2006).

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan Agen-agen cidera fisik (Nanada ; 2006).

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Penyumbatan

darah pada hidung.

4. Resti Infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme (Nanda ;

2006).

5.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi (Nanda ;

2006).

C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan


(Nanda ; 2006).

Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan klien menunjukan perfusi jaringan efektif dengan kriteria hasil



40

tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK , TTV dalam batas normal, klien

tidak gelisah lagi.

Intervensinya adalah kaji tanda-tanda adanya peningkatan TIK,

monitor TTV, berikan therapi o2, posisikan senyaman mungkin, batasi

aktifitas klien.

Implementasi dilakukan penulis pada tanggal 14 Juni 2011 jam

07.00 WIB adalah mengobservasi keadaan umum pasien dan mengkaji

adanya tanda-tanda peningkatan TIK, memposisikan senyaman mungkin,

pukul 11.45 WIB memonitor tanda-tanda vital, klien kooperatif dan tidak

ada tanda-tanda peningkatan TIK.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 15 Juni 2011 pukul 11.00 WIB ;

klien mengatakan masih mengeluh pusing, pusing dirasakan kambuh-

kambuhan, klien juga mengatakan lebih nyaman tanpa menggunakan

oksigen ; klien masih tampak lemah, terdapat luka jahit di dahi sebelah

kanan, TD : 110/80 mmHg, suhu : 36ºC, masalah belum teratasi,

lanjutkan intervensi yaitu monitor TTV, kaji adanya tanda-tanda

peningkatan TIK, batasi aktifitas klien.

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan Agen-agen cidera fisik (Nanada ; 2006).

Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan masalah nyeri berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil

skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 2 dan ekspresi wajah klien terlihat

rileks, TTV dalam batas normal.



41

Intervensi keperawatannya adalah observasi keadaan umum klien,

monitor tanda-tanda vital. Mengkaji karakteristik nyeri, memberikan

posisi dan lingkungan yang nyaman, mengajarkan teknik distraksi dan

relaksasi nafas dalam dan kolaborasi pemberian anaigetik sesuai indikasi .

Implementasi keperawatan dilakukan pada tanggal 14 Juni 2011,

pukul 07.00 WIB mengobservasi keadaan umum klien, pukul 09.30 WIB

yaitu mengkaji karakteristik nyeri, nyeri pada daerah kepala dan tangan,

nyeri bertambah pada saat duduk dan nyeri berkurang saat untuk istirahat,

nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan kadang-kadang. Membantu

pasien untuk memilih posisi yang nyaman, mengajarkan tehnik distraksi

dan relaksasi dan pasien mengatakan nyeri agak berkurang, pukul 10.30

WIB memberikan kompres hangat pada daerah punggung, pukul 13.00

WIB memberikan terapi sesuai program (injeksi ketorolak 1 amp), klie

kooperatif, dan mengatakan nyeri sedikit berkurang.

Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 15 Juni 2011 pukul 11.00

WIB pasien mengatakan nyeri berkurang, klien tampak lebih rileks, skala

nyeri turun dari 6- 4, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/ menit, Suhu : 36,5ºC,

RR : 22x/menit. Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi, ajarkan

teknik distraksi relaksasi, kompres hangat untuk mengurangi nyeri,

monitor TTV, kolaborasi pemberian analgetik.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penyumbatan

darah pada hidung



42


diharapkan bersihan jalan nafas menjadi efektif pasien dengan kriteria

hasil klien tidak mengeluh pegah lagi, perdarahan dihidung berkurang.

Intervensi keperawatannya adalah berikan posisi semi fowler,

bersihkan darah kering yang ada pada hidung, berikan tampon untuk

mengurangi perdarahan, berikan terapi o2 sesuai program.

Implementasi keperawatan yang dilakukan pada tanggal 14 Juni

2011 pukul 07.30 WIB yaitu mengatur posisi klien, pukul 09.45 WIB

membersihkan darah pada hidung, pasien kooperatif dan mengatakan lebih

nyaman tanpa oksigen.

Evaluasi yang dilakukan pda tanggal 15 Juni 2011 pukul 11.00

WIB pasien mengatakan pegah/sesak sedikit berkurang, klien juga

mengatakan lebih nyaman tanpa oksigen. Klien terlihat sudah tidak

menggunakan o2, tampak masih ada darah kering dan kental pada daerah

hidung. Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi, bersihkan darah

yang ada dalam hidung, posisikan senyaman mungkin.

4. Resti infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme.


diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil luka terlihat kering

dan bersih, suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda infeksi.

Intervensi keperawatannya adalah pantau tanda dan gejala infeksi,

pantau hasil laboratorium, anjurkan keluarga dan klien untuk menjaga



43

kebersihan (cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan),

lakukan perawatan luka, kolaborasi pemberian antibiotik

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 14 Juni 2011

pukul 09.00 WIB yaitu melakukan perawatan luka pada daerah dahi

sebelah kanan dan sekitar hidung, memantau adanya tanda dan gejala

infeksi dan memantau hasil laboratorium, klien kooperatif dan merasa

lebih enakan.


WIB pasien mengatakan lebih nyaman karena lukanya sudah dibersihkan.

Terdapat luka jahitan di dahi sebelah kanan dan sekitar hidung, luka

tampak masih basah dan kotor, hasil pemeriksaan laboratorium pada

tanggal 13 Juni 2011 adalah leukosit 23,41 10^3/uL. Masalah infeksi

belum terjadi, lanjutkan intervensi, pantau tanda dan gejala infeksi,

lakukan perawatan luka, pantau hasil laboratorium, kolaborasi dalam

pemberian antibiotik.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.


diharapkan keluarga mengetahui dan memahami tentang penyakit yang

diderita klien dengan kriteria hasil keluarga mengetahui tentang kondisi

klien, keluarga tidak bertanya-tanya lagi tentang penyakit klien, keluarga

tidak khawatir/cemas lagi.

Intervensi keperawatannya adalah kaji tingkat pengetahuan klien

dan keluarga, motivasi klien dan keluarga agar selalu berdoa dan



44

semangat, berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit klien

Implementasi keperawatan pada tanggal 15 Juni 2011 pukul 09.15

WIB yaitu memberikan pendidikan kesehatan tentang cedera kepala,

keluarga dan pasien kooperatif dan mengerti tentang penjelasan perawat.


WIB keluarga mengatakan sudah lebih tahu tentang penyakit Tn.S setelah

diberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit Tn.S. keluarga tampak

sudah lebih tenang dan tidak khawatir lagi, keluarga sudah lebih

mengetahui tentang materi yang diberikan, masalah teratasi, lanjutkan

intervensi, berikan pendidikan kesehatan tentang kondisi klien selanjutnya.



45

BAB III

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis membahas tentang Asuhan Keperawatan yang

berjudul ´Asuhan Keperawatan Pada Tn.S dengan Gangguan Sistem Persyarafan

dan Muskuloskeletal: Cidera Kepala Ringan dengan Fraktur Antebrachi di Ruang

Barokah 7B RSU PKU Muhammadiyah Gombong yang telah penulis laksanakan

dengan metode pemecahan masalah secara ilmiah dan pendekatan proses

keperawatan. Hal-hal yang telah dibahas meliputi pengertian dari diagnosa,

mengapa diagnosa ditegakan, bagaimana memprioritaskan masalah, rasional

tindakan, kekuatan dan kelemahan dalam pelaksanaan rencana tindakan serta

bagaimana hasil evaluasi dari masalah keperawatan, diagnosa yang tidak diangkat

pada konsep dasar.

A. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

kerusakan transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau

membrane kapiler (Nanda ; 2006)

Ketidakefektifan perfusi jaringan adalah suatu penurunan jumlah

oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada

tingkat kapiler.

Batasan karakteristik objektif yaitu perubahan status mental,

perubahan perilaku, perubahan respon motorik, perubahan reaksi pupil,



46

kesulitan menelan, kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan,

ketidaknormalan dalam berbicara.

Faktor-faktor yang berhubungan yaitu perubahan afinitas

hemoglobin terhadap oksigen, penurunan konsentrasi hemoglobin dalam

darah, gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membrane kapiler,

gangguan aliran arteri, gangguan aliran vena.

Nyeri akut pada cedera ringan terjadi karena pada cedera mengenai

kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala merupakan peristiwa yang

sering terjadi dan mengakibatkan kelainan neurologist yang serius serta

telah mencapai proporsi epidemik sebagai akibat dari kecelakaan

kendaraan. Kadar alkohol darah yang melebihi kadar aman telah

ditemukan pada lebih dari 50% pasien cedera kepala yang ditangani

dibagian kedaruratan (Boughman, 2000:65).

Munculnya diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan didukung

oleh data pasien mengatakan pusing, pusing dirasakan kadang-kadang,

bertmbah pusing jika duduk, berkurang jika sedang tidur, pusing dirasakan

senat-senut, tidak menyebar, skala nyeri 4, klien juga mengatakan tidak

mual, klien tampak gelisah, jika sedang gelisah klien terlihat duduk, GCS

15 (E4 M6 V5), nampak luka jahit di dahi sebelah kanan, mata tampak

bengkak dan biru, TD : 90/70 mmHg, N : 90x/menit, RR : 22x/menit, S :

36,3ºC.

Ketidakefektifan perfusi jaringan dijadikan prioritas pertama

karena menimbulkan gejala berupa nyeri (pusing) menurut Virginia



47

Henderson, kebutuhan rasa aman dan nyaman merupakan kebutuhan yang

harus terpenuhi. Nyeri juga merupakan keluhan yang paling dirasakan

pasien.

Tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah ketidakefektifan perfusi

jaringan adalah :

a. Pantau tanda vital : tekanan darah, suhu tubuh, nadi dan respirasi.

Dengan mengetahui tanda-tanda vital penulis dapat mengetahui nilai tekanan

darah dan nadi pasien, pada kebanyakan pasien yang merasakan nyeri terjadi

peningkatan tekanan darah dan nadi, pada sebagian besar pasien dengan nyeri

dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat

(Doenges, 2001 : 418). Kekuatan tindakan ini yaitu dapat mengetahui

perubahan tanda vital pasien. Kelemahan tindakan ini adalah pasien akan

merasa bosan bila memantau tanda vital setiap jam.

b.

Kaji sakit kepala klien

Hal ini dilakukan untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan dan

menentukan intervensinya. Nyeri dapat didiagnosis berdasarkan keluhan

pasien saja karena kadang-kadang hanya hal tersebut yang merupakan tanda

nyeri. Kekuatan dalam rencana ini adalah ketepatan dalam intervensi.

B. Nyeri (akut) berhubungan dengan Agen-agen cidera fisik (Nanda ;

2006).

Nyeri adalah pengalaman sensasi serta emosi yng tidak

menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual

atau potensial. Digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Internatinal



48

Association for the study of pain) awifan yang tiba-tiba atau berlahan dari

intensitas ringan sampai berat dengan akhir dengan akhir yang dapat

diantisipasi atau dapat diramalkan atau durasinya kurang dari 6 bulan

(Wilkinson, 2007 : 339).

Batasan karakteristik melaporkan nyeri secara verbal atau non verbal,

menunjukan kerusakan, posisi untuk mengurangi nyeri, gerakan untuk

melindungi,tingkah laku berhati-hati, muka topeng, ganggun tidur, fokus

pada diri sendiri, fokus menyempit, tingkah laku distraksi, respon otonom,

perubahan otonom dalam tonus otot, tingkah laku ekspresif, perubahan dalam

nafsu makan.

Faktor yang berhubungan agen cedera (kimia, biologis, psikologi, fisik).

(Wilkinson, 2006: 338-339).

Masalah keperawatan nyeri didukung oleh adanya laporan verbal atau

melaporkan dengan isarat, gerakan menghindar nyeri, posisi menghindar

nyeri, perubahan autonomik dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak

berenergi sampai kaku), respon-respon autonomik (misalnya diaforesis,

tekanan darah, pernafasan atau perubahan nadi, dilatasi pupil), perilaku

distraksi (misalnya mondar-mandir, mencari orang atau beraktivitas lain,

aktivitas berulang), perilaku ekpresif (misalnya kegelisahan, merintih,

menangis, kewaspadaan berlebih, peka terhadap rangsangan dan menarik

nafas panjang), wajah topeng (nyeri), perilaku menjaga atau melindungi,

berfokus pada diri sendiri (Wilkinson, 2006: 339).



49

Penulis mengangkat masalah ini karena jika tidak segera ditangani,

nyeri dapat mengakibatkan syok dan akan mengganggu aktivitas pasien. klien

mengatakan nyeri pada tangan sebelah kiri, nyeri bertambah jika tangan

digerakkan, berkurang jika tangan tidak tersentuh/digerakkan, nyeri tidak

menyebar, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk terasa pegal dan linu, nyeri

masih bisa ditahan, nyeri datang 3-4 x/hari, dalam waktu 5-7 menit,

skala nyeri 6, klien tampak meringis kesakitan, tangan terlihat bengkak dan

terpasang spalek .

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyeri yaitu :

a) Memantau masalah nyeri, penulis melakukan tindakan ini dengan

mengkaji lokasi, skala dan kualitas nyeri pasien, penulis dapat memantau

perubahan tingkat nyeri pasien yaitu dengan membantu mengevaluasi

derajat ketidaknyamanan dan keefektifan analgesic. Rasional : berguna

untuk mengetahui keadaan pasien. Kekuatan dari tindakan ini adalah

dapat mengetahui sejauh mana nyeri yang dirasakan sehingga dapat

menentukan penanganan yang secepatnya. Kelemahannya adalah jika

data yang didapat tidak valid maka penanganan nyeri tidak maksimal.

b) Mengukur tanda-tanda vital, tindakan ini dilakukan untuk mengetahui

perubahan tanda-tanda vital yang mungkin disebabkan karena

kecemasan pasien sehingga pasien nyeri. Nyeri dapat menyebabkan

gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat. Rasional : berguna

untuk mengetahui keadaan pasien. Kekuatan dari tindakan ini yaitu dapat

langsung memantau kemajuan-kemajuan atau penyimpangan dari tujuan



50

yang diharapkan sedangkan kelemahannya yaitu jika pengukurannya

tidak valid akan mempengaruhi analisa perawat..

c) Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi, tindakan ini dilakukan agar

perhatian pasien tidak berfokus pada nyeri yang dialaminya yaitu

meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan dapat

meningkatkan kemampuan koping. Rasional: meminimalkan

terfokusnya pasien pada nyeri. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat

mengurangi nyeri, kelemahannya adalah jika nyeri berat distraksi

relaksasi tidak dapat digunakan.

d) Memberikan posisi yang nyaman dilakukan agar pasien lebih nyaman

dan menurunkan spasme otot, yaitu tirah baring dalam posisi nyaman

memungkinkan pasien untuk menurunkan tekanan darah pada bagian

tubuh tertentu. Rasional : meminimalkan terfokusnya pasien pada nyeri.

Kekuatan dari tindakan ini adalah membantu mengurangi rasa nyeri,

kelemahannya pasien akan merasakan sakit saat pergantian posisi.

e) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program dokter (ketorolak 3x1

ampul).

Rasionalisasi ; analgetik memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi

nyeri.

Kekuatan dalam rencana tindakan ini adalah reaksi obat yang

ditimbulkan lebih cepat untuk mengurangi nyeri. Kelemahannya jika

obat mempunyai efek samping yang dapat menimbulkan resisten dalam

memperburuk keadaan. Hasil evaluasi selama penulis melakukan asuhan



51

keperawatan pada tanggal 15 Juni 2011 pukul 11.00 WIB adalah pasien

mengatakan nyeri pada tangan sedikit berkurang, klien tampak lebih

rileks, skala nyeri turun dari 6- 4, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/ menit,

Suhu : 36,5ºC, RR : 22x/menit.

C. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan


Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau obstruksi dan saluran pernafasan untuk

menjaga bersihan jalar nafas. Dengan batasan karakteristik yaitu dispnea,

penurunan suara nafas, ortopnea, suara nafas tambahan (rales, krakels,

wheezing) batuk tidak efektif atau tidak dapat batuk, produksi sputum,

sianosis, kesulitan bicara, mata melebar, perubahan ritme dan frekuensi

pernafasan. Dan faktor berhubungan yaitu spasme jalan nafas, mukus

banyak, sekresi yang tertahan, benda asing di jalan nafas, sekresi di

bronkhus, eksudat di alveoli (NANDA, 2005: 4-5).

Upaya untuk menangani masalah ini adalah :

a. Memberikan posisi semifowler

Mengatur posisi pasien akan meningkatkan kenyamanan pasien

dalam bernafas dan memudahkan sekret untuk dikeluarkan. Hal ini

didukung oleh pernyataan Doenges ( 999: 245) yaitu posisi semifowler

membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya

pernafasan. Keuntungannya adalah mengetahui posisi yang nyaman untuk



52

pasien dalam beristirahat. Kelemahannya adalah jika pasien lemah sehingga

pada pengaturan posisi harus lebih optimal dalam pelaksanaannya.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 15 Juni 2011 jam 11.00 WIB dan

diperoleh data pasien mengatakan pegah/sesak sedikit berkurang, klien

juga mengatakan lebih nyaman tanpa oksigen. Klien terlihat sudah tidak

menggunakan o2, tampak masih ada darah kering dan kental pada daerah

hidung.

D. Resti Infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme

(Nanda ; 2006).

Resiko tinggi infeksi adalah suatu kondisi yang mengalami

peningkatan resiko terserang organisme patogen. (Wilkinson, 2006: 261)

Faktor resiko yaitu penyakit kronis, imunosupresi, imunitas yang

tidak adekuat, pertahanan tubuh yang tidak adekuat, malnutrisi, agen

farmasi, kerusakan jaringan dan peningkatan pajanan terhadap lingkungan,

trauma (Wilkinson,2006: 261).

Masalah keperawatan resiko tinggi infeksi diangkat dan didukung

data obyektif yaitu adanya luka jahit di dahi sebelah kanan , luka lecet di

bawah mata dan sekitar hidung, pemeriksaan lab leukosit 23,41 10^3/uL.

Diagnosa ini diprioritaskan ke empat karena penulis menganalisa

data berdasarkan masalah aktual, potensial dan resiko. Apabila masakah

ini tidak diatasi akan menimbulkan infeksi yang dapat memperburuk

kondisi pasien.



53

Tindakan yang dilakukan untuk mengatsi masalah resiko tinggi

infeksi adalah :

1. Monitor tanda-tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, fungsilasa jaringan).

Memonitor tanda-tanda infeksi dengan memonitor adanya

kemerahan, edema dan panas serta bau tidak enak dari luka. Jika diketahui

adanya tanda-tanda infeksi dapat dikaukan pengobatan lebih dini sehingga

dapat mencegah infeksi lebih lanjut. Adanya edema, eritema dan bau tidak

enak dapat menandakan timbulnya infeksi lokal atau nekrosis lokal

jaringan yang dapat mempersulit penyembuhan (Doenges, 1999: 774).

Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mendeteksi terjadinya

infeksi. Kelemahan dari tindakan ini adalah hal ini tidak dapat dilakukan

setiap saat karena seringnya membuka balutan dapat meningkatkan

frekuensi sering terpapar dengan lingkungan.

2. Dressing infus dan perawatan luka lecet dengan tehnik aseptik.

Mengganti balutan luka dengan tehnik steril dilakukan karena

dengan tehnik steril dapat meminimalkan kesempatan introduksi bakteri

sehingga dapat menurunkan resiko tinggi infeksi (Doenges, 1999: 79).

Kekuatan tindakan ini adalah dapt memberikan rasa nyaman pada

pasien dan meminimalkan infeksi. Kelemahan tindakan ini adalah pasien

terasa nyeri saat dilakukan dressing infus.

Penulis dalam melakukan implementasi kurang dalam diagnosa

nyeri akut. Implementasinya seperti menjelaskan kepada pasien atau

keluarga mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan risiko terhadap



54

infeksi, membantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi faktor di

lingkungan mereka, gaya hidup dan praktik kesehatan yang meningkatkan

risiko infeksi (Wilkinson, 2006: 263).

Hasil evaluasi dilakukan pada tanggal 14 Juni 2011 Pukul 13.05

WIB, pasien mengatakan lebih nyaman karena lukanya sudah dibersihkan.

Terdapat luka jahitan di dahi sebelah kanan dan sekitar hidung, luka

tampak masih basah dan kotor, hasil pemeriksaan laboratorium pada

tanggal 13 Juni 2011 adalah leukosit 23,41 10^3/uL.

E. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi (Nanda

; 2006).

Kurang pengetahuan adalah tidak ada atau kurang informasi

kognitif berhubungan dengan topik yang tidak spesifik. Dengan batasan

karakteristik rnengungkapkan adanya masalah, tes penampilan tidak akurat

dan perilaku berlebihan (NANDA, 1999: 125).

Masalah keperawatan mi muncul pada tanggal 22 Mei 2009 dan

didapat data subyektif pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang

dideritanya dan bagaimana perawatannya, sedangkan pasien baru kali ini

dirawat di rumah sakit.

Masalah kurang pengetahuan diangkat karena didapat data

subyektif keluarga pasien mengatakan belum tahu tentang penyakit dan

cara perawatan setelah sakit dan sedangkan data obyektifnya pasien

bertanya tentang kondisi pasien.

Adapun tindakan yang penulis lakukan adalah:



55

1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien.

Tindakan ini dilakukan untuk mengetahui seberapa besar pengetahuan

pasien dan keluarga sehingga didapatkan data sebagai pedoman untuk

tindakan selanjutnya.

2. Memberikan pendidikan penyuluhan tentang penyakit yang diderita

pasien.

Tindakan ini dilakukan untuk memberikan penjelasan pada pasien dan

keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien sebagai langkah

awal untuk melakukan pengobatan dan untuk upaya pencegahan

penyebaran penyakit.

3. Mengevaluasi tentang penkes yang sudah diberikan.

Mengkaji kembali tingkat pengetahuan pasien dan keluarga pasien setelah

dilakukan penyuluhan tentang penyakit yang diderita, agar dapat

menjadikan perubahan pola hidup untuk memperbaiki kesehatan umum

dan bias menerima rencana perawatan kesehatan adekuat.

4. Berikan kesempatan bertanya pada pasien bila ada hal-hal yang belum

dimengerti

Yaitu untuk membantu pasien apabila ada hal-hal yang belum dimengerti

sebagai acuan dalam tindakan perubahan pola hidup. Kelebihan dalam

melakukan tindakan pasien kooperatif, mau mendengarkan penjelasan

yang diberikan dan mau mengikuti anjuran yang diberikan. Kelebihan

media yang tersedia terbatas.



56

BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan

Dari uraian yang telah dikemukakan dalam bab-bab sebelumnya

penulis mencoba menarik kesimpulan dengan tujuan yang telah ditetapkan.

Kesimpulan ini muncul sejak penulis mengadakan observasi partisipasif

dalam memberikan asuhan keperawatan pada Tn.S.

Dari hasil pengkajian muncul data : pasien mengatakan pusing,

mengatakan tangan kirinya terasa nyeri, terlihat bengkak dan terpasang

spalek, terdapat luka jahit di dahi sebelah kanan dan luka lecet di sekitar

hidung, pasien juga mengatakan pegah/sesak, terlihat perdarahan pada

hidung dan darah yang sudah kering.

Dari data diatas muncul masalah keperawatan :

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

kerusakan transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau

membrane kapiler (Nanda ; 2006).

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan Agen-agen cidera fisik (Nanada ;

2006).

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan




57

4. Resti Infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme

(Nanda ; 2006).

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi (Nanda ;

2006).

Pada dasarnya prinsip keperawatan pada Tn.S dengan cidera kepala

ringan dengan fraktur antebrachi :

1. Membefrikan rasa aman dan nyaman pada pasien

2. Mencegah terjadinya infeksi

3. Memenuhi kebutuhan sehari-hari

4. Mengembalikan kekuatan, kemampuan dan keadaan pasien

seperti semula.



58

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E ; Moorhourse, M.F ; Geissler, A. C, 2000, Rencana Asuhan

Keperawatan Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian

Perawatan Pasien Edisi 3, Alih Bahasa Karisa dan Sumarwati, EGC

Jakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada University Press,

Yogyakarta.

Judith M. Wilkinson, 2006, Nursing Diagnosis Habdbook with NIC Interventions

and NOC Outcomes, EGC, Jakarta.

Adelina, 2000, Trauma Kapitis. http://www.medicastore.com/=687 Accessed 16

Juli 2008.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buk u Suk u Diagnosis K e perawatan dengan Intervensi

NIC dan K riteria Hasil NOC . Jakarta: EGC

Nettina, Sandra M. 2002. Pedoman Prak tek K e perawatan. Jakarta: EGC

Smelthzer, Susanne C dan Bare. 2002. Buk u Ajar K e perawatan Medik al Bedah

Brunner and Suddart, Edisi 8 Volume 3 . Jakarta: EGC

Corwin, Elizabeth J. 2000. Buk u Sak u Patofisiologi. Jakarta:EGC

Arief, Mansjoer. 2000. K a pita selek ta k edok teran, edisi 2. Jakarta: Media

Aesculapius.

Nanda.2006. Panduan Diagnosa Keperawatan, Definisi dan Klasifikasi. Jakarta :

EGC

KTI Luluk revisian

Documents

Transcript of KTI Luluk revisian