LAPORAN KASUSSEORANG PEREMPUAN BERUSIA 56 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA DEKSTRA, CKD

Disusun Oleh :Bernadina CynthiaPembimbing :Dr. Luluk Adi P, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMPERIODE 14 DESEMBER 2015 20 FEBRUARI 2016RSUD KUDUSLaporan Kasus Efusi Pleura Dekstra, CKDBernadina Cynthia 406148157

1

1

LEMBAR PENGESAHANLaporan KasusSEORANG PEREMPUAN 56 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA DEKSTRA, CKD

Telah didiskusikan tanggal :15 Januari 2016

Pembimbingdr. Luluk Adi P, Sp.P

PelaporMengetahui

Bernadina Cynthia Dr. Luluk Adi P, Sp.P406148157

Bagian Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kudus

DAFTAR ISIDAFTAR ISI2DAFTAR TABEL3DAFTAR BAGAN3TINJAUAN PUSTAKA4DEFINISI4EPIDEMIOLOGI4ETIOLOGI EFUSI PLEURA5KLASIFIKASI5PATOGENESIS11MANIFESTASI KLINIS12DIAGNOSA17DIAGNOSIS BANDING19KOMPLIKASI21PENATALAKSANAAN21PROGNOSIS23LAPORAN KASUS24IDENTITAS PASIEN24RIWAYAT PENYAKIT24PEMERIKSAAN FISIK26PEMERIKSAAN PENUNJANG29DAFTAR MASALAH31CATATAN KEMAJUAN34PEMBAHASAN40DAFTAR PUSTAKA42

DAFTAR TABELTabel 1 Etiologi efusi pleura transudatif6Tabel 2 Etiologi efusi pleura eksudatif6Tabel 3 Kriteria Light's21Tabel 4 Diagnosis Banding20

DAFTAR GAMBARGambar 1.1. Efusi Pleura4Gambar 1.2. Patofisiologi Efusi Pleura12Gambar 1.3. Foto Thoraks14Gambar 1.4. Algoritma Diagnostik Efusi Pleura18

TINJAUAN PUSTAKAEFUSI PLEURA1.1. DEFINISIRongga pleura terletak di antara paru-paru dan dinding dada, mengandung lapisan yang sangat tipis dan diantaranya terdapat cairan.1 Efusi pleura terjadi bila ada kelebihan kuantitas cairan dalam rongga pleura (normal 25 ml)2, sebagai akibat dari peningkatan pembentukan cairan dan / atau berkurangnya proses resorpsi cairan.

Gambar 1.1. Efusi Pleura 1.2. EPIDEMIOLOGIPrevalensi efusi pleura diperkirakan sekitar 320 kasus per 100.000 orang di negara-negara industri, dengan distribusinya terkait dengan prevalensi penyakit yang mendasari. Di Amerika Serikat diperkirakan sedikitnya 1,5 juta kasus per tahun. Secara umum, tidak ada perbedaan jenis kelamin dengan kejadian efusi pleura. Namun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan gender. Sekitar dua pertiga dari efusi pleura ganas terjadi pada wanita, di antaranya mereka berhubungan dengan payudara dan ginekologi keganasan.Efusi pleura berhubungan dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Di Amerika Serikat, kejadian efusi pleura pada mesothelioma ganas lebih tinggi pada laki-laki, mungkin karena lebih tinggi pajanan mereka asbes. Efusi pleura berhubungan dengan pankreatitis kronis lebih sering terjadi pada laki-laki, karena mayoritas kasus laki-laki memiliki riwayat alkoholisme tinggi. Efusi arthritis juga terjadi lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. Efusi pleura biasanya terjadi pada orang dewasa. Namun, mereka tampaknya meningkat pada anak-anak, sering dalam pengaturan pneumonia yang mendasari.3

1.3. ETIOLOGI EFUSI PLEURACairan pleura terakumulasi ketika pembentukan cairan pleura melebihi penyerapannya. Biasanya, cairan memasuki rongga pleura dari kapiler pada pleura parietal dan dihapus melalui limfatik pada pleura parietal. Cairan juga dapat memasukkan rongga pleura dari ruang interstitial paru-paru melalui pleura visceral atau dari rongga peritoneum melalui lubang-lubang kecil di diafragma. Jaringan limfatik dapat menyerap 20 kali cairan lebih dari yang biasa terbentuk. Dengan demikian, efusi pleura dapat berkembang ketika ada pembentukan cairan pleura yang berlebihan (dari ruang interstitial paru-paru, pleura parietalis, atau rongga peritoneum) atau penghapusan cairan bila ada penurunan oleh limfatik.1

1.4. KLASIFIKASI 1.4.1. Berdasarkan jenisnya, efusi pleura dibagi menjadi: 1.4.1.1. Efusi pleura Transudatif Patofisiologi dari efusi pleura transudatif terjadi karena adanya perubahan faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura (misalnya peningkatan kapiler tekanan hidrostatik, penurunan tekanan onkotik plasma). 2

Tabel 1. Etiologi Efusi Pleura Transudatif 4

1.4.1.2. Efusi pleura Eksudatif Pada efusi pleura eksudatif, terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler pleura atau disfungsi limfatik. Etiologi pada efusi pleura eksudatif, dapat dilihat pada tabel berikut:2

Tabel 2. Etiologi Efusi Pleura Eksudatif 4

1.4.2. Berdasarkan etiologinya, efusi pleura dibagi menjadi berikut: 1.4.2.1. Efusi pleura karena gagal jantungPenyebab paling umum dari efusi pleura adalah kegagalan ventrikel kiri. Efusi terjadi karena peningkatan jumlah cairan di ruang interstitial paru-paru di pleura visceral; ini menguasai kapasitas limfatik di pleura parietal untuk mengeluarkan cairan. Pada pasien dengan gagal jantung, diagnostik thoracentesis harus dilakukan jika efusi tidak bilateral dan sebanding dalam ukuran, jika pasien demam, atau jika pasien memiliki nyeri dada pleuritik untuk memastikan bahwa pasien memiliki efusi transudatif. Jika efusi tetap ada meski terapi, sebuah thoracentesis diagnostik harus dilakukan. Sebuah cairan N-terminal peptida natriuretik pro-otak pleura (NT-proBNP)> 1500 pg / mL hampir diagnostik efusi sekunder untuk gagal jantung kongestif. 11.4.2.2. Hepatic Hydrothoraks Efusi pleura terjadi pada ~ 5% pasien dengan sirosis dan ascites. Mekanisme dominan adalah gerakan langsung peritoneal cairan melalui lubang kecil di diafragma ke pleura yang ruang. Efusi biasanya sisi kanan dan sering besar cukup untuk menghasilkan dyspnea berat. 11.4.2.3. Efusi parapneumonikEfusi parapneumonik berhubungan dengan pneumonia bakteri, abses paru, bronkiektasis atau dan mungkin yang paling umum penyebab efusi pleura eksudatif di Amerika Serikat. Empiema mengacu pada efusi terlalu purulen. Pasien dengan pneumonia bakteri aerobik dan efusi pleura hadir dengan penyakit demam akut yang terdiri dari nyeri dada, sputum produksi, dan leukositosis. Pasien dengan infeksi anaerob hadir dengan penyakit subakut dengan penurunan berat badan, leukositosis cepat, anemia ringan, dan sejarah beberapa faktor yang memengaruhi mereka untuk aspirasi. 1Kemungkinan efusi parapneumonik harus dipertimbangkan setiap kali pasien dengan pneumonia bakteri awalnya dievaluasi. Adanya cairan pleura bebas dapat ditunjukkan dengan dekubitus radiograf lateral, computed tomography (CT) dada, atau USG. Jika cairan bebas memisahkan paru-paru dari dinding dada oleh> 10 mm, thoracentesis terapi harus dilakukan. Faktor yang menunjukkan kebutuhan kemungkinan untuk prosedur yang lebih invasif dibandingkan thoracentesis (dalam meningkatkan urutan kepentingan) meliputi:1. cairan pleura loculated2. pleura pH cairan 200 ml cairan pleura pada film PA lateral: cairan > 50 mL menimbulkan sudut kostofrenikus posterior tumpul PA: sudut kostofrenikus lateralis tumpul Opasitas pada lapang paru dengan meniskus cekung dekubitus: cairan akan bergeser kecuali bila terlokalisasi terlentang: cairan akan terlihat sebagai bayangan kabur

Gambar 1.3. Foto Thoraks yang menunjukan efusi pleura kiri moderate, dan efusi subpulmonal.

b. USGUSG dapat meningkatkan kemungkinan keberhasilan aspirasi cairan pleura dan mengurangi risiko tusukan organ. USG mendeteksi batas-batas cairan pleura dengan dan lebih sensitif dari CT.

1.6.3.2. Aspirasi pleuraSampel cairan pleura harus disedot dengan (21G) jarum halus dan jarum suntik 50ml. USG meningkatkan tingkat keberhasilan dan mengurangi komplikasi (termasuk pneumothoraks) sehingga dianjurkan untuk aspirasi diagnostik. Cairan pleura normal memiliki karakteristik : Berwarna jernih seperti plasma pH 7.60-7.64 Mengandung protein < 2% (1-2 g/Dl) Mengandung leukosit < 1000 / mm3 Kandungan glukosa sama dengan plasma Kadar LDH 50% dari kadar LDH plasma6Cairan pleura harus selalu dikirim untuk pemeriksaan protein, laktat dehidrogenase, pewarnaan Gram, sitologi dan kultur mikrobiologi. Pada aspirasi pleura perlu dilihat hal-hal berikut:a. AppearanceHal-hal yang terkait dengan munculnya cairan pleura harus tercatat. Adanya hematokrit pada cairan pleura sangat membantu dalam diagnosis haemothoraks. b. Membedakan antara eksudat dan transudatKriteria Light harus digunakan untuk membedakan antara cairan termasuk eksudat dan transudat. Untuk menerapkan kriteria Light, protein total dan dehidrogenase laktat (LDH) harus diukur dalam darah dan pleura cairan. c. Hitung jenis cairan Pleura Hitung jenis pada cairan pleura membantu dalam mempersempit diagnosis banding. Efusi pleura yang lama cenderung dihuni oleh limfosit. Keganasan pleura, gagal jantung dan TBC adalah penyebab spesifik umum terdapatnya limfosit yang dominan.d. pHDalam efusi non-purulen, bila curiga adanya infeksi pleura, pH cairan pleura harus diukur. Adanya udara atau anestesi lokal dalam sampel dapat mengubah hasil pH dan harus dihindari. Dalam efusi parapneumonik, pH 0,52. LDH cairan pleura / serum LDH> 0,63. LDH cairan pleura >2/3 batas atas normal untuk serum LDH

Eksudat = minimal 1 kriteriaTransudat = tidak memenuhi ketiga kriteria

Gambar 1.4. Algoritma Pendekatan Diagnostik pada Efusi Pleura.3LVF= left ventricular failure; CT= computed tomography; LDH= lactate dehydrogenase; LA= Local Anestesi; VATS= Video-Assisted Thoracsopy; PE= pulmonary embolism; TB= tuberculosis; PF= pleural fluid.

1.8. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding pada efusi pleura dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 4. Diagnosis banding efusi pleura1

EFUSI PLEURA TRANSUDATIF

1Congestive heart failure5Peritoneal dialysis

2Sirosis6Obstruksi vena cava superior

3Emboli paru7Myxedema

4Sindroma nefrotik

EFUSI PLEURA EKSUDATIF

1Neoplastic disease Metastatic disease Mesothelioma6Post coronary artery bypass surgery

8Uremia

2Infeksi Bakteri TB Virus Parasit

12Drug-induced pleural disease Nitrofurantoin Dantrolene Methysergide Bromocriptine Procarbazine Amiodarone

3Emboli paru

4Penyakit GI

Perforasi esofagus

Penyakit pankreas13Trapped lung

Abses intraabdomen14hemothoraks

Post operasi intraabdominal15Iatrogenic

Post transplantasi hepar16Penyakit perikardial

5Collagen vascular disease Rheumatoid pleuritis SLE Drug induced lupus17Chylothoraks

1.9. KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi pada efusi pleura adalah sbb2: Bekas luka pada paru Pneumothoraks (komplikasi dari thoracentesis) empyema (terkumpulnya pus pada kavum pleura) sepsis terkadang dapat menyebabkan kematian

1.10. PENATALAKSANAANTujuan dari penatalaksanaan efusi pleura yaitu : Meredakan gejala dan menangani penyebabnya Mencegah tertimbunnya kembali cairan Terapi efusi parapneumonik dan malignansiUmumnya efusi tidak memerlukan tatalaksana jika asimptomatik dan penyakit penyebanya telah diterapi, karena kebanyakan efusi bisa resorpsi dengan sendirinya, terutama yang disebabkan oleh pneumonia tak terkomplikasi, emboli pulmonal, post operasi. Nyeri pleura ditangani dengan pemberian NSAID atau analgesik lainnya. Terkadang juga dilakukan penggunaan opioid jangka pendek.Thorakosentesis merupakan terapi untuk simptomatik efusi dan dapat dilakukan berulang untuk efusi yang terakumulasi kembali. Pengeluaran cairan dapat terus dilakukan sampai pasien merasakan dada kencang, nyeri dada, atau batuk parah.Efusi yang kronik, rekuren, dan menimbulkan gejala dapat diterapi dengan pleurodesis atau drainasi intermiten dengan katerer menetap. Efusi yang disebabkan oleh karena pneumonia dan keganasan memerlukan penanganan khusus.Pada pasien dengan prognosis yang kurang baik (ph